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รVALUATION CLINIQUE OU BIOCLINIQUE
La sรฉvรฉritรฉ peut รชtre prรฉsumรฉe sur la simple prรฉsentation clinique. Ainsi, l’obรฉsitรฉ pour les patients avec des IMC > 30 est associรฉes ร une sรฉvรฉritรฉ une morbiditรฉ et des complications locales significativement augmentรฉes .Certains signes cliniques de mauvais pronostic ont รฉtรฉ dรฉcrits par les auteurs lassiquesc tels que lโecchymose pรฉriombilicale (signe de Cullen) qui traduit l’hรฉmorragie rรฉtropรฉritonรฉale, lโinfiltration des flancs (signe de Grey Turner), les รฉpanchementspleuraux bilatรฉraux ou la survenue dโune dรฉfaillance dโorgane (hรฉmorragie digestive, roublest de conscience, dรฉfaillance respiratoire…) comme รฉtant associรฉes ร des formessรฉvรจres.
Une dรฉfaillance d’organe, une souffrance abdominalesont exceptionnellement prรฉsents les premiรจres heures. De mรชme, lโรฉvaluation du pronostic par des variables cliniques est peu sensible : lโรขge, lโexistence dโu ne fiรจvre et une augmentation de lโindex de masse corporelle sont des variables quantifiables qui ont รฉtรฉ corrรฉlรฉes au pronostic, avec cependant un pourcentage de patients prรฉsentant une pancrรฉatite aiguรซ sรฉvรจre et correctement classรฉs, faible et respectivement รฉgal ร 39, 34 et 64 % pour ces trois variables. De ce fait, les scores biocliniques รฉtaient devenus, depuis Ranson en 1974, un รฉlรฉment clef du diagnostic de sรฉvรฉritรฉ.existeIl des scores spรฉcifiques รฉtablis pour รฉvaluer le pronostic de la pancrรฉatite aiguรซ et dโautres qui sont des scores non spรฉcifiques de rรฉanimation.
Scores spรฉcifiques
Le score de Ranson (Annexes, tableau 2)
Comporte 11 variables pronostiques dont les cinq premiรจres sont รฉvaluรฉes ร lโadmission. Les six autres sont dรฉterminรฉes pendant les 48 premiรจres heures dโhospitalisation. La pancrรฉatite aiguรซ est considรฉrรฉe comme sรฉvรจre lorsque ce score est supรฉrieur ร 3. Cependant, le pouvoir discriminant du score de Ranson se renforce dans les valeurs extrรชmes, puisque lorsque ce score estinfรฉrieur ร 2, les risques de complications gรฉnรฉrales ou locales sont quasiment uls,n alors que lorsquโil est supรฉrieur ร 6, la mortalitรฉ est augmentรฉe, mรชme en cas de nรฉcrose stรฉrile.
Mais les inconvรฉnients du score de Ranson sont nombreux : nรฉcessitรฉ d’un recueil de 11 paramรจtres clinico-biologiques en deux pรฉriodes distinctes sur 48 heures, absence de pondรฉration d’un item par rapport ร l’autre, recueil non exhaustif, difficultรฉ de qualification de certaines valeurs (sรฉquestration liquidienne > 6 litres). Ceci a conduit ร l’abandon progressif.
Le score dโImrie ou score de Glasgow modifiรฉpar Blamey (Annexes, tableau 3) Comprend huit variables ร dรฉterminer dans les 48 premiรจres heures et cotรฉes 0 ou 1. Des performances รฉgales ou supรฉrieures sont obtenues avec cet indice, sa supรฉrioritรฉ รฉtant reconnue dans les sรฉries de pancrรฉatite aiguรซoรน prรฉdomine une cause lithiasique. Pour un score supรฉrieur ร 3, la valeur prรฉdictive positive et nรฉgative est respectivement รฉgale ร 50 et 95 %. Le pourcentage de patients bien classรฉs pour un score supรฉrieur ร 3 est de 80 % avec le score dโImrie et 71 % avec le score de Ranson.
Cependant, si ces scores sont utiles, ils prรฉsenten plusieurs inconvรฉnients: nombre รฉlevรฉ de variables ร enregistrer, รฉvaluationde la sรฉvรฉritรฉ rรฉalisรฉe seulement au bout de 48 heures, influence du traitement sur les variables durant les 48 premiรจres heures, รฉvaluation quotidienne rรฉpรฉtรฉe impossible,nรฉcessitรฉ dโรฉvaluer les patients dont lโรฉvolution date de moins de 48 heures et absence de validation de ces scores pour les pancrรฉatite aiguรซ non biliaires et non alcooliques. Pour pallier ร ces inconvรฉnients, des scores de gravitรฉ non spรฉcifique ont รฉtรฉ proposรฉs.
Scores de gravitรฉ non spรฉcifiques
Il sโagit du score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), du score OSF (Organ System Failure) ou du score SAPS (Simplified Acute Physiologic Score).
Collige 12 variables physiologiques รฉvaluant lโatteinte de sept systรจmes physiologiques majeurs, lโรขge, lโindice de coma de Glasgow, et prend en compte รฉgalement des dรฉfaillances organiques antรฉrieures t e chroniques. Pour un score supรฉrieur ร 8, le diagnostic de pancrรฉatite aiguรซ sรฉvรจre se fait avec une sensibilitรฉ de 82 % et une spรฉcificitรฉ de 96 %, et de 72 et 92 % pourun score supรฉrieur ร 10.
Score SAPS
Comporte 14 variables mesurรฉes et obligatoirement cotรฉes de 0 ร 4. Sa valeur prรฉdictive pour la mortalitรฉ est comparable ร celledu score de Ranson et dโAPACHE II dans la pancrรฉatite aiguรซ.
Score OSF
Permet dโรฉvaluer de faรงon spรฉcifique la dรฉfaillancedes grands systรจmes (vasculaire, pulmonaire, rรฉnal, neurologique, hรฉmatologique, hรฉpatique et gastro-intestinal). La somme des dรฉfaillances viscรฉrales ua cours du mรชme jour permet dโรฉtablir un score variant de 0 ร 7. Les patients qui prรฉsentent une pancrรฉatite aiguรซ sรฉvรจre, compliquรฉe ou non de dรฉcรจs, ont un score OSF supรฉrieur ร 4. La prรฉcision diagnostique pour la sรฉvรฉritรฉ de la pancrรฉatite aiguรซ, avec un score supรฉrieur ร 1 ร lโentrรฉe est de 88 % et de 90 % aprรจs 48 heures dโรฉvolution
รVALUATION BIOLOGIQUE
Une approche beaucoup plus pertinente de la sรฉvรฉrit a รฉtรฉ recherchรฉe. Elle repose actuellement sur la biologie, puisque toutes les รฉtapes physiopathologiques de la gravitรฉ ont des marqueurs biologiques accessibles au dosage. Ainsi, Gudgeon a corrรฉlรฉ sรฉvรฉritรฉ et taux urinaire des peptides. Il sโagit en particulier du peptide libรฉrรฉ lors de lโactivation intrapancrรฉatique du trypsinogรจne (trypsinogen activation peptide). Une concentration supรฉrieure ร 2 nmol/L, voire 10 nmol/L dans les urines est un marqueur sensible (85 ร 100 %) et spรฉcifique (85 ร 90 %) de la pancrรฉatite aiguรซ sรฉvรจre. Ces rรฉsultats sont dโautant plus sensibles et spรฉcifiques que lโon est proche du dรฉbut de la pancrรฉatite aiguรซ.
Les cytokines proinflammatoires ont des profils sanguins significativement diffรฉrents selon qu’il s’agit de pancrรฉatite aiguรซbรฉnigne ou sรฉvรจre. Ainsi, dรจs les 3 premiers jours, le Tumor Necrosis Factor (TNF), lโInterleukine (IL) 6 ou 8 ont des taux sรฉriques significativement plus รฉlevรฉs dans les formes graves. En pratique clinique, l’intรฉrรชt se porte sur les marqueurs les plus prรฉcocement discriminants et pouvant รชtre dosรฉs en routine.
Mais en pratique clinique, ce dosage est peu accessible, d’oรน l’intรฉrรชt portรฉ ร la C-reactive proteine (CRP).
Ce marqueur est susceptible, pour une valeur seuil de 70 mg/L, de se rรฉvรฉler aussi performant que le score de Ranson; lorsque les taux circulants de CRP se maintiennent au-dessus de 100 mg/L durant la premiรจre semaine, ils prรฉdisent avec la mรชme acuitรฉ que l’examen tomodensitomรฉtrique (TDM) la prรฉsencede nรฉcrose.
Lโรฉlastase leucocytaire est un marqueur de lโinflammation ; son taux est 5 ร 6 fois plus รฉlevรฉ dans les formes sรฉvรจres que dans les formes bรฉnignes ; cโest un marqueur trรจs discriminant dรจs les premiรจres heures d’installatio de la pancrรฉatite ; son pic est observรฉ ร la 24รจme heure, mais ses taux dรฉcroissentensuite trรจs lentement, maintenant la performance pronostique durant plusieurs jours.
รVALUATION TOMODENSITOMรTRIQ UE
Il convient ici de rappeler lโintรฉrรชt de dรฉterminer, au cours dโune tomodensitomรฉtrie abdominale avec injection de produit de contraste, non seulement la prรฉsence de collections liquidiennes extra pancrรฉatiques, mais รฉgalement lโimportance de la nรฉcrose parenchymateuse pancrรฉatique. Ainsi, le nombre de collections liquidiennes extra pancrรฉatiques et lโintensitรฉ dela nรฉcrose parenchymateuse permettent dโรฉtablir un index tomodensitomรฉtrique de sรฉvรฉritรฉqui dรฉfinit trois classes : score de 0 ร 3, score de 4 ร 6 et score de 7 ร 10. Ces trois cla sses sont respectivement associรฉes ร une mortalitรฉ de 3, 6 et 17 %, alors que le pourcentagede pancrรฉatite aiguรซ sรฉvรจre dans ces trois classes est respectivement de 8, 35 et 92 %.
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Lโinfection de la nรฉcrose pancrรฉatique survient chez 30 ร 50 % des patients prรฉsentant une nรฉcrose parenchymateuse et sa frรฉquence est corrรฉlรฉe ร lโextension de cette nรฉcrose. La mortalitรฉ passe de 12 ร 39 % chez les patients dont la nรฉcrose parenchymateuse atteint moins de 50 % du parenchyme et pour lesquels une surinfection est notรฉe, alors que lorsque la nรฉcrose concerne plus de 50 % du parenchyme, la mortalitรฉ passe de 15 ร 67 % dans ces deux situations.
Le diagnostic de la surinfection repose actuellement sur la ponction ร lโaiguille fine de la nรฉcrose pancrรฉatique et/ou des collections liquidiennes, guidรฉe par รฉchographie ou mieux par tomodensitomรฉtrie. Le diagnostic repose sur lโexamen direct et sur la culture qui permet lโidentification dโun germe. Il est aujourdโhui classique dโenvisager cette recherche diagnostique devant tout signe manifeste de sepsis, mais aussi toute complication gรฉnรฉrale ou dรฉfaillance scรฉralevi. Les germes en cause sont essentiellement dโorigine digestive, avec prรฉdominance des bacilles ร Gram nรฉgatif.
AUTRES COMPLICATIONS LOCALES
Des complications locales digestives ร type dโinfarctus mรฉsentรฉrique ou dโinfarctus colique ont รฉtรฉ dรฉcrites. Leur pronostic est effroyable, car ils se compliquent dans 20 % des cas de gangrรจne et de perforation digestive. Leur diagnostic est difficile au cours de la pancrรฉatite aiguรซ et leur physiopathologie mal dรฉfinie.
Des complications vasculaires, en particulier artรฉrielles, peuvent compliquer la pancrรฉatite aiguรซ. Il sโagit dโhรฉmorragies par pseudo anรฉvrisme ou de complications hรฉmorragiques dโun pseudo kyste qui souvent se prรฉsentent sous la forme dโune hรฉmorragie digestive importante, voire cataclysmique.
Les fistules pancrรฉatiques internespeuvent compliquer รฉgalement une pancrรฉatite aiguรซ. Il sโagit dโascite pancrรฉatique, dโรฉpanchement pleural pancrรฉatique ou dโune association des deux. Ces complications surviennent aprรจs rupture dโun canal pancrรฉatique principal ou secondaire et formation dโune fistule avec la cavitรฉ pรฉritonรฉale ou pleurale. Le diagnostic repose sur โanalyse du produit de ponction, ramenant un liquide riche en albumine (>30 g/L) associรฉ dans 90 % des cas ร une augmentation de lโamylase dans le liquide de ponction.
Une des complications locales quโil faut rechercher ร distance de la pancrรฉatite aiguรซ est la survenue dโun pseudo kyste nรฉcrotique, que celle-ci รฉvolue pour elle-mรชme ou quโelle soit le tรฉmoin รฉvolutif dโune pancrรฉatite chronique sous-jacente. Ils sont rรฉvรฉlรฉs gรฉnรฉralement par lโassociation dโune douleur abdominale, dโun amaigrissement et dโune masse palpable.
Classiquement, 20 ร 50 % dโentre eux disparaissent spontanรฉment, mais cette probabilitรฉ est dโautant plus faible que ces pseudo kystes sont volumineux et intra parenchymateux.
COMPLICATIONS GรNรRALES ET SYSTรMIQUES
Elles sont lโexpression dโune intense rรฉaction inflammatoire systรฉmique. Ces phรฉnomรจnes inflammatoires graves gรฉnรจrent une rรฉaction gรฉnรฉralisรฉe de lโorganisme dont la sรฉvรฉritรฉ est caractรฉrisรฉe par des dysfonctionnements dโorgane. Le syndrome de rรฉponse inflammatoire systรฉmique (SRIS) est dรฉfinicomme la rรฉponse de lโorganisme ร une agression inflammatoire grave et gรฉnรฉralisรฉe. aLprรฉsence dโau moins deux critรจres dรฉfinissant le SRIS ne doit รชtre retenue que sโilsne sont pas en rapport avec une cause connue et dโapparition rรฉcente ou dโรฉvolution aiguรซ. Le stade plus รฉvoluรฉ dรฉfinit le syndrome de dysfonctionnement multi viscรฉral (SDMV). Le syndrome de dysfonctionnement multi viscรฉral traduit lโabsence de contrรดle de lโhomรฉostasie par lโorgane en cause. Sa frรฉquence diminue du fait des progrรจs de la rรฉanimation, mais il persiste un lien direct entre la mortalitรฉ et le nombre de dรฉfaillances viscรฉrales.
Les consรฉquences pulmonaires au cours de la pancrรฉatite aiguรซ sont variables, allant de lโhypoxรฉmie modรฉrรฉe asymptomatique au syndrome de dรฉtresse respiratoire aiguรซ. Le pronostic est davantage engagรฉ lorsquโapparaissent des atรฉlectasies ou/et des รฉpanchements pleuraux. La survenue dโun syndrome de dรฉtresse respiratoire aiguรซ au cours de la pancrรฉatite aiguรซ oriente vers la recherche dโune infection abdominale sous-jacente.
Lโinsuffisance rรฉnale oligurique est multifactorielle, mais son pronostic est sombre, associรฉ ร une mortalitรฉ de 80 %.
Dโautres manifestations systรฉmiques sont exceptionnelles, comme lโencรฉphalopathie pancrรฉatique ou la rรฉtinopathie edPurtscher. Lโencรฉphalopathie est rare et, dans sa description initiale, associe une confusion, des hallucinations, une dysarthrie et une anxiรฉtรฉ. Elle รฉvolue par phasesycliques avec des rรฉmissions. Elle est de survenue prรฉcoce, entre le premier et le cinquiรจme jour dโรฉvolution de la pancrรฉatite aiguรซ. Lโรฉlectroencรฉphalogramme montre des signes peu spรฉcifiques (ondes thรชta ou delta). Des lรฉsions de la substance blanche en rรฉsonance magnรฉtique ont รฉtรฉ dรฉcrites, de mรชme que des anomalies de lโaminogramme du liquide cรฉphalorachidien. Leur survenue nโa pas un impact important sur le pronostic et sa rรฉversibilitรฉ est dโautant plus frรฉquente que le SDMV est monoviscรฉral et/ou ssociรฉa ร une nรฉcrose pancrรฉatique non infectรฉe.
Enfin, le syndrome du compartiment abdominal est un ensemble de dysfonctionnements pulmonaires, cardio-vasculaires, hรฉpatiques, intestinaux, rรฉnaux, cรฉrรฉbraux, causรฉs par une pression intra-abdominaleanormalement รฉlevรฉe. Non traitรฉ, il รฉvolue inexorablement vers une dรฉfaillance multiviscรฉrale fatale. Le seul traitement efficace est la dรฉcompression chirurgicale urgente.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I- DEFINITION
II- ANATOMIE PATHOLOGIE
III- PATHOGENIE
III.1- mรฉcanismes gรฉnรฉraux
III.2- mรฉcanismes selon lโรฉtiologie
III.2.a- pancrรฉatite aiguรซ alcoolique
III.2.b- pancrรฉatite aiguรซ biliaire
IV- ETIOLOGIES
V- DIAGNOSTIC CLINIQUE
VI- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
VII- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
VII.1- Echographie abdominale
VII.2- Tomodensitomรฉtrie abdominale
VIII- PRONOSTIC
VIII.1- Evaluation clinique ou bioclinique
VIII.2- Evaluation biologique
VIII.3- Evaluation tomodensitomรฉtrique
IX- COMPLICATIONS
IX.1- Infections
IX.2- Autres complications locales
IX.3- Complications gรฉnรฉrales et systรฉmique
IX.4- Complications fonctionnelles
X- TRAITEMENT
X.1- Traitement mรฉdical
X.1.a- non spรฉcifique
X.1.b- spรฉcifique
X.2- Traitement endoscopique
X.3- Traitement chirurgical
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- MATERIELS ET METHODES
1- Objectif de lโรฉtude
2- Type dโรฉtude
3- Critรจres dโinclusion et dโexclusion
4- Paramรจtres รฉtudiรฉs
5- Dรฉfinition des cas
II- RESULTATS
1- Epidรฉmiologie
2- Motifs dโadmission en Rรฉanimation
3- Facteurs รฉtiologiques
4- Symptomatologie clinique
4.1- Signes cliniques ร lโentrรฉe
4.2- Complications prรฉcoces
5- Donnรฉes de la biologie et de lโimagerie
6- Etude des facteurs de gravitรฉ proprement dits
6.1- complications respiratoires prรฉcoces
6.1.1- pleurรฉsie
6.1.2- dรฉtresse respiratoire aiguรซ
6.2- Signes de choc ร lโentrรฉe
6.3- Complications chirurgicales prรฉcoces
6.4- Marqueurs biologiques
6.4.1- Hyperglycรฉmie prรฉcoce
6.4.2- Hรฉmoconcentration
6.4.3- Hypecrรฉatininรฉmie
6.5- Classification ASA, Comorbiditรฉ
7- Prise en charge en Rรฉanimation
7.1- Monitorage
7.2- Remplissage et correction รฉlectrolytique
7.3- Traitement symptomatique des dรฉfaillances viscรฉrales
7.4- Analgรฉsie
7.5- Nutrition
7.6- Antibioprophylaxie
8- Caractรฉristiques รฉvolutives
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1- Epidรฉmiologie
2- Etiologies
3- Moyens diagnostiques
3.1- diagnostic clinique
3.2- diagnostic biologique
3.3- Imagerie
3.3.1- Tomodensitomรฉtrie
3.3.2- Echographie abdominale
3.3.2- Autres explorations radiologiques
3.4- Diagnostic de sรฉvรฉritรฉ
3.4.1- Variables cliniques ou biologiques
3.4.2- Autres marqueurs biochimiques
3.4.3- Index de sรฉvรฉritรฉ tomodensitomรฉtrique
3.4.4- Etendue de la nรฉcrose
3.4.5- Durรฉe de sรฉjour en Unitรฉ de Soins Intensifs
4- Prise en charge thรฉrapeutique
4.1- Remplissage vasculaire
4.2- Traitement symptomatique de dรฉfaillance dโorgane
4.3- Analgรฉsie
4.4- Nutrition
4.5- Antibiothรฉrapie
SUGGESTION
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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