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Anatomie modale de la vascularisation hépatique
Chacun des éléments du pédicule hépatique (veine porte, artère hépatique et voie biliaire principale) se divise au niveau du hile en éléments destinés au foie gauche et au foie droit. Segmentation hépatique (6) :
Elle est établie à partir des plans empruntés par des repères externes mais surtout par les bifurcations glissonniennes et les veines hépatiques principales (Fig. 2 et 3).
Les segments II, III et IV appartiennent au foie gauche et les segments II et III au lobe gauche. Les segments V, VI, VII et VIII appartiennent au foie droit et les segments IV, V, VI, VII au lobe droit. Le segment I appartient au secteur dorsal du foie et n’est pas considéré comme appartenant au foie droit ou au foie gauche ; il est situé entre la veine cave inférieure et le hile hépatique (3).
Rapports péritonéaux
Le foie est un organe intrapéritonéal qui occupe la loge sous-phrénique droite solidement maintenu en place par des ligaments péritonéaux qui relient le péritoine hépatique au péritoine pariétal. Ces ligaments relient le foie au diaphragme par le ligament coronaire, les deux ligaments triangulaires droit et gauche et le ligament falciforme. Le foie est relié à l’estomac par le petit épiploon.
Le ligament coronaire s’étend de la face postérieure du foie au diaphragme. A chaque extrémité du ligament coronaire, les deux feuillets se rejoignent et forment le ligament triangulaire droit et le ligament triangulaire gauche.
Le ligament falciforme encore appelé ligament suspenseur du foie relie la face supérieure du foie au diaphragme et à la paroi abdominale antérieure. Les deux feuillets du ligament falciforme se continuent l’un avec l’autre jusqu’à l’ombilic. Il contient sous le foie le ligament rond. Celui-ci se compose d’un cordon fibreux provenant de l’atrophie de la veine ombilicale. Le petit épiploon unit le foie à l’oesophage abdominal, à l’estomac et à la première portion du duodénum. Le petit épiploon limite en avant le hiatus de Winslow et en arrière le vestibule de l’arrière-cavité des épiploons. Dans sa partie droite, il contient les éléments du pédicule hépatique.
Ces rapports péritonéaux attestent que le foie est très solidement accroché au diaphragme et que la face postérieure du foie droit est accolée ; ceci explique l’absence de liquide intrapéritonéal visible au niveau de la face postérieure du foie droit en cas d’épanchement liquidien intra-abdominal (3).
Variations de la morphologie du foie
Nous ne traiterons ici que des variations congénitales de la morphologie du foie dont les plus fréquentes sont les suivantes :
Le lobe de Spiegel ou segment I est un segment à forme pyramidale dont le sommet est supérieur et dont la base est inférieure. L’extrémité inférieure ou lobe de Spiegel est occupé par deux tubercules. L’un droit est appelé le tubercule caudé et l’autre gauche est appelé tubercule papillaire. Ce tubercule papillaire peut être hypertrophique et s’étendre en bas et à gauche jusqu’au pancréas, simulant des adénopathies.
Les agénésies congénitales du foie sont rares. Les agénésies du lobe gauche et du segment IV sont les plus fréquentes. En cas d’agénésie du segment IV, la vésicule biliaire est ascensionnée et il existe fréquemment une interposition colique. L’agénésie du foie droit est beaucoup plus exceptionnelle.
Il peut s’agir soit d’un prolongement du lobe gauche sous la forme d’une fine languette allant jusqu’à la rate, soit d’un prolongement inférieur du foie droit encore appelé lobe de Ridel (5,6).
Embryologie
Le foie se développe dans le mésogastre ventral ; il est donc entouré de deux feuillets de péritoine viscéral, et relié en avant à la paroi abdominale antérieure par la réflexion antérieure entre péritoine viscéral et pariétal, et en arrière à l’estomac par le ligament gastro-hépatique. C’est l’importance de l’ébauche hépatique qui l’amène en arrière et à droite jusqu’au contact de la VCI, donc en rétro-péritonéal, déterminant le méso hépato-cave où le foie semble dépourvu de couverture péritonéale : zone dépéritonisée. La limite inférieure du mésogastre ventral est constituée par la veine ombilicale qui relie le placenta maternel au foie à travers l’ombilic (2).
Echographie
Elle est très performante en en pédiatrie (7).
But
L’échographie permet de visualiser la plupart des organes intra-abdominaux pleins (foie, rate, pancréas, reins…) et les canaux (voies biliaires, vaisseaux). Sa disponibilité et son coût réduit lui ont donné la première place dans l’analyse des organes abdominaux en dehors du tube digestif, et en particulier la vésicule et le foie. Elle est moins performante en cas de barrage gazeux important ou chez les patients obèses.
Technique
Le sujet est examiné en décubitus latéral à l’aide des sondes émettrices et réceptrices d’onde ultrasonore (8,9).
L’examen se fait chez un patient à jeun de 4 heures pour obtenir une réplétion optimale de la vésicule biliaire. Le foie est analysé en inspiration profonde et en apnée, ce qui est difficile à obtenir chez un nourrisson ou un petit enfant.
L’examen en temps réel ou mode B permet d’obtenir des coupes sagittale, transversale, obliques dans l’axe du système porte, en sous-costal dans l’axe de la division portale et des veines sus-hépatiques (8).
On effectue des coupes sagittales de gauche vers la droite et on visualise successivement le foie gauche, le hile hépatique, la vésicule, le foie droit et le pôle supérieur du rein droit.
Les coupes obliques mettent en évidence le tronc porte, la voie biliaire principale et la région du hile.
Les coupes obliques récurrentes sous-costales individualisent la division porte, la confluence biliaire et les veines sus-hépatiques.
Les coupes transversales étagées de haut vers le bas le foie, les voies biliaires, le pancréas et les structures vasculaires de voisinage.
Grâce à l’écho-doppler, on peut ajouter aux résultats morphologiques, une analyse quantitative vasculaire appréciant les vitesses de flux et les débits. La performance de l’opérateur est un élément fondamental pour la qualité de cet examen “scopique” qui ne peut pas être réinterprété à postériori.
Résultats normaux
La séméiologie ultrasonore dépend de la présence ou non d’interfaces au sein des tissus renvoyant une partie de l’onde sonore vers la sonde émettrice-réceptrice. La progression des ultrasons est totalement stoppée par l’air et l’os (ou les calcifications) qui réfléchissent la totalité des ultrasons. Ainsi, on apprécie l’échogénicité du foie qui comporte de fins échos, la vésicule est anéchogène (ou transsonore), la graisse est hyperéchogène (9). On retrouve les éléments vasculaires, vides d’échos : d’une part les grands axes (VCI, Aorte, tronc porte) et leurs branches et d’autre part les vaisseaux à l’intérieur du foie permettant de faire la segmentation. A l’état normal, la voie biliaire principale et le canal de wirsung sont fins et inconstamment visibles.
A partir de ces signaux, on peut dissocier les différents organes et apprécier leur taille, leur forme, leur structure (8).
Les images pièges sont constitués par :
– les structures échogènes du ligament rond, du canal d’Arantius, du ligament coronaire droit, la graisse périhilaire ;
– la branche porte reconnue par sa paroi échogène ;
– les veines sus-hépatiques présentant une paroi plus fine et qui convergent vers la veine cave inférieure ;
– les branches de l’artère hépatique et les voies biliaires intra-hépatiques qui ne sont pas décelables (9, 11, 12, 13, 14, 15,16) (Fig. 4 et 5)
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1.ANATOMIE
1.1. CONFIGURATION EXTERNE
1.2. ANATOMIE MODALE DE LA VASCULARISATION HEPATIQUE
1.3. RAPPORTS PERITONEAUX
1.4. VARIATIONS MORPHOLOGIQUES DU FOIE
2. EMBRYOLOGIE
3. ECHOGRAPHIE
3.1. BUT
3.2. TECHNIQUES
3.3. RESULTATS NORMAUX
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODES
I.1. LIEUX D’ETUDE
I.2. APPAREILLAGE
I.3. METHODES D’ETUDE
II. RESULTATS
III. DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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