Anatomie morphologique de la voie excrétrice intrarénale

Anatomie morphologique de la voie excrétrice intrarénale

Orientation du rein :

L’axe des reins a une orientation qui leur est imposée par leur situation au contact de la fosse lombo-diaphragmatique sur laquelle ils reposent. La connaissance de cette orientation est un préalable indispensable à tout abord percutané du rein. Examiné dans un plan frontal, le grand axe de chaque rein est oblique en bas et en dehors, imposé par l’orientation des muscles psoas (Figure 22). Leurs pôles supérieurs sont donc plus rapprochés que leurs pôles inférieurs : de 8 cm à 15 cm, soit de 4 cm à 6 cm respectivement du rachis. Les grands axes des deux reins se rejoignent sur une radiographie au niveau du corps de la vertèbre thoracique T 10. Ils forment un angle ouvert en bas de 30°. Dans un plan horizontal, les diamètres transversaux se croisent en avant en formant un angle de 90° ouvert en arrière, du fait de la forte convexité du rachis lombaire. Les deux faces de chaque rein sont donc plus précisément antéro-externes et postéro-internes (Figure 23). Enfin, dans un plan sagittal, les reins sont légèrement inclinés en bas et en avant de 25°, suivant en cela la courbure lombaire (Figure 24).

Vascularisation rénale (figure 31-32) Chaque artère rénale se divise au hile en deux branches terminales principales qui cheminent de part et d’autre de la VES : un rameau antérieur dit prépyélique et un rameau postérieur dit rétropyélique. Chaque rameau se divise ensuite en branches intrarénales dites segmentaires supérieures et inférieures. Le calibre des ramifications artérielles antérieures est plus important que celui des ramifications postérieures. Les artères intrarénales segmentaires se ramifient en artères interlobaires qui traversent les parois du sinus rénal autour de chaque papille et cheminent à la surface des pyramides jusqu’à leur base. Les ramifications de l’artère rénale sont donc interpapillaires puis interpyramidales. À la base des pyramides rénales, elles donnent des artères arquées, qui cheminent entre le cortex et la médulla. Les artères arquées se divisent pour donner les artères interlobulaires qui cheminent dans la portion radiée du cortex rénal.

Cette systématisation segmentaire artérielle prend toute son importance pour les abords chirurgicaux en particulier percutanés du rein En effet un plan longitudinal relativement avasculaire, à la jonction de la circulation segmentaire postérieure et antérieure est décrit le long du bord postéro-externe du rein. Il est situé en arrière de la ligne blanche de BRODEL qui est une dépression longitudinale sur le bord externe du rein. La projection cutanée passe le long du bord externe des muscles para-vertébraux. Vu que l’on trouve le moins de vaisseaux au dessus des fornix des papilles, la ponction antérograde des calices est la méthode la plus sure. Pour cette raison, l’approche préférée est postéro-externe avec l’aiguille dirigée vers le fornix ou l’infundibulum d’un calice du pole inférieur ou moyen.

Calcul coralliforme (25 – 26)

Ce sont des lithiases infectées qui représentent une menace pour le rein et pour le patient. Elles sont le plus souvent composées de cristaux phospho-magnésiens et moulent les cavités rénales. Ces cristaux ne se forment que si une bactérie produisant une uréase est présente. La LEC ne trouve pas sa place dans le traitement de ces lithiases à cause de la masse lithiasique et de la multiplicité des calculs. Ils représentent le cas le plus difficile pour la NLPC. Dans notre série 16 calculs coralliformes ont été traités avec succès par la NLPC, et seulement 3 parmi eux ont nécessité un complément de traitement par la LEC. Les recommandations de la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire qui s’est tenue à Paris lors du congrès 2007 de la Société internationale d’urologie (SIU) ont rappelé que le traitement de choix des calculs coralliformes ou complexes était la NLPC combinée ou non à la LEC. Ces recommandations ont précisé que : pour le traitement des calculs coralliformes, comparée à la LEC ou à la chirurgie ouverte, la NLPC seule ou combinée à la LEC donne les meilleurs résultats de stone free avec le moins de gestes associés, la plus faible morbidité, la durée opératoire la plus courte, la durée de séjour la plus courte et la convalescence la plus courte ;

• Une approche supracostale est préférable pour les patients avec un calcul coralliforme ou complexe;

• Le traitement par NLPC des calculs coralliformes nécessite souvent plusieurs accès. . Dans notre série, un double accès n’a été utilisé que trois fois. ?

Anesthésie (46-49) La NLPC est en général effectuée sous anesthésie générale mais il est possible de faire le geste sous anesthésie locorégionale surtout si l’intervention a été déroulée en décubitus latéral. Une évaluation de l’anesthésie locale assistée dans la NLPC a été faite par Aravantinos et al. (48) à propos de 24 patients avec des calculs de plus de 2 cm. Le premier temps consistait à mettre en place une néphrostomie de décompression de 16 Ch sous anesthésie locale par lignocaïne. Après une semaine, le deuxième temps était réalisé en infiltrant le trajet de la néphrostomie et le parenchyme rénal à la lignocaïne. Une prémédication intramusculaire par péthidine HCL était faite 30 minutes avant chaque temps et du diazépam (0,1 mg/kg) était donné oralement avant le deuxième temps. La douleur évaluée par échelle visuelle analogique était de 30mm (17—60) pour le premier temps et 36mm (13—69) pour le deuxième temps. Un seul patient a nécessité une analgésie supplémentaire par midazolam. Kanaroglou et Razvi (49) ont rapporté deux cas traités sous sédation simple afin de limiter les risques cardiorespiratoires. Dans notre série tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale.

La dilatation : o Les dilatateurs coaxiaux métalliques à usages multiples d’ALKEN sont passés sur une tige guide métallique placée sur le fil guide. La dilatation doit se faire progressivement dans le bon axe du calice en vérifiant constamment que le fil guide ne se déplace pas et que la tige guide ne perfore pas la voie excrétrice qui lui fait face (bord interne du bassinet) proche des gros vaisseaux rénaux.

o Le dilatateur d’Amplatz est une technique facile adoptée par notre équipe depuis 3 ans, qui utilise le bougie de la gaine d’Amplatz comme moyen de dilatation et création de l’accès en la faisant simplement coulisser sur un guide et en poussant ensuite la gaine d’Amplatz. Cette technique a été décrite pour la première fois par Frattini (52) qui amené une étude randomisée en utilisant les différentes techniques de dilatations, y compris le dilatateur d’Amplatz, il a montré que cette technique permet de réduire de façon significative le temps de dilatation, ceci rejoint nos résultats puisque dans notre série la durée de dilatation pour le dilatateur d’Amplatz a été de 2 à 7 min contre 7 à 18 min pour les dilatateurs d’Alken. En outre cette technique nous semble efficace et adaptée à notre contexte, de point de vue son cout par rapport au dilatateur à ballonnet.

o Le dilatateur à ballonnet : Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire (1) tenue à Paris en septembre 2007, la recommandation suivante a été établie : le ballon de dilatation est considéré comme la référence. Plusieurs études (54-58) ont décrit une nouvelle gaine d’accès percutané NS, permettant d’insérer en un seul temps un ballon de dilatation et une gaine d’accès rénal. D. Baldwin et al (54) a présenté les résultats concernant cette nouvelle technique sur une population de 30 patients avec des calculs assez hétérogènes, le taux de sans fragment était de 76,7 % sans complications rapportées à l’utilisation de cette gaine. En outre Amjadi (58) a montré dans une étude comparative randomisée que cette technique permet de diminuer le temps d’exposition au rayon X en comparaison avec la technique utilisant les dilatateurs métalliques Des études comparatives complémentaires seront nécessaires pour valider définitivement ce type de gaine d’accès.

? Schoma et al (44) ont noté un mouvement antéromédian du rein lors de la dilatation. Ce problème a été également observé au cours de notre expérience. Ceci est attribué à l’absence du support effectif qu’assure la table radiotransparente, et qui prévient d’habitude le mouvement antérieur du rein lors de la dilatation en position ventrale.

Colon : Dans toutes les études publiées sur la NLPC en décubitus latéral il y’avait pas de cas de perforation colique (85). Aucune perforation colique n’a été enregistrée dans notre série. En position de décubitus latéral, le rein est plus proche de la peau. Le côlon « flotte » de par son contenu en gaz et de par l’absence de compression abdominale, ce qui expliquerait pour certains la diminution du risque de plaie intestinale (44), cette donnée a été confirmée dans d’autres études (87-88). Celles-ci ont trouvé un colon rétrorénal chez 2% des patients en décubitus latéral contre 10% en décubitus ventral. Ainsi la possibilité de lésions coliques est moindre. Cet avantage d’une morbidité colique moindre se voit confirmée par une étude scanographique menée par Tuttle et al (89). Le risque de lésion colique prévisible était moindre en décubitus latéral que ventral, aussi bien sur les images reformatées multiplans que sur les images axiales, ces dernières surestimant ce risque. Le diagnostic peut être fait en cours d’intervention sur l’issue de gaz lors de la mise en place de la gaine de travail ou parfois après l’extraction du calcul. Le moyen peropératoire pour que la ponction ne risque pas d’être perforante consiste à surveiller le mouvement des clartés coliques sur l’écran de fluoroscopie lors de l’avancée de l’aiguille avec un contrôle échographique. Le traitement consiste à mettre le malade sous double antibiothérapie à large spectre, régime sans résidu avec retrait progressif de la sonde de néphrostomie pour diriger la fistule. D’autres organes peuvent être touchés au cours de la NLPC :

Table des matières

Introduction
Historique
Matériel et méthode
I. Matériel
II. Technique opératoire
Résultats et analyse
I. Aspects épidémiologiques
II. Données cliniques
III. Données paracliniques
IV. Caractéristiques des calculs
V. Résultats opératoires
1. Durée opératoire
2. Ponction
3. Dilatation
4. Fragmentation des calculs
5. La durée d’hospitalisation
VI. Complications
VII. Succès
1. Succès global
2. Calculs résiduels
3. Echec
Discussion
I. rappel anatomique appliqué à la NLPC
1. anatomie descriptive
2. rapports du rein
3. orientation du rein
4. anatomie morphologique de la voie excrétrice intrarénale
5. Vascularisation rénale
6. Variantes anatomiques
II. indication et contres indications de la NLPC
1. indications de la NLPC
2. situations particulières
3. contre indications de la NLPC
III. La technique de la NLPC en décubitus latéral
1. Anesthésie
2. Ponction
3. Dilatation
4. La fragmentation des calculs
5. Drainage
IV. Résultats :
La néphrolithotomie percutanée en décubitus latéral
1. Durée opératoire
2. Succès
V. Complications
1. Mortalité
2. Morbidité
2-1-Complications hémorragiques
2-2-Complications infectieuses
2-3-Perforation d’organe de voisinage
2-4-Complications urinaires
2-5-Phénomènes de réabsorption du soluté
d’irrigation
2-6-Douleur et atteinte parenchymateuse
Conclusion
Résumés
Bibliographie

Télécharger le rapport complet