Anatomie pathologique de l’hypertrophie bénigne de la prostate

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Configuration interne

La connaissance de cette anatomie est d’une importance capitale dans la pratique de la résection endoscopique [23].
Avant de commencer la résection endoscopique, la localisation des différents points de repères est indispensable.
Les repères les plus importants tels qu’ils apparaissent avec une optique for oblique se présentent comme suit :
– le trigone et orifices urétéraux
– le lobe médian intra vésical
– les lobes latéraux hypertrophiés tels qu’on les voit entre le col de la vessie et le verru montanum
– le sphincter externe et l’urètre membraneux.
Quand il existe une importante hypertrophie prostatique avec protrusion intra vésicale marquée, il se crée en arrière une zone aveugle à la cystoscopie et les orifices urétéraux peuvent ne pas être visibles à l’optique for oblique.
Le verru montanum est le repère le plus important, limite de sécurité pour le sphincter externe.
Le sphincter externe commence juste au-dessous du veru montanum, constitué de bandes circulaires qui se plissent lors du passage du cystoscope.
A la résection des lobes apicaux autour du veru montanum il y a risque d’endommagement du sphincter externe en cas de non repérage.

Rapports

La prostate est enveloppée par une lame cellulaire qui entoure la capsule propre. Elle est aussi entourée :
– En avant par le ligament pubo-prostatique
– En bas par le ligament prostatique
– En arrière par le fascia recto vésical de Denonvilliers. Grâce à l’aponévrose de Denonvilliers la prostate répond à la Face antérieure du rectum pelvien, oblique en bas et en avant Présentant un cap sous et retro prostatique de Proust (bon Plana vasculaire de clivage) [23].
Les plexus veineux péri prostatiques se situent entre le fascia péri prostatique et la capsule propre.
La dissection au contact des releveurs de l’anus peut enlever les lames qui contiennent les vaisseaux sanguins, les lymphatiques avec la prostate et les vésicules séminales.

Anatomie zonale de Mac Neal

Pour une approche physiopathologique, deux classifications existent :  La classification de GIL VERNET, la plus ancienne qui
subdivise la prostate en deux parties :
– Craniales
– Caudales
 La classification de MAC NEAL
La plus récente, améliorant la précédente, qui subdivise la prostate en cinq zones anatomiques. Elle prend en compte, non seulement la morphologie mais également les types histologiques et cellulaires. Le repère le plus important dans cette description est le veru montanum, monticule situé à la face postérieur de l’urètre, donnant issue aux canaux éjaculateurs.
A ce niveau, l’urètre subit une angulation ouverte vers l’avant de 120°. On distingue dès lors l’urètre proximale entre veru et Cole vésicale, et l’urètre distale sous-montanal jusqu’à la membraneuse. Les cinq zones de Mc Neal sont :
– Une zone antérieure constituée de stroma fibro musculaire et dépourvue de glandes. Elle est en continuité avec le sphincter lisse de l’urètre. Elle ne subit aucun processus pathologiques.
– Une zone périphérique entourant la quasi-totalité de l’urètre distal, sauf en avant, et se prolongeant vers le haut et l’arrière. Elle constitue la majeure partie du poids prostatique (70%) et de la coque prostatique laissée en place après énucléation d’une hypertrophie bénigne. Elle est le lieu privilégié de l’émergence de cancers.
– Une zone centrale de transition constituant 25% du poids de la glande prostatique. Elle a une forme triangulaire et vient se caler en arrière de l’urètre proximal, dans l’angle dièdre qu’il forme avec la prostate périphérique. Elle est traversée par les canaux éjaculateurs. L’histologie de cette zone ressemble a celle des vésicules séminales, suggérant son orifice wolffienne et donc mésoblastique. Elle est à l’origine de10% de cancers de la prostate.
– Une zone de transition forme 5% de tissu prostatique restant. Elle est constituée de deux petits lobes situés autour de l’urètre juste au-dessus du veru montanum. Leur croissance se fait vers le haut et latéralement, s’insinuant sous le sphincter lisse. Ils sont le constituant unique de l’HBP et constitue un repère visuel lors de la résection endoscopique. Cette zone donne toute fois naissance à 25% des cancers de la prostate, ce qui explique la nécessité d’examiner les copeaux de résection endoscopique.
– Une zone péri urétrale

Anatomie pathologique de l’hypertrophie bénigne de la prostate

L’aspect macroscopique

L’adénome se présente habituellement sous la forme d’une tumeur régulière faite de deux lobes latéraux [6] situés de part et d’autre de la portion initiale de l’urètre qu’ils aplatissent transversalement. Parfois, il existe en arrière et en haut un troisième lobe qui bombe dans la vessie et obstrue plus ou moins le col vésical. C’est le lobe médian. Rarement, le lobe médian peut exister seul ou être associé à deux lobes latéraux de tout petit volume.

l’aspect histologique

L’hyperplasie qui est à l’origine de la formation de cette tumeur bénigne peut toucher chacun des tissus constitutifs [6]: le tissu glandulaire (adénome), le tissu musculaire (myome), le tissu conjonctif (fibrome).L’hypertrophie bénigne de la prostate est donc en fait un adéno-myo-fibrome.
La proportion de chacun de ces éléments est variable ; si le contingent fibreux est au premier plan, le volume de la glande reste modeste mais sa symptomatologie est bruyante ; si le contingent adénomateux est au premier plan, la tumeur peut prendre un volume considérable avant de devenir gênante. Ainsi, le poids de l’adénome peut il varier de 10 à 300grammes.

Lésions prostatiques secondaires à l’HBP Lésions vasculaires (Zones d’infarctus)

Les nodules peuvent en grandissant comprimer les vaisseaux sanguins nourrissant d’autres nodules [45], ce qui aboutit à des zones d’infarcis sèment, se manifestant par des hématuries ou par une obstruction partielle ou complète de l’urètre.
Lésions obstructives
Avec formation des kystes intra parenchymateux de différents volumes
Lésions inflammatoires :
Ces lésions ressemblent à celles de la prostatite chronique avec infiltrations de lymphocytes et de monocytes en amas [45].

Ethiopathogénie de l’HBP

L’étiopathogénie de l’HBP est encore obscure. Toutefois, trois facteurs se dégagent : le système hormonal, l’âge, l’environnement et la race [6].

Le système hormonal :

La prostate est un organe cible pour les hormones testiculaires ; mais l’adénome peut-il être induit, suscité par un dérèglement hormonal ?
Il est vrai que l’adénome de la prostate ne s’observe pas chez les hommes castrés ou hypo gonadiques, il est vrai que le taux de Dihydrotestostérone (DHT, métabolite actif de la testostérone) est beaucoup plus élevé dans le tissu adénomateux qu’au sein du tissu prostatique normal.
Cette hormonodépendance n’a cependant pas encore permis la mise au point d’un traitement médical efficace.

L’âge :

L’hypertrophie bénigne de la prostate est la maladie de l’homme de la soixantaine. Certes 10% des hypertrophies peuvent se révéler chez des sujets jeunes. Mais en règle générale, on peut affirmer qu’au sein de la race blanche, un homme sur deux de plus de soixante ans, est atteint d’un adénome de la prostate.

L’environnement et la race :

L’incidence raciale est très importante dans cette maladie. Si 50% des hommes de la race blanche sont touchés à partir de la soixantaine, seuls 5 à 10% des hommes de race jaune le sont et la fréquence chez les noirs est à peine supérieure.
L’action de l’environnement et particulièrement des habitudes alimentaires, sexuelles, du statut matrimonial ainsi que du tabac est encore mal appréciée.

Quantification du score symptomatique et prostatique de l’OMS (SSPOMS/ WHOPSS)

C’est un score basé sur l’intensité des symptômes et leur impact sur la qualité de vie [13 .14].

Score de l’intensité des symptômes :

Le SSPOMS en anglais (WHOPSS) est basé sur la réponse à sept questions concernant les symptômes urinaires (d’après la conférence Internationale de consensus en 1993).
Un score de 1 à 5 est assigné à chaque réponse. Le score total représenté par la lettre « S » peut ainsi aller de 0 à 35(asymptomatique-très symptomatique avant tout caractérisée par sa viabilité et ses fantaisies. Dans l’ensemble, l’évolution répond aux trois phases classiques, mais elles ne constituent qu’un schéma général [14,25].
Les poussées congestives exacerbent la pollakiurie. Entredeux poussées, les symptômes) (S= 0-35).
– Score de 0 à 7 : patient peu symptomatique ;
– Score de 8 à 19 : patient modérément symptomatique ;
– Score de 20 à 35 : patient très symptomatique.

Score de l’impact des symptômes sur la qualité de vie :

L’impact des mêmes symptômes sur la qualité de vie du malade est variable. Le score sur la qualité de vie du malade est représenté parla lettre « L » (pour life= vie). La réponse à cette question peut aller de : très heureux…à insupportable (très malheureux) soit de 0 à 6. L est compris entre 0 et 6. L’ensemble du système (score de l’intensité des symptômes et score de l’impact des symptômes sur la qualité de vie) est exprimé par les lettres « S » et « L » avec S (0-35) et L (0-6). C’est ainsi qu’une personne moyennement symptomatique par exemple S 24 qui est peu gênée par sa symptomatologie pourrait être décrite comme suite : S24L3. Une autre personne qui supporte mal les mêmes symptômes aura un score de S24L5.

Rappels physiopathologiques

La phase de début :

Elle marque l’apparition des troubles mictionnels :
• La pollakiurie : c’est le maître symptôme. Au début, elle est essentiellement nocturne et survient surtout dans la deuxième moitié de la nuit. Elle peut devenir intense et entraîner une gêne considérable [20].
• La dysurie : ce symptôme est moins fréquent que la pollakiurie et il apparaît plus tard ; pourtant, il est beaucoup plus caractéristique de l’obstacle que représente l’adénome de la prostate à l’écoulement des urines. La dysurie se traduit par un jet faible et lent, par l’obligation de pousser pour que la miction s’établisse et se finisse, d’attendre avant que la miction ne commence. Souvent on note une miction en plusieurs temps, des gouttes retardataires désagréables. La dysurie s’aggrave lorsque le malade a dû attendre avant de pouvoir uriner.
• D’autres symptômes peuvent se rencontrer : Ainsi, peuvent survenir des érections nocturnes intenses et douloureuses calmées par la miction. On peut aussi noter des pesanteurs pelviennes, des éjaculations douloureuses. Toutefois, il n’est pas habituel que l’adénome s’accompagne de phénomènes douloureux important en dehors de la rétention aiguë d’urine. C’est pourquoi les grosses douleurs doivent faire rechercher une pathologie associée.
• Les symptômes sont majorés dans certaines circonstances :
– Une vie sédentaire augmente la stase veineuse pelvienne,
– Les excès alimentaires (boissons alcoolisées, plats épicés…)
– Les longs voyages en voiture ;
– La retenue trop longue des urines entre deux mictions,
– La prescription des diurétiques
– La prescription de traitement pouvant paralyser la vessie (parasympathiques).

La phase de rétention vésicale sans distension

La rétention vésicale incomplète :

La transition entre la première phase et la phase de rétention incomplète est lente, marquée par l’augmentation progressive des difficultés mictionnelles [6]. La pollakiurie est parfois intense, apparaissant même dans la journée. On voit survenir des impériosités mictionnelles, une pesanteur pelvienne et périnéale.
Cette phase de rétention incomplète est caractérisée par l’existence d’un résidu vésical après la miction.

La rétention complète d’urines :

Le malade fait des efforts incessants pour uriner sans y parvenir. Il est agité, angoissé.
L’examen clinique met rapidement en évidence un globe vésical : masse sus pubienne douloureuse, rénitente, convexe vers le haut, mate à la percussion.

La phase de rétention vésicale avec distension

A cette phase, le résidu après miction dépasse la capacité normale de la vessie (soit 300 à 400 cm3 chez l’homme). La vessie se trouve donc distendue en permanence [6].
Le signe clinique fondamental est la perte involontaire d’urine qui peut imposer pour une incontinence. Il s’agit en fait de mictions par regorgement, c’est-à-dire que les contractions anarchiques de cette vessie pleine en permanence provoquent de temps à autre la perte de quelques gouttes d’urine.
Ces fuites surviennent d’abord la nuit puis le jour. Il s’y associe une pollakiurie et une dysurie souvent très invalidantes. Mais il n’est pas rare que cette distension s’accompagne paradoxalement de signes cliniques pauvres se résumant à des gouttes retardataires. Cette situation est dangereuse car la distension de la vessie va peu à peu entraîner la distension du haut appareil urinaire et donc une insuffisance rénale qui pourra, au fil du temps, n’être réversible que partiellement.

L’hématurie :

Elle n’est pas rare ; classiquement, elle est initiale traduisant l’origine urétrale du saignement. Cependant, elle peut se révéler totale lorsqu’elle est abondante, voire terminale (comme si l’origine était vésicale). En effet, le saignement d’origine prostatique est habituellement dû à de gros lobes médians à développement endo-vésical.
Toutefois, l’hématurie n’est pas un symptôme habituel de l’HBP et il ne faut accuser cette glande que lorsque toutes les autres causes de saignement auront été éliminées [43].

L’infection :

Elle est très fréquente. L’adénomite entraîne une brutale augmentation de volume de la glande qui devient douloureuse. Les troubles mictionnels sont souvent très intenses pouvant aller jusqu’à la rétention. Les signes infectieux sont importants réalisant un véritable syndrome pseudo grippal comme lors d’une prostatite.
Parfois, l’infection se manifeste par une simple ‘’cystite’’ qui, chez l’homme, doit faire rechercher une hypertrophie bénigne de la prostate.

L’épididymite :

C’est une complication habituelle de l’infection des hypertrophies bénignes prostatiques alors que l’infection de l’adénome peut rester asymptomatique.

La septicémie :

D’origine urinaire, elle est quelque fois gravissime. La rétention urinaire, surtout si elle atteint le haut appareil, est souvent en cause, ce qui doit faire rechercher un adénome de la prostate. Un drainage urgent des urines s’impose pour faire disparaître le foyer d’origine.

La lithiase vésicale :

Elle est une lithiase de stase. Elle est fréquemment radio transparente, donc faite d’acide urique. Elle aggrave parfois de manière importante la mauvaise tolérance de l’adénome. Elle s’accompagne très souvent d’hématuries singulièrement terminales.

Les autres complications :

Elles sont plus rares. Citons la pyélonéphrite qui traduit habituellement une distension du haut appareil avec stagnation des urines favorisant ainsi l’infection.

Aspects diagnostiques

Diagnostic positif

Circonstance de découverte : elles sont variables

 Troubles urinaire du bas appareil
– La dysurie traduit l’existence d’un obstacle (elle se major souvent si le malade se retient d’urine). Elle est peu ou mal évaluée par les patients et ne sera objectivée de manière formelle que par la débitmètrie. Dans certains cas elle peut être masquée par une augmentation du travail vésicale, compensant l’obstacle représenté par HBP par une hypertrophie considérable du muscle vésicale permettant de garder un débit mictionnel sensiblement normal [10].
La dysurie se traduit par :
 Une miction retardée avec effort de poussée pour débuter ou terminer la miction,
 Une diminution de la force ou du calibre de jet,
 L’émission de gouttes retardataires
 Une miction en plusieurs temps (elle peut traduire la vidange post mictionnelle d’un diverticule volumineux).
– La pollakiurie nocturne et/ou diurne : elle est chiffrable. La pollakiurie est considérée comme pathologie quand elle est supérieure à 2.
– Les impériosités mictionnelles : elles peuvent aller jusqu’à la fuite d’urine et sont dues dans 40 % des cas à une instabilité vraie de la vessie dans 20% des cas à des facteurs inflammatoire irritatifs et dans 40% des cas à une obstruction prostatique par diminution de la compliance vésicale.
La sensation de miction incomplète avec pesanteur pelvienne : elle traduit l’existence d’un résidu post mictionnel.
 Devant des complications :
– Rétention vésicale complète d’urine :
Le diagnostic est le souvent évident, fait par le malade lui-même :
Impossibilité d’uriner avec douleur sus-pubienne de plus en plus intense, besoin d’uriner permanant, n’aboutissant au mieux qu’a l’émission de quelques gouttes d’urines.
L’examen clinique met en évidence :
Un globe vésicale, c’est-à-dire une masse hypogastrique tendue, pouvant remonter jusqu’à l’ombilic convexe en haut. Cette masse est matte à la percussion. Elle est spontanément douloureuse et la palpation augmente le besoin d’uriner.
– Rétention vésicale incomplète :
Il existe un globe vésical chronique qui est le plus souvent indolore, sans besoin d’uriner, exprimé par le patient, responsable de miction ou d’incontinence urinaire par regorgement (trop plein d’urine).
Accidents infectieux :
Adénomite : elle réalise, comme toute prostatite, un tableau de cystite fébrile.
Cette poussée infectieuse entraine une augmentation brutale du volume de la glande et donc une aggravation des troubles mictionnels préexistent avec parfois une rétention aigue d’urine.
Epididymite : elle peut être uni ou bilatérale, récidivante ou à bascule (un coté puis l’autre).
– Lithiase vésicale :
C’est une lithiase de stase, fréquemment radio-transparente ; elle est grave parfois la tolérance de l’adénome et s’accompagne souvent d’hématurie terminale.
– Hématurie initiale ou terminale :
L’adénome doit rester un diagnostic d’élimination : il faut une autre cause (lithiase, tumeur de la vessie …..).
Les saignements d’origine prostatiques sont habituellement dus à un gros lobe médian ou à une récidivante adénomateuse après traitement chirurgicale.
– Insuffisance rénale obstructive aigue ou chronique :
En présence d’une insuffisance rénale aigue, il faut éliminer une rétention complète d’urine favorisée par l’HBP.
La dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles est chronique et indolore.
L’urétéro-hydronéphrose est responsable d’un amincissement du parenchyme rénale et d’une insuffisance rénale chronique obstructive.
 Découverte fortuite
 Lors d’un toucher rectal (le TR doit être systématique chez l’homme après 50 ans).
 Lors d’une échographie demandée pour une autre cause.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1. Anatomie descriptive de la prostate
1.1.1. Situation
1.1.2. Configuration externe
1.1.1.2.1. Dimensions moyennes chez l’adulte
1.1.1.2.2. Morphologie:
1.1.1.3. Configuration interne
1.2. Rapports
1.3. Vascularisation
1. 3.1. Artères
1.3.2. Veines :
1.3.3. Drainage lymphatique
1.4. Innervation
1 .5.Anatomie zonale de Mac Neal
2. Anatomie pathologique de l’hypertrophie bénigne de la prostate
2.1. L’aspect macroscopique
2.2. L’aspect histologique
2.3. Lésions prostatiques secondaires à l’HBP
3. Ethiopathogénie de l’HBP
3.1. Le système hormonal
3-2 L’âge :
3-3 L’environnement et la race
3.4. Quantification du score symptomatique et prostatique de l’OMS
3.4.1 Score de l’intensité des symptômes
3.4.2 Score de l’impact des symptômes sur la qualité de vie
4. Rappels physiopathologiques
4.2. La phase de rétention vésicale sans distension
4.2.1. La rétention vésicale incomplète
4.2.2 La rétention complète d’urines
4.3. La phase de rétention vésicale avec distension
4.3.1. L’hématurie
4.3.2. L’infection
4.3.3. L’épididymite
4.3.4. La septicémie
4.3.5. La lithiase vésicale
4.3.6. Les autres complications
5. Aspects diagnostiques
5.1. Diagnostic positif
5.1.1. Circonstance de découverte : elles sont variables
5.1.2. Examen clinique
5.1. 3. Examens complémentaires
5.1.3.1. Biologie et Biochimie
5.1.3.2. Examens morphologiques
5.1.3.3. Les investigations endoscopiques
5.1.3.4. La débitmétrie
5.2. Diagnostic différentiel
5.2.1. Sténose primitive du col vésical
5.2.2. Sténose urétrale
5.2.3. Cancer de la prostate
5.2.4 Prostatite aiguë
5.2.5 Prostatite chronique
5.2.6 Cystites
5.2.7 Tumeur de la vessie
5.2.8 Troubles de la contraction vésicale
5.2.9 Hypo contractilité vésicale
7. Traitement de l’HBP
7.1 But :
7.2 Méthodes
7.2.1 Médicales
7.2.2 Chirurgicales
7. 3 Les indications opératoires
7.4 Les suites opératoires
DEUXIEME PARTIE
8. Cadre de l’étude
9. Patients et méthode
9.1. Patients
9.2. Méthode
10. LES RESULTATS
10.1. Age des patients
10.2. Ethnie
10.3. Profession
10.4. Mode de recrutement
10.5. Motifs de consultation
10.6. Antécédents chirurgicaux
10.7. Antécédents urologiques
10.8. Données du toucher rectal
10.9. Examens Para cliniques
10.10. Traitement
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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