Anatomie microscopique de la cornée

L’abcès de cornée est une infection infiltrante du stroma cornéen. Selon Matthew J Burton, l’abcès de cornée constitue l’une des principales causes de la morbidité oculaire et de cécité dans le monde et surtout dans les pays en voie de développement où l’hygiène est insuffisante [1, 2]. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, les affections cornéennes sont partout la deuxième cause mondiale de la cécité, après la cataracte. La cécité cornéenne et les déficiences visuelles peuvent être évitées ou traitées dans 80%. Elle représente les 5,1% du nombre total des personnes aveugles dans le monde [3, 4]. Les traumatismes oculaires et les ulcérations cornéennes sont des causes importantes de cécité cornéenne qui sont souvent sous-notifiées, mais elles sont estimées à 1,5 à 2 millions de nouveaux cas de cécité unilatérale chaque année. Au Népal et en Inde, l’abcès de cornée est la deuxième cause de cécité avec un taux d’incidence de 7,9% [5, 6]. La prise en charge des abcès de cornée rencontre inévitablement des difficultés. Ils nécessitent une prise en charge particulière et de longue durée du fait de la gravité de la pathologie. Dans la littérature, la greffe de cornée à visée thérapeutique est nécessaire dans 3 à 6% des cas d’abcès de cornée d’origine bactérienne, et dans 18 à 32% des cas de ceux d’origine fongique [7, 8]. Cette greffe de cornée, associée à tous les traitements médicaux topiques et généraux impliquent un coût direct de prise en charge très important.

GENERALITES

Rappels anatomiques
L’œil proprement dit, appelé bulbe oculaire, a la forme d’une sphère creuse légèrement irrégulière, d’un diamètre d’environ 25 mm, il est de faible volume (6,5 cm³), il pèse 7 grammes. Il présente deux pôles : le pôle antérieur qui est situé le plus à l’avant et le pôle postérieur, situé le plus en arrière. Seul le sixième antérieur de la surface de l’œil est visible. Le reste est entouré et protégé par des graisses et les parois osseuses de l’orbite .

La paroi du bulbe oculaire est composée de trois tuniques qui sont :
♦ La tunique fibreuse : la sclérotique, la cornée.
♦ La tunique vasculaire : l’iris, le corps ciliaire, la choroïde.
♦ La tunique nerveuse : la rétine.

Ces tuniques enferment des milieux transparents :
♦ L’humeur aqueuse,
♦ Le cristallin,
♦ Le corps vitré (ou humeur vitré) .

L’œil est donc constitué de trois membranes : la rétine, la choroïde et la sclère ; et de trois milieux transparents : l’humeur aqueuse, le cristallin et l’humeur vitrée . La tunique fibreuse qui est l’enveloppe externe de l’œil, est composée d’un tissu conjonctif dense et peu vascularisé. Elle comprend deux parties bien définies, la sclère et la cornée. La sclère forme la partie postérieure et l’essentiel de la tunique fibreuse, elle est de couleur blanc brillant et opaque, se présentant sur la face antérieure comme «le blanc de l’œil». Le sixième antérieur de la tunique fibreuse se modifie et forme la cornée, qui fait saillie vers l’avant .

Anatomie macroscopique de la cornée

La cornée, un hublot transparent, avasculaire, est la structure la plus antérieure du globe oculaire. Chez l’adulte, le diamètre vertical de la cornée est de 10,6mm, et le diamètre horizontal est de 11,7mm. Son rayon de courbure moyen central est de 7,8mm. Son épaisseur est approximativement de 0,5mm au centre et augmente progressivement vers la périphérie pour atteindre 0,7mm. La face antérieure de la cornée est recouverte par le film lacrymal, alors que sa face postérieure baigne dans l’humeur aqueuse de la chambre antérieure de l’œil. La cornée est en continuité avec la sclère et la conjonctive semi-transparente. La zone de transition entre la cornée et la sclère correspond au limbe, qui est une structure richement vascularisée, et réservoir de cellules souches épithéliales .

Anatomie microscopique de la cornée

La cornée est composée de six couches : le film lacrymal, l’épithélium, la couche de Bowman, le stroma, la membrane de Descemet et l’endothélium .

Le film lacrymal
Il est d’une épaisseur de 7 à 8µm, il est composé de trois couches : La couche profonde mucinique de 0,2 à 0,5µm, la couche aqueuse d’une épaisseur de 5 à 18µm, la couche lipidique, qui est très fine d’ordre de 0,1µm. Le film lacrymal tapisse la surface externe de la cornée, la protège de la dessiccation et contribue à la régularité épithéliale. Plus de 98% du volume du film lacrymal est représenté par de l’eau.

L’épithélium cornéen
Il s’agit d’un épithélium pavimenteux stratifié qui comprend cinq à sept assises de cellules dans sa partie centrale, et huit à dix dans sa partie périphérique. Il représente 10% de l’épaisseur cornéenne totale avec 50 à 60µm. Outre les cellules épithéliales réparties en trois couches qui sont respectivement : cellules superficielles, intermédiaires et basales ; on retrouve au sein de cet épithélium cornéen : des lymphocytes (essentiellement T et de phénotype T8), des cellules de Langerhans présentatrices d’antigènes qui interviennent dans la réponse immunitaire, aussi des mélanocytes dans la couche basale. Ces cellules non épithéliales sont présentes à la périphérie, dans la région limbique, montrant la grande activité de cette région anatomique cornéenne.

La membrane de Bowman
La membrane de Bowman est une couche acellulaire de 8 à 14µm d’épaisseur, composée essentiellement de très nombreuses fibrilles de collagène non orientées qui s’entremêlent en tous sens dans la substance fondamentale. Les seules parties cellulaires sont représentées par des fines expansions de cellules de Schwann entourant les terminaisons nerveuses. La substance fondamentale est constituée de mucoprotéines de composition biochimique identique à celle du stroma. En périphérie de la cornée, la membrane de Bowman devient plus mince, moins dense, puis disparait au niveau du limbe. Elle présente de nombreux pores permettant le passage des terminaisons nerveuses jusqu’à l’épithélium. La membrane de Bowman est synthétisée par les cellules basales de l’épithélium pendant la vie embryonnaire. Ces cellules ne sont plus ensuite capables de la régénérer, ainsi, toute rupture de cette membrane entraîne l’apparition de tissu cicatriciel formant des opacités définitives.

Le stroma
Il est situé entre la membrane de Bowman et la membrane de Descemet, il mesure environ 500µm d’épaisseur et constitue près de 90% de l’épaisseur totale de la cornée. Il est composé de lamelles de collagène entre lesquelles s’intercalent des fibrocytes cornéens (ou kératocytes), et de la substance fondamentale. On retrouve également des cellules de Schwann, des lymphocytes B et T, et des cellules de Langerhans. Il est avasculaire. La majorité des caractéristiques de la cornée comme sa solidité, la stabilité de sa forme et sa transparence sont largement attribuables aux propriétés anatomiques, biochimiques et biomécaniques du stroma.

Le stroma cornéen est composé d’environ 200 à 250 lamelles de collagène empilées les unes des autres. Les lamelles de collagène sont parallèles entres elles, et parallèles à la surface cornéenne. L’organisation lamellaire du stroma produit une force de tension uniforme résistant à la pression intraoculaire et maintient une courbure cornéenne. Chaque lamelle est elle-même composée de fibrilles de collagène. Celles-ci sont donc toujours dans un même plan et ne changent pas de direction sauf au niveau du tiers antérieur du stroma.

La membrane de Descemet
Il s’agit de la seconde couche acellulaire sous le stroma, elle contribue au maintien de l’intégrité de l’endothélium cornéen. Elle est résistante, amorphe, élastique et riche en glycoprotéines. Il s’agit de la membrane basale de l’endothélium cornéen qu’elle sépare du stroma. L’épaisseur de cette membrane augmente avec l’âge et dans certains processus pathologiques. Elle est remarquablement résistante à l’action des enzymes protéolytiques et reste souvent intacte après que l’épithélium et le stroma aient été détruits.

L’endothélium
Il est la couche la plus postérieure de la cornée, directement en contact avec l’humeur aqueuse, et dont les cellules assurent un triple rôle : de synthèse, de barrière interne et de transport actif indispensable aux propriétés de déturgescence cornéenne. L’endothélium est une couche unicellulaire formée de cellules plates, régulières, hexagonales, de 5 à 6µm de largeur, dont la régularité diminue vers la périphérie cornéenne ainsi qu’au contact avec la membrane de Descemet.

Innervation de la cornée

La cornée est richement innervée par les nerfs ciliaires issus de la branche ophtalmique afférente du nerf Trijumeau (nerf V). Elle représente un des tissus les plus sensibles de l’organisme. Elle est 40 fois plus innervée que la pulpe dentaire. Cette innervation permet le réflexe de clignement. Les rameaux nerveux pénètrent la cornée au limbe, pour former un plexus particulièrement développé au niveau du stroma antérieur d’où partent les prolongements intra-épithéliaux. Les nerfs cornéens se dirigent vers le centre de la cornée en se divisant de façon dichotomique et en devenant de plus en plus superficiels. Il est souvent facile de suivre un tel trajet à la lampe à fente. Ainsi, la sensibilité est maximale dans la zone centrale cornéenne et diminue graduellement jusqu’au limbe .

Nutrition de la cornée

La cornée est avasculaire, elle tire directement ses ressources par imprégnation dans le milieu environnant. Cette nutrition s’effectue de la manière suivante : En avant, la cornée se procure par l’intermédiaire du film lacrymal en contact avec l’atmosphère environnant. Cette sorte de pompage de la nourriture nécessaire au bon fonctionnement de la cornée s’effectue grâce à un système situé dans l’endothélium. En arrière, elle puise ses éléments nutritifs à partir de l’humeur aqueuse qui est le contenu dans la chambre antérieure .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES
I.1. Rappels anatomiques
I.1.1. Anatomie macroscopique de la cornée
I.1.2. Anatomie microscopique de la cornée
I.1.2.1. Le film lacrymal
I.1.2.2. L’épithélium cornéen
I.1.2.3. La membrane de Bowman
I.1.2.4. Le stroma
I.1.2.5. La membrane de Descemet
I.1.2.6. L’endothélium
I.1.3. Innervation de la cornée
I.1.4. Nutrition de la cornée
I.2. Physiologie de la cornée
II. NOSOGRAPHIE DES KERATITES INFECTIEUSES
II.1. Epidémiologie
II.1.1. Kératites bactériennes
II.1.2. Kératites fongiques
II.1.3. Kératites amibiennes
II.1.4. Kératites virales
II.2. Pathogénies et facteurs de risque
II.2.1. Kératites bactériennes
II.2.2. Kératites fongiques
II.2.3. Kératites amibiennes
II.2.4. Kératites virales
II.3. Diagnostic positif
II.3.1. Signes cliniques
II.3.1.1. Kératites bactériennes
II.3.1.2. Kératites fongiques
II.3.1.3. Kératites amibiennes
II.3.1.4. Kératites virales
II.3.2. Examens microbiologiques
II.4. Traitements
II.4.1. Traitement préventif
II.4.2. Traitement médical curatif de kératites infectieuse
II.4.2.1. Traitements médicamenteux
II.4.2.1.1. Kératites bactériennes
II.4.2.1.2. Kératites fongiques
II.4.2.1.3. Kératites amibiennes
II.4.2.1.4. Kératites virales
II.4.2.2. Traitement chirurgical
II.4.3. Evolution et pronostic
II.4.4. Séquelles
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
II. RESULTATS
II.1. Incidence de l’abcès cornéen
II.2. Variables sociodémographiques
II.2.1. L’âge
II.2.2. Le genre
II.2.3. La profession
II. 2.4. Le lieu de résidence
II.3. Variables cliniques
II.3.1. La consultation antérieure
II.3.2. L’association de corticothérapie empirique et antibiothérapie
II.3.3. Le délai de consultation
II.3.4. Motif de consultation
II.3.5. Facteurs favorisants
II.3.6. Acuité visuelle initiale
II.3.7. Caractéristiques de l’abcès
II.3.7.1. Siège de l’abcès
II.3.7.2. Taille
II.3.7.3. Complications
II.3.8. Durée d’hospitalisation
II.3.9. Amélioration fonctionnelle
II.3.10. Séquelles
II.4. Variables paracliniques
II.5. Modalités thérapeutiques
II. 5.1. Traitements topiques
II.5.2. Traitement local par des médicaments injectables
II.5.3. Traitement antibiotique systémique
II.5.4. Traitement antiviral
II.5.5. Traitement chirurgical
II.6. Variables socio-économiques
II.6.1. Dépense en séjour
II.6.2. Dépense en collyres
II.6.3. Dépense en antibiotiques parentérales
II.6.4. Dépense en antiviraux
II.6.5. Dépense en médicaments injectables
II.6.6. Dépense en chirurgie
II.6.7. Revenu mensuel
II.6.8. Manque à gagner
II.6.9. Dépense totale
II.6.10. Rapport entre la dépense totale et le revenu mensuel des patients
II.7. Variables croisées
II.7.1. Variation selon la profession et la dépense totale
II.7.2. Variation selon le lieu de résidence et la dépense totale
II.7.3. Variation selon le délai de consultation et la dépense totale
II. 7.4. Variation selon le traumatisme cornéen et dépense totale
II.7.5. Variation selon l’association de corticothérapie empiriqueantibiothérapie topique et dépense totale
II.7.6. Variation selon l’acuité visuelle initiale et dépense totale
II.7.7 Variation selon la taille de l’abcès et dépense totale
II.7.8. Variation selon la complication et dépense totale
II.7.9. Variation selon les séquelles et dépense totale
II.7.10. Variation selon le nombre de collyres utilisés, la dépense totale et l’amélioration fonctionnelle à la sortie
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. INCIDENCE ANNUELLE
II. VARIABLES SOCIODEMOGRAPHIQUES
II.1. L’âge
II.2. Le genre
II.3. La profession
II.4. Le lieu de résidence
III. VARIABLES CLINIQUES
III.1. Consultation antérieure
III.2. Corticothérapie empirique
III.3. Délai de consultation
III.4. Motifs de consultation
III.5. Facteurs favorisants
III.6. L’acuité visuelle initiale
III.7. Caractéristiques de l’abcès
III.8. Durée d’hospitalisation
III.9. Amélioration fonctionnelle
III.10. Séquelles
IV. VARIABLES PARACLINIQUES
V. MODALITES THERAPEUTIQUES
VI. VARIABLES SOCIO-ECONOMIQUES
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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