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Anatomie macroscopique de la cornée :
La cornée, principale lentille du système optique oculaire, est la structure la plus antérieure de la paroi du globe oculaire, en contact direct avec le mondeextérieur. Cette lentille de forme convexe et asphérique, mesure 11 à 12 mmhorizontalement, et 9 à 11 verticalement, son épaisseur est approximativement de 0,5mm au centre et augmente progressivement vers la périphérie pour atteindre 0,7mm. La face antérieure de la cornée est recouverte par le film lacrymal, alors que sa face postérieure baigne dans l’humeur aqueuse de la chambre antérieure de l’œil. La cornée transparente est en continuité avec la sclère opaque et la conjonctive semi transparente. La zone de transition entre la cornée et la sclère corr structure richement vascularisée, et réservoir de cellules souches épithéliales.
Anatomie microscopique de la cornée
La cornée est composée de six couches : le film lacrymal, l’épithélium, la couche de Bowman, le stroma, la membrane de Descemet et l’endothélium.
Le film lacrymal D’une épaisseur de 7 à 8 µm, le film lacrymal est composé de trois couc
-La couche profonde mucinique de 0,02 à 0,05 µm, qui permet la formation de la surface hydrophile sur l’épithélium, est sécrétée par les cellules caliciformes de l’épithélium conjonctival, et par les glandes de Henle. Elle contient diverses mucines et les projections microscopiques des cellules superficielles de l’épithélium. La zone de transition entre la cornée et la sclère correspond au limbe, structure richement vascularisée, et réservoir de cellules souches rapports de la cornée [18]
Anatomie microscopique de la cornée La cornée est composée de six couches : le film lacrymal, l’épithélium, la couche de Bowman, le stroma, la membrane de Descemet et l’endothélium. Le film lacrymal [2O ; 21 ; 22 ; 23] D’une épaisseur de 7 à 8 µm, le film lacrymal est composé de trois couc La couche profonde mucinique de 0,02 à 0,05 µm, qui permet la formation de la surface hydrophile sur l’épithélium, est sécrétée par les cellules caliciformes de l’épithélium conjonctival, et par les glandes de Henle. Elle contient diverses mucines et est maintenue en place par les projections microscopiques des cellules superficielles .elle correspond au limbe, structure richement vascularisée, et réservoir de cellules souchesLa cornée est composée de six couches : le film lacrymal, l’épithélium, la couche de Bowman, le stroma, la membrane de Descemet et l’endothélium. D’une épaisseur de 7 à 8 µm, le film lacrymal est composé de trois couches: La couche profonde mucinique de 0,02 à 0,05 µm.
-La principale couche, la couche aqueuse d’une épaisseur de 7 µm est composée d’eau, d’électrolytes et de diverses protéines. Cette couche est surtout sécrétée par les glandes lacrymales situées dans la partie supéro-temporale de l’orbite.
-Finalement, le film lacrymal est complété par une très fine couche lipidique de 0,1 µm, qui diminue le taux d’évaporation de l’eau. Cette couche est sécrétée par les glandes sébacées Meibomius localisées au niveau des paupières. Le film lacrymal tapisse la surface externe de la cornée, la protège de la dessiccation et contribue à la régularité épithéliale. Plus de 98 % du volume du film lacrymal est représenté par de l’eau.
L’épithélium cornéen L’épithélium cornéen est un épithélium pavimenteux stratifié qui comprend cinq à sept assises de cellules dans sa partie centrale, et huit à dix à sa partie périphérique. Il représente 10 % de l’épaisseur cornéenne totale avec 50 à 60 µm. Outre les cellules épithéliales réparties en trois couches : superficielles, intermédiaires et basales, on retrouve au sein de cet épithélium cornéen : des lymphocytes (essentiellement T et de phénotype T8), des cellules de Langerhans présentatrices d’antigènes qui interviennent dans la réponse immunitaire, aussi des mélanocytes dans la couche basale. Ces cellules non épithéliales sont présentes à la périphérie, dans la région limbique, montrant la grande activité de cette région anatomique cornéenne.
-Les cellules superficielles :Ce sont les cellules les plus différenciées de l’épithélium cornéen, qui finiront par desquamer vers le film lacrymal avec lequel elles sont en contact. Allongées et aplaties, de forme polygonale avec une longueur de 40 à 60 µm, elles sont réparties en deux ou trois couches. Les cellules les plus profondes possèdent un noyau très allongé (26 µm). Les plus superficielles sont les plus matures et desquameront, leur noyau ne persiste que sous forme de mottes chromatiniennes condensées et les mitochondries y sont rares. Ces caractéristiques en font des cellules en phase de régression métabolique. Le cytoplasme de ces cellules contient des protéines contractiles, des granules de glycogène, et un appareil de Golgi très développé, avec des vésicules volumineuses en grand nombre.
-Les cellules intermédiaires :Ce sont des cellules de transition qui comprennent deux à trois assises de cellules dans la partie centrale de l’épithélium, et cinq à six à la périphérie. Ces cellules sont de forme polygonale, avec une face antérieure convexe et une face postérieure concave. Le noyau est allongé dans l’axe de la cellule. Leur appareil de Golgi est très développé avec de nombreuses vésicules à son voisinage. Le cytoplasme contient des microtubules et de nombreux filaments de kératine appelés tonofilaments.
-Les cellules basales :Ces cellules représentent la couche germinative de l’épithélium. Elles sont cylindriques, de 18 µm de haut pour 10 µm de diamètre. Leurs cellules filles migrent pour former les cellules intermédiaires. Leur noyau est ovale orienté dans le grand axe. Le cytoplasme est riche en glycogène, et possède plus d’organites que les cellules plus superficielles. Les mitochondries sont petites, irrégulières et d’aspect lamellaire, situées autour du noyau et dans la partie inférieure des cellules basales. Dans le cytoplasme se trouvent les filaments d’actine appliqués contre la membrane basale qui joue un rôle dans la migration cellulaire. Il contient aussi des microtubules et surtout
des filaments de kératine (3 et 12) connectés par l’intermédiaire de desmosomes et d’hémidesmosomes.
-La membrane basale :Faite de cellules épithéliales, la membrane basale sépare la membrane de Bowman de l’épithélium. Ses principales fonctions lui permettent de jouer le rôle de guide pour la migration cellulaire, de support pour l’adhésion cellulaire, l’émission ou transmission d’informations, et de membrane semiperméable. Son épaisseur de 80 A environ, peut augmenter avec l’âge et dans certaines circonstances pathologiques (diabète, dystrophie de la membrane basale,…). Deux parties peuvent s’individualiser : la lamina lucida, au contact des cellules épithéliales, claire aux électrons, mesurant 23 à 25 µm, et la lamina densa, vers le stroma, dense aux électrons, faisant 46 à 48 µm d’épaisseur.La Membrane basale est constituée de collagène IV et de protéoglycanes à héparane-sulfate, associés à des protéines. Celles-ci comprennent l’entactine, la laminine, la fibronectine et l’ostéonectine.
La membrane de Bowman La membrane de Bowman est une couche acellulaire de 8 à 14 µm, composée essentiellement de très nombreuses fibrilles de collagène non orientées qui s’entremêlent en tous sens dans la substance fondamentale. Les seules parties cellulaires sont représentées par de fines expansions de cellules de Schwann entourant les terminaisons nerveuses. La substance fondamentale est constituée de mucoprotéines de composition biochimique identique à celle du stroma. En périphérie de la cornée, la membrane de Bowman devient plus mince, moins dense, puis disparaît au niveau du limbe. Elle présente de nombreux pores permettant le passage des terminaisons nerveuses jusqu’à l’épithélium. Le collagène I est le principal constituant de la membrane de Bowman. Le collagène IV et VII, provenant de la membrane basilaire, se trouve également sur une épaisseur de 2 µm du côté antérieur. Les fibrilles de collagène qui entrent dans la composition de la membrane de Bowman sont plus petites et moins enchevêtrées que celles retrouvées au niveau du stroma. La membrane de Bowman est synthétisée par les cellules basales de l’épithélium pendant la vie embryonnaire. Ces cellules ne sont ensuite plus capables de la régénérer, ainsi, toute rupture de la membrane de Bowman entraîne l’apparition de tissu cicatriciel formant des opacités définitives.
Le Stroma Situé entre la membrane de Bowman et la membrane de Descemet, le stroma cornéen, qui mesure environ 500 µm, constitue près de 90% de l’épaisseur totale de la cornée humaine. Il est composé presque entièrement d’une substance extracellulaire parsemée de quelques éléments cellulaires. La matrice extracellulaire consiste essentiellement en lamelles de collagène dont l’organisation spatiale est spécifique au stroma cornéen. Les kératocytes ou fibrocytes responsables de la sécrétion de cette substance représentent 3 à 5 % du volume stromal. Les autres populations cellulaires sont les cellules de Schwann entourant les axones cornéens, quelques lymphocytes B et T, cellules mononuclées, cellules de Langerhans. Enfin, ces éléments sont baignés par la substance fondamentale constituée de glycoprotéines et protéoglycanes. Les Kératocytes sont des cellules de type conjonctif ou fibrocytes, plates, étoilées, disposées parallèlement à la surface de la cornée et aux lamelles de collagène, ils subissent une transformation en fibroblastes lors des processus de cicatrisation. Leur propriété fondamentale est la synthèse des glycoprotéines et des protéoglycanes.La Substance fondamentale entoure les kératocytes et lamelles de collagène, et contient certaines glycoprotéines associées aux protéoglycanes. Les autres éléments cellulaires sont représentés par les lymphocytes B et T, les monocytes et les cellules de Langerhans.
La Membrane de Descemet : Sous le stroma se trouve une seconde couche acellulaire : la membrane de Descemet, qui contribue à maintenir l’intégrité de l’endothélium cornéen. Elle est résistante, amorphe, élastique, et riche en glycoprotéines. Il s’agit de la membrane basale de l’endothélium cornéen qu’elle sépare du stroma. L’épaisseur de cette tunique augmente avec l’âge et dans certains processus pathologiques. Elle est remarquablement résistante à l’action des enzymes protéolytiques et reste souvent intacte après que l’épithélium et le stroma aient été détruits. La membrane de Descemet présente à décrire :
-Une partie antérieure, au contact du stroma, de 3 µm d’épaisseur, avec une structure en bandes verticales.
-Une partie postérieure, sous-endothéliale, granuleuse et non striée, qui contient également des fibrilles plus petites, d’agencement plus irrégulier, lui conférant un aspect plus homogène.
L’endothélium Il s’agit de la couche la plus postérieure de la cornée, directement en contact avec l’humeur aqueuse, et dont les cellules assurent un triple rôle: de synthèse, de barrière interne et de transport actif indispensable aux propriétés de déturgescence cornéenne. L’endothélium est une couche unicellulaire formée de cellules plates, régulières, hexagonales, de 5 à 6 µm de hauteur et 15 à 20 µm de largeur, dont la régularité diminue vers la périphérie cornéenne ainsi qu’au contact de la membrane de Descemet. Les cellules de l’endothélium comportent un volumineux noyau, bien défini, ovalaire et centrocellulaire d’environ 5 µm d’épaisseur, occupant une grande partie de la cellule. Contrairement aux kératinocytes du stroma, il s’agit d’un cytoplasme riche en organites cellulaires qui caractérise une importante activité métabolique.
Innervation de la cornée L’innervation cornéenne provient des nerfs ciliaires issus de la branche ophtalmique du nerf Trijumeau. Au niveau du limbe nous trouvons dans le tiers moyen de la cornée 70 à 80 nerfs cornéens anastomosés entre eux par des rameaux horizontaux qui réalisent un véritable plexus péri cornéen, ce qui fait que chaque nerfcornéen se trouve en relation avec plusieurs nerfs ciliaires. A ce niveau, les nerfs sont entourés de myéline et d’une gaine de Schwann. De ce dernier, les nerfs cornéens se dirigent vers le centre de la cornée en sedivisant le plus souvent sur le mode dichotomique et en devenant de plus en plus superficiels. Il est souvent facile de suivre un tel trajet à la lampe à fente. Signalons enfin que la cornée est avasculaire, sauf dans les cas pathologique.
Propriétés physiques et physico chimiques : Grâce à sa composition chimique, la cornée est dotée de propriétés mécaniques essentielles dans le maintien de l’armature du globe oculaire. Elle intervient ainsi dans la résistance de l’œil, à la pression intraoculaire et contre les agressions externes. [24] Cette composition lui permet également le fonctionnement optique, essentiellement la transmission et la réfraction de la lumière. Le taux de transmission de la lumière par la cornée augmente avec la longueur d’onde du spectre de la lumière visible. Il est de 86 % à 400 nm et 94 % à 600 nm)[25]. Il dépend de la distance interfibrillaire : celle-ci, plus elle est grande (œdème cornéen) plus la transmission diminue, et Le diamètre des fibrilles de collagène. La réfraction de la lumière, consiste en le pouvoir de converger les rayons lumineux. Le pouvoir réfractif total de l’œil est de 43D.Une autre propriété aussi essentielle à la vision est la réflexion de la lumière où la cornée se comporte comme un miroir convexe, dans ce cas, la taille de l’image réfléchie (reflet cornéen) est fonction du rayon de courbure cornéenne. La qualité de la réflexion est surtout liée à la régularité de la surface épithéliale et à la présence d’un film lacrymal normal.
Métabolisme de la cornée Les apports nutritifs et énergétiques nécessaires au métabolisme du tissu cornéen se font très peu par voie sanguine. La cornée reçoit son apport nutritif du limbe, des larmes et de l’humeur aqueuse. Les échanges se font avec les larmes à travers les cellules épithéliales qui réalisent une barrière imperméable à la substance hydrosoluble, perméable aux substances liposolubles.
Kératites fongiques
Les kératites fongiques (kératomycoses) représentent en Europe une cause rare d’infection cornéenne (moins de 1% des cas). Cependant, leur incidence ne cesse de croître, en rapport avec l’usage intensif des corticoïdes et des immunosuppresseurs. Les champignons responsables sont souvent opportunistes et envahissent des cornées pathologiques mais des kératomycoses peuvent également survenir sur cornées normales aprèstraumatisme, le plus souvent par un végétal. Le très mauvais pronostic de ces infections est dû à la virulence des champignons qui infectent souvent des cornées déjà pathologiques. Néanmoins, les nouveaux traitements antifongiques apparus ces dernières années ont contribué à améliorer sensiblement la prise en charge et le pronostic des kératomycoses.
Mycologie oculaire :
• Les champignons peuvent être classés en champignons filamenteux : Fusarium, Aspergillus, Curvularia et en levures : Candida, Cryptococcus [31 ; 42, 43]. Les filamenteux sont des organismes multicellulaires tandis que les levures sont unicellulaires. Plus de 70 espèces de champignons filamenteux et de levures ont été identifiées dans le cadre de kératites fongiques [31, 44]. Les filamenteux impliqués sont ubiquitaires, présents sur les plantes, dans la terre. Des spores sont présentes dans l’air. Les levures sont elles aussi largement répandues dans l’environnement, notamment au niveau des végétaux. Candida albicans est un saprophyte du tube digestif. Les infections dues à des champignons filamenteux surviennent essentiellement sous des climats tropicaux : sud des Etats-Unis, Amérique centrale, Afrique, Moyen-Orient, Inde (où les kératomycoses représentent 40% des kératites infectieuses), Asie du Sud-Est [44].
Pathogénie, facteurs de risque :Bien que l’œil soit continuellement exposé à ces micro-organismes, la surface oculaire constitue normalement une protection efficace. La survenue d’une infection mycotique implique l’altération d’un ou de plusieurs systèmes de défense anti-infectieux de la cornée (barrière épithéliale, film lacrymal, clignement palpébral). Les kératomycoses à champignon filamenteux surviennent fréquemment après un traumatisme cornéen végétal (ou tellurique) concernant une cornée saine. Des kératites fongiques peuvent occasionnellement se déclarer :
– chez des porteurs de lentilles de contact,
– après chirurgie cornéenne, greffe de cornée ou chirurgie de la cataracte. Certaines causes d’immunodépression systémique peuvent être associées aux kératomycoses : infections par le VIH, hémopathies, cancers, endocrinopathies, lupus, déficits en IgA.
Aspects cliniques : Diagnostic positif : L’interrogatoire précise :
– Le mode d’apparition de la kératite.
– L’existence de facteurs de risque : traumatisme végétal, lentilles de contact, pathologie ou chirurgie cornéenne.
-Les signes fonctionnels désignent une atteinte cornéenne (douleur, larmoiement, photophobie, blépharospasme) mais sont aspécifiques.
– La baisse d’acuité visuelle est variable.
Les brûlures cornéennes
Le traitement d’urgence par lavage (+++) est le plus important notamment les brûlures caustiques.Une fois prises les premières mesures d’urgence, les objectifs du traitement médical sont le contrôle de l’inflammation et la réépithélialisation. Le traitement chirurgical des brûlures commence par le débridement des tissus nécrotiques. La détersion de l’épithélium conjonctival nécrotique est nécessaire dès la phase précoce. Elle supprime un facteur chimiotactique pour les cellules inflammatoires et a donc une action favorable sur la réépithélialisation cornéenne. La transplantation du limbe peut être nécessaire pour réhabiliter la fonction visuelle d’yeux ayant développé une néovascularisation cornéenne plusieurs semaines après une brûlure chimique. Réalisée précocement, elle permet une réépithélialisation normale des grades III et IV de Hughes, prévient le développement d’ulcères stromaux chroniques et la cicatrisation sous forme de pannus vasculaire. Dans les brûlures unilatérales, le limbe est prélevé sur l’œil sain sous forme de deux croissants d’un arc de 4 heures, comportant 0,5-1 mm de cornée et 2 mm de conjonctive. Les greffons sont suturés au niveau du limbe de l’œil receveur après une péritomie limbique et un grattage du pannus, voire une kératectomie superficielle. Dans les brûlures bilatérales, le prélèvement est effectué sur l’œil d’un collatéral ou d’un cadavre. Le succès de la greffe de limbe est conditionné par un contrôle préalable de l’inflammation de la surface oculaire, une bonne revascularisation limbique, une qualité suffisante du limbe prélevé dans les autogreffes, et une prévention de rejet des allogreffes par un traitement systémique par ciclosporine A. La restauration d’un épithélium normal cornéenne et la disparition des cellules caliciformes au niveau de la surface sont obtenues en 8 à 10 jours. Elles s’accompagnent d’un éclaircissement du stroma dans les néovascularisations superficielles. Une kératoplastie transfixiante est parfois nécessaire après la transplantation limbique lorsque la néovascularisation stromale est profonde. La transplantation de cellules limbiques est recommandée par la plupart des auteurs dans les grades III ou IV de Hughes, dès la troisième semaine après la brûlure. La transplantation de membrane amniotique améliore le pronostic de la transplantation limbique en réduisant l’inflammation stromale, et diminue le risque de rejet. Enfin, une kératoplastie transfixiante peut succéder à la double transplantation (amnios et limbe) dans les déficits limbiques diffus accompagnés d’une néovascularisation stromale profonde. Elle comporte cependant un risque de rejet (64 %), malgré le traitement systémique par ciclosporine A.
Kératites bactériennes :
Le traitement antibiotique doit être débuté le plus rapidement possible, une fois les prélèvements effectués. La voie topique est débutée dès les prélèvements effectués, adapté à la gravité des lésions, à l’orientation clinique et aux résultats de l’examen direct cas de sensibilité du germe au traitement, une amélioration doit survenir dans les 24 heures.Les collyres renforcés permettent d’obtenir de fortes concentrations cornéennes d’antibiotiques et sont indispensables dans le traitement des kératites bactériennes sévères. Cependant, leur toxicité locale non négligeable induit très souvent un réflexe de larmoiement lors de l’instillation, qui a pour effet de diminuer la concentration du principe actif. Quel que soit l’antibiotique prescrit, renforcé ou non, une « dose de charge» (instillations répétées toutes les 5 à 10 minutes la première heure de traitement) permet d’obtenir rapidement des concentrations cornéennes satisfaisantes. En cas de bi- ou trithérapie, le respect d’un intervalle de 05 minutes entre chaque instillation de collyre est nécessaire. L’antibiothérapie initiale (nature des produits, fréquence d’installation) est ensuite modifiée en fonction de l’évolution clinique, des résultats de l’examen direct, de la culture et de l’antibiogramme. La durée du traitement est de 2 semaines pour les kératites bactériennes peu sévères, 4 semaines ou plus en présence de critères de gravité.
Le syndrome sec
Quel que soit l’étiologie, le traitement du syndrome sec se base dans un premier temps sur le traitement de la cause lorsqu’elle est définie. C’est le cas par exemple des maladies systémiques, ou la prise de médicaments. Dans un second temps il faut limiter les circonstances aggravantes : l’environnement, et les pathologies oculaires sous-jacentes. Dans un troisième temps on envisage une prescription à base de traitement symptomatique afin de recréer le film lacrymal : substituts lacrymaux, occlusion. D’autres moyens peuvent être utilisés tels que les cicatrisants, le sérum autologue, ce dernier est indiqué dans les dormes sévères d’œil sec avec ulcérations cornéennes persistantes.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
1.1. Problématique
1.2. Justification de l’étude
II. OBJECTIFS
2.1. Objectif général
2.2. Objectifs spécifiques
III. GENERALITES
3.1. Rappel anatomique
3.2. Physiopathologie des kératites
3.2.1. Kératites infectieuses
3.2.1.1. Kératites bactériennes
3.2.1.2. Kératites virales
3.2.1.3. Kératites fongiques
3.2.1.4. Kératites parasitaires (amibiennes)
3.2.2. Kératites traumatiques
3.2.3. Autres type de kératites
3.3. Traitement
3.3.1. Kératites traumatiques
3.3.2. Kératites infectieuses
3.3.3. Kératites dystrophiques
3.4. Monographie du CSRéf de la commune V
3.4.1. Historique
3.4.2. Buts et missions
3.4.3. Structure
IV. MATERIEL ET METHODES
4.1. Lieu d’étude
4.2. Type d’étude
4.3. Période d’étude
4.4. Echantillonnage
4.5. Organisation du travail
4.6. Considération éthique
V. RESULTATS
5.1. Données sociodémographiques
5.2. Aspects cliniques
5.3. Examen au laboratoire
5.4. Traitement
5.5. Séquelles
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
6.1. Incidence
6.2. Données sociodémographiques
6.3. Aspects cliniques
6.4. Variables microbiologiques
6.5. Traitement
6.6. séquelles
VII. CONCLUSION
VIII. RECOMMANDATIONS
IX. ANNEXES
9.1. Références
9.2. Fiche d’enquête
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