ANATOMIE PATHOLOGIQUE

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La gonade indifférenciée Elle est identique dans les deux sexes.

A la cinquième semaine, à l’arrivée des cellules germinales primordiales, l’épithélium cœlomique recouvrant la partie médiale et ventrale du mésonéphros s’épaissit. Ses cellules forment une masse épithéliale dense, longitudinale, allongée qui refoule le mésenchyme sous jacent : il s’agit de la crête uro-génitale.
A la sixième semaine la masse épithéliale fait saillie dans le cœlome interne et devient la gonade indifférenciée. Elle est dissociée par les cellules mésenchymateuses du mésenchyme primitif en des travées irrégulières : les cordons sexuels primitifs. Les cellules primordiales s’y multiplient et deviennent des gonocytes ; leur migration dans la gonade est terminée à ce stade.

DIFFERENCIATION DE L’OVAIRE

A la seizième semaine, les ovogonies sont appelés ovocytes après la première division de la méiose. Ils s’entourent d’une couronne de cellules épithéliales cœlomiques et forment les follicules primordiaux. Le mésenchyme séparant les follicules devient le stroma ovarien. L’aspect morphologique typique de l’ovaire est acquis à partir de la vingtième semaine. Ainsi l’épithélium cœlomique est à l’origine des cordons sexuels primitifs ; le mésenchyme primitif aboutit au stroma des cordons sexuels et au tissu conjonctif de la médullaire ; les cellules germinales primitives deviennent des ovocytes entourées de cellules granuleuses.

ANATOMIE 

Les ovaires, au nombre de deux, droit et gauche, sont les gonades féminines, à la fois glandes génitales productrices des ovules et glandes endocrines .

Anatomie descriptive

Situation

Les 2 ovaires (droit et gauche) sont placés dans la grande cavité pelvienne dans une fossette latéro-utérine en arrière du ligament large, contre la paroi latérale du pelvis. Ils sont extra-péritonéaux.

Aspect et consistance

L’ovaire a une consistance ferme, son aspect varie au cours des phases de la vie génitale :
– avant la puberté : il est lisse et régulier.
– pendant la période d’activité génitale la surface de l’ovaire est mamelonnée par les follicules de Graaf évolutifs, leurs cicatrices, un éventuel corps jaune.
– après la ménopause, l’ovaire s’atrophie, les irrégularités cicatricielles s’atténuent.

Forme et orientation

L’ovaire est ovoïde, un peu aplati. Il est vertical et presque sagittal chez la nullipare.
A grand axe très oblique en bas et en dedans après plusieurs grossesses.
Il présente :
– deux faces : latérale et médiale.
– deux bords : bord postérieur (libre) et bord antérieur (mésovarique) présentant le hile.
– deux extrémités : tubaires (supérieure) et utérines (inférieure).
Les tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire

Dimensions moyennes

Pendant la période d’activité génitale, l’ovaire présente ces mensurations :
– Longueur : 3 ,5cm ;
– Largeur : 2cm ;
– Epaisseur : 1cm ;
– Poids : 8 grammes.

Moyens de fixité

Les moyens de fixité sont d’une efficacité relative : l’ovaire est libre dans la grande cavité péritonéale, mais en connexion étroite avec la trompe utérine et avec la face postérieure du ligament large par :
– Le ligament suspenseur de l’ovaire (lombo-ovarien) : il est formé par des fibres conjonctives et musculaires lisses qui entourent le pédicule vasculo-nerveux ovarique.
Il naît dans la région lombaire au niveau de L2.
Il se termine sur le sommet et le bord antérieur de l’ovaire.
– Le ligament propre de l’ovaire (utéro-ovarien) : c’est un cordon de fibres musculaires lisses qui s’étend de l’angle latéral de l’utérus à l’extrémité inférieure de l’ovaire.
– Le ligament tubo-ovarien : il réunit une des franges de la trompe à l’extrémité supérieure de l’ovaire.
– Le mésovarium ou méso de l’ovaire : il se fixe au pourtour du hile de l’ovaire, selon la ligne limitante du péritoine et contient les pédicules vasculo-nerveux de l’ovaire. Il suit donc le bord mésovarique de l’ovaire à la face postérieure du ligament large.

Rapports avec les organes

La face externe de l’ovaire

Elle répond à la paroi pelvienne : cette paroi est formée par la surface quadrilatère de l’os coxal recouvert du muscle obturateur interne.
Sur cette paroi cheminent des constituants vasculo- nerveux :
– les branches antérieures de l’artère iliaque interne qui comprennent l’artère obturatrice, l’artère honteuse interne, l’artère ombilicale, utérine et vaginale.
– les vaisseaux iliaques externes.
– le nerf obturateur.
– l’uretère qui adhère au péritoine, et croise les vaisseaux iliaques.
– les vaisseaux ovariques appartenant aux pédicules lombo-ovariques.

La face interne de l’ovaire

Convexe elle est en rapport avec :
 la trompe utérine : la mobilité de la trompe utérine et de l’ovaire explique que ces rapports soient variables ; généralement :
– l’isthme atteint l’extrémité supérieure de l’ovaire.
– l’ampoule descend en arrière de l’ovaire, vers son extrémité inférieure.
– l’ infundibulum (pavillon) formé de 10 à 15 franges qui s’évasent, recouvrent la face médiale et le bord libre de l’ovaire ; une frange plus longue que les autres : la frange ovarique qui atteint l’extrémité inférieure de l’ovaire.
 le mésosalpinx : aileron supérieur du ligament large.
– il enveloppe la trompe, à l’exception de l’infundibulum ; qui est libre dans la cavité péritonéale.
– il contient les vaisseaux destinés à l’ovaire et des débris embryonnaires.
 le ligament propre de l’ovaire : tendu de la corne de l’utérus à l’extrémité inférieure de l’ovaire, il soulève l’aileron postérieur du ligament large.

Le bord antérieur de l’ovaire

Il répond au ligament large uni à sa face postérieure par l’intermédiaire du mésovarium, limitant le hile de l’ovaire.

Le bord postérieur de l’ovaire

Il répond à la limite postérieure de la fossette ovarienne ou sous ovarienne.

L’extrémité supérieure

Recouverte par la trompe utérine et par le mésosalpinx, elle est en rapport avec l’ intestin grêle.

L’extrémité inférieure

Située à 1 ou 2 cm au dessus du plancher pelvien, elle peut être perceptible par les touchers pelviens.

DIAGNOSTIC 

Diagnostic positif

Circonstances de découverte

Elles sont variables et peuvent être :
 La douleur
C’est le signe le plus précoce et le plus fréquent. Il s’agit souvent d’une sensation de pesanteur plus rarement, ce sont des névralgies crurales, sciatiques, ou inguinales par envahissement des plexus nerveux, ou des douleurs abdomino-pelviennes aigues traduisant une complication mécanique.
 les troubles des règles : à type de métrorragie.
 l’augmentation du volume de l’abdomen : par une ascite ou le volume tumoral.
 l’ascite : sa constatation est de mauvais pronostic, elle est d’abondance variable, entrainant une infiltration diffuse du petit bassin.
 les signes de voisinage
– troubles de transit, constipation.
– signes urinaires : à type de pollakiurie, dysurie.
 enfin une altération de l’état général.
 découverte fortuite : par un examen systématique ou par une échographie.
 complications : il s’agit souvent d’une complication mécanique à type de torsion, rupture, fissuration ou compression.
Les complications infectieuses sont en effet beaucoup plus rares.

Examen clinique

L’interrogatoire recherche des facteurs des risques et une prédisposition héréditaire. L’examen doit être pelvien et abdominal, incluant palpation, percussion, toucher vaginal et toucher rectal.
L’examen abdominal, en cas de gros ventre, doit faire la part entre l’ascite libre (matité concave vers le haut) et la masse sus- pubienne plus rarement perçue (matité concave vers le bas). En cas d’atteinte épiploïque, on perçoit dans l’ascite un ou des nodules donnant le signe de glaçon.
L’examen pelvien peut soit donner l’orientation étiologique de l’ascite soit être le seul élément positif du bilan clinique .Il recherche une masse pelvienne annexielle car latéro-utérine suspecte par plusieurs caractéristiques : dure, irrégulière, fixée, indolore, bilatérale ou associée à une induration néoplasique du cul-de-sac de douglas.
L’examen général : recherche un épanchement pleural, des adénopathies axillaires, inguinales, sus-claviculaires, une tumeur mammaire et apprécie l’altération de l’état général.

Examens complémentaires

Echographie pelvienne

C’est l’examen essentiel qui combine une exploration sus -pubienne et un abord endovaginal.
Elle confirme l’image de masse, son caractère annexiel, uni-ou bilatéral, et recherche des signes de malignité à type de :
– hétérogénéité avec juxtaposition de zones solides et liquides ;
– cloisons intrakystiques épaisses ;
– végétations ;
– épanchement péritonéale.

Echographie doppler couleur Il montre une hypervascularisation.

Examen tomodensitométrique ou imagerie par résonance magnétique :

Il sert moins le diagnostic que le bilan d’extension.
L’hétérogénéité de la masse et son extension extra-ovarienne confirment la malignité.

Marqueurs tumoraux

 Le CA-125
C’est un déterminant antigénique d’une glycoprotéine de poids moléculaire élevé, exprimé à la surface de l’ovaire et reconnu par l’anticorps monoclonal OC-125. Dans la détection du cancer épithélial de l’ovaire, la sensibilité du dosage du CA-125 oscille entre 30% et 35% et sa spécificité se situe à 95% (pour un seuil de détection de 35 U/ml).
 CA19-9 et ACE
Les concentrations plasmatiques du CA19-9 et ACE peuvent être élevées dans les cancers de l’ovaire en particulier mucineux mais sont moins sensibles que le CA-
125. Si le CA-125 n’est pas élevé en particulier dans les tumeurs mucineuses, le dosage ces marqueurs est recommandé.

Examens de bilan d’extension et de pronostic

– La radiographie de thorax est systématique et recherche des métastases pleuro-pulmonaires.
– Le taux de marqueurs sert de référence pour le suivi ultérieur du traitement.
– L’échographie donne des informations sur l’état péritonéal (ascite, masses volumineuses)
– Le scanner abdomino-pelvien : c’est l’examen de référence du bilan d’extension et permet de reconnaître des localisations péritonéales en tous lieux (péritoine pelvien, mésentère, gouttières pariéto-coliques, coupoles diaphragmatiques, petit épiploon) sous la forme de nodules, d’épaississements linéaires, d’une masse épiploïque, d’une infiltration des anses digestives.
Des adéno-mégalies pelviennes ou aortiques, l’atteinte de l’appareil d igestif et urinaire, les métastases viscérales sont également identifiées.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. EMBRYOLOGIE
1. Stade indifférencié
1.1. Les gonocytes primordiaux
1.2. La gonade indifférenciée
2. Différenciation de l’ovaire
II. ANATOMIE
1. Anatomie descriptive
1.1. Situation
1.2. Aspect et consistance
1.3. Forme et orientation
1.4. Dimensions moyennes
1.5. Moyens de fixité
2. Rapports
2.1. Rapports péritonéaux
2.1.1. Fossette ovarique
2.1.2. Fossette sous ovarique
2.2. Rapports avec les organes
2.2.1. La face externe de l’ovaire
2.2.2. La face interne de l’ovaire
2.2.3. Le bord antérieur de l’ovaire
2.2.4. Le bord postérieur de l’ovaire
2.2.5. L’extrémité supérieure
2.2.6. L’extrémité inférieure
3. Vascularisation et innervation
3.1. Artères
3.1.1. L’artère ovarique
3.1.2. L’artère utérine
3.2. Veines
3.3. Lymphatiques
3.4. Nerfs
III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. Tumeurs séreuses
2. Tumeurs mucineuses
3. Tumeurs endométrioïdes
4. Tumeurs à cellules claires
5. Tumeur de Brenner
6. Tumeurs mixtes épithéliales
7. Carcinomes indifférenciés
IV. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Examen clinique
1.3. Examens complémentaires
1.3.1. Echographie pelvienne
1.3.2. Examen doppler couleur
1.3.3. Examen tomodensitométrique
1.3.4. Marqueurs tumoraux
1.3.5. Examens de bilan d’extension et de pronostic
1.4. Classification FIGO
2. Diagnostic différentiel
2.1. Kyste bénin de l’ovaire
2.2. Tumeurs solides de l’ovaire
2.3. Tumeurs frontières de l’ovaire
2.4. Tumeurs secondaires de l’ovaire et du péritoine
2.5. Carcinome séreux primitif du péritoine
V. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
2.1. Chirurgie
2.1.1. Evaluation pré-opératoire et préparation des malades
2.1.2. Laparatomie première dans les cancers épithéliaux de l’ovaire
2.1.3. Réduction tumorale intermédiaire
2.1.4. Chirurgie de réévaluation ou second look
2.2. Chimiothérapie
2.2.1. Chimiothérapie intraveineuse
2.2.2. Chimiothérapie intrapéritonéale
2.3. Radiothérapie
3. Indications
4. Résultats
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE
II. PATIENTES ET METHODES
1. Durée d’étude
2. Critères d’inclusion
3. Critères d’exclusion
4. Paramètres à étudier
5. Analyse statistique des données
III. RESULTATS
1. Epidémiologiques
1.1. Age
1.2. Parité
1.3. Statut ménopausique
2 Diagnostiques
2.1. Examens à visée diagnostique
2.1.1. Cytologie du liquide d’ascite
2.1.2. Dosage du CA-125
2.2. Classification
3. Thérapeutiques
3.1. Chirurgie
3.2. Chimiothérapie
3.3. Stratégie thérapeutique
4. Pronostiques
4.1. Facteurs pronostiques
4.2. Suivi post thérapeutique
IV. DISCUSSION
1. Epidémiologie
1.1. Age
1.2. Parité
1.3. Statut ménopausique
2. Diagnostic
2.1. Examens à visée diagnostique
2.1.1. Cytologie de liquide d’ascite
2.1.2. Dosage du CA-125
2.2. Classification
3. Traitement
3.1. Chirurgie
3.1.1. Types d’intervention
3.1.2. Complications de la chirurgie
3.1.3. Types histologiques
3.1.4. Résidu tumoral post opératoire
3.2. Chimiothérapie
3.2.1. Protocoles
3.2.2. Chimiothérapie intra péritonéale
3.2.3. Complications
3.3. Stratégie thérapeutique
3.3.1. Chirurgie
3.3.2. Chirurgie et la chimiothérapie adjuvante
3.3.3. Chirurgie d’intervalle
4. Suivi post thérapeutique
CONCLUSION
REFERENCES

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