Soutenance mémoire
Anatomie macroscopique de l’utérus et de ses annexes
Utérus non gravide
L’utérus est issu du terme grec mus (qui veut dire muscle) et métra (utérus). C’est un organe féminin musculaire creux destiné à contenir l’œuf fécondé pendant son développement, et à l’expulser quand il est arrivé à maturité. C’est un organe impair situé au centre d’excavation pelvienne entre la vessie en avant et le rectum en arrière. Il est recouvert par les anses intestinales. L’utérus a la forme d’un cône tronqué à sommet inférieur, s’engageant plus ou moins dans le dôme vaginal.
➤ Configuration externe :
Le corps de l’utérus présente une face antéro-inférieure, une face postérosupérieure, deux bords latéraux, un bord supérieur, des angles latéraux ou cornes utérines donnant insertion aux trompes utérines, aux ligaments ronds et aux ligaments propres de l’ovaire. Le col de l’utérus est divisé en deux parties par l’insertion vaginale : une partie supra vaginale qui se continue avec le corps et une partie vaginale visible au spéculum et accessible au toucher vaginal.
➤ Configuration interne :
L’utérus est creusé d’une cavité aplatie dans son ensemble d’avant en arrière, un rétrécissement correspondant à l’isthme la divise en deux parties : les cavités corporéales et cervicales .
Trompe
❖ Anatomie
La trompe utérine est composée de quatre segments :
– La jonction interstitielle ou intra murale, l’isthme, l’ampoule et l’infundibulum ces sont des sites naturels de la fécondation.
Elle est divisée en 4 portions :
– Partie utérine ou portion interstitielle (1 cm) située dans le myomètre, s’ouvrant dans l’utérus par l’ostium utérinum;
– Isthme tubaire (3 cm) d’un diamètre de 2 mm et cylindrique ;
– Ampoule tubaire (7 cm) d’un diamètre de 8 mm et flexueuse ;
– Infundibulum tubaire (pavillon) en forme d’entonnoir évasé, avec l’ostium abdominale de la trompe faisant communiquer les cavités tubaires et péritonéales. 10 à 15 franges tubaires dont la frange ovarique adhérant au ligament infundibulo- ovarique.
❖ Vascularisation
La vascularisation de la trompe est assurée par deux artères : l’artère tubaire médiale, branche terminale de l’artère utérine et l’artère tubaire latérale, branche terminale de l’artère ovarique. Ces deux artères s’anastomosent au niveau de l’arcade infra-tubaire .
Grossesse extra utérine
Anatomopathologie
La localisation de la grossesse est tubaire (95%), interstitielle, angulaire, cornuale (2%), cervicale (<1%), ovarienne (2%), abdominale (<1%) ou sur cicatrice de césarienne (<1%) :
– Dans la plus fréquente des cas (70%), elle est ampullaire. Cela veut dire que la rupture est tardive et est précédée de signes cliniques ;
– Dans 12%, elle est isthmique, l’évolution se fait rapidement vers la rupture hémorragique ;
– Dans 11% des cas, elle est pavillonnaire, son évolution se fait vers l’avortement tubo-abdominale et parfois la guérison ;
– Les autres localisations sont rares : interstitielle ou intra murale, l’évolution vers la rupture très hémorragique de la corne responsable. Infundibulaire, l’évolution se fait vers la guérison spontanée ou avortement tubo-abdominal. La nidation peut avoir lieu sur un ovaire (2%), dans l’abdomen, ou exceptionnellement sur le col.
Physiopathologie
Le trophoblaste ne peut s’implanter que lorsque le blastocyste est sorti de la zone pellucide, soit quatre à cinq jours après l’ovulation. À cette date, l’embryon se trouve normalement dans la cavité utérine. Pour qu’il y ait une implantation tubaire, il est indispensable que l’embryon soit dans la trompe entre le J4et le J7. Ce retard de transport de l’œuf peut être dû à :
– Anomalie de captation de l’ovocyte : la trompe n’assure pas son rôle de captation de l’ovocyte. Ceci entraîne une fécondation dans le cul-desac de Douglas. Ce mécanisme permet d’expliquer l’existence de GEU non tubaires : ovariennes ou abdominales.
– Retard de migration : la trompe n’assure pas le transport embryonnaire de façon correcte et quatre à cinq jours après l’ovulation, l’œuf est toujours dans la trompe. La cause peut être :
● Hormonale : la progestérone favoriserait la migration de l’œuf dans la trompe, alors que l’œstradiol la freinerait. Un excès d’œstradiol serait donc susceptible d’induire cet asynchronisme ;
● Mécaniques : il peut s’agir de perturbations des cellules musculaires lisses tubaires par synéchies intra tubaires ou de diverticules isthmiques, ou simplement par altérations et /ou réductions des cellules ciliées ;
– Reflux tubaire : Le blastocyste arrive normalement dans la cavité utérine mais sous l’effet de perturbations hormonales, il est renvoyé dans la trompe six à sept jours après l’ovulation, à une date où le trophoblaste est un tissu particulièrement agressif. Ce mécanisme permet d’expliquer les GEU après fécondation in vitro (FIV).
Facteurs de risque
Infections génitales
Elles sont dues aux infections sexuellement transmissibles, le Chlamydiae Trachomatis est le germe le plus fréquent à l’origine des lésions tubaires, les séquelles inflammatoires de l’épithélium peuvent constituer des brides qui vont couder ou modifier la morphologie des trompes. Les GEU sont 6 fois plus fréquentes chez les femmes avec un antécédent de salpingite.
Antécédents de chirurgie pelvienne
Il peut être une source d’adhérence péri-annexielle ou de réaction inflammatoire tubaire. Cependant, les pathologies tubaires qui ont motivé le geste chirurgical prédisposent, en elles-mêmes, à la GEU.
Dispositif intra-utérin
Le DIU prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine, il a une action anti-nidatoire, le risque est de 10%. Il faut penser systématiquement à la GEU lors de tout retard de règles chez une porteuse de stérilet.
Contraception orale
Les progestatifs microdosés en prise continue augmentent le risque de GEU en raison de l’action inhibitrice sur les contractions musculaires des trompes. La micropilule progestative est associée à une augmentation du risque relatif de GEU aux alentours de 10% [23]. Les œstro-progestatifs combinés constituent le moyen contraceptif prévenant le mieux les GEU mais, peu d’études semblent trouvées une liaison.
Tabac
La consommation de tabac, même modérée, exposait au risque de GEU avec une relation dose-effet, un des mécanismes incriminés est l’altération de la motilité tubaire et utérine.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIER PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
RAPPELS THEORIQUES
I. Généralité
I.1. Définition
I.2. Rappels anatomiques
I.2.1 Anatomie macroscopique de l’utérus et de ses annexes
I.2.1.1 Utérus non gravide
I.2.1.2 Trompe
I.3. Grossesse extra utérine
I.3.1 Anatomopathologie
I.3.2 Physiopathologie
I.3.3 Facteurs de risque
I.3.3.1 Infections génitales
I.3.3.2 Antécédents de chirurgie pelvienne
I.3.3.3 Dispositif intra-utérin
I.3.3.4 Contraception orale
I.3.3.5 Tabac
II. Étude clinique
II.1. Type de description : GEU NON ROMPUE OU NON COMPLIQUÉE
II.1.1 Interrogatoire
II.1.2 Examen physique
II.1.2.1 Inspection
II.1.2.2 Palpation
II.1.2.3 Examen au spéculum
II.1.2.4 Toucher vaginal
II.1.2.5 Toucher rectal
II.1.3 Examen paraclinique
II.1.3.1 Dosage de l’hormone gonadochorionique (β HCG) et le test immunologique de grossesse
II.1.3.2 Echographie
II.1.3.3 Cœlioscopie
II.2. Formes cliniques
II.2.1 Formes typiques
II.2.1.1 Inondation péritonéale
II.2.1.2 Hématocèle enkystée
II.2.1.3 Grossesse abdominale primitive ou secondaire
II.2.2 Formes atypiques
II.2.2.1 Formes pseudo-abortives
II.2.2.2 Formes fébriles ou pseudo–salpingiennes
II.2.2.3 Formes pseudo-occlusives
II.3. Principe du traitement
II.3.1 Abstention thérapeutique
II.3.2 Traitements médicaux
II.3.3 Traitements chirurgicaux
II.3.3.1 Traitement conservateur
II.3.3.2 Traitement radical
II.3.3.3 Cœliochirurgie
DEXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. MÉTHODES
I.1. Caractéristiques du cadre de l’étude
I.2. Période de l’étude
I.3. Type d’étude
I.4. Population d’étude
I.4.1 Critères d’inclusion
I.4.2 Critères d’exclusion
I.5. Mode de l’échantillonnage
I.6. Taille d’échantillon
I.7. Variables étudiées
I.8. Mode de collecte des données
I.9. Mode de saisie et d’analyse des données
I.10.Limite de l’étude
I.11.Considérations éthiques
II. RÉSULTATS
II.1. Âge
II.2. Profession
II.3. Statut matrimonial
II.4. Niveau d’étude
II.5. Ménarche
II.6. Âge au premier rapport sexuel
II.7. Nombre de partenaire
II.8. Gestité
II.9. Parité
II.10. Antécédent d’avortement
II.11. Maladie sexuellement transmissible ou infection utéro-annexielle
II.12. Stérilité
II.13. Contraception
II.14. Antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne
II.15. Tabagisme
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. DISCUSSION
I.1. Commentaires
I.2. Age des patientes
I.2.1 Age moyen
I.2.2 Tranche d’âge
I.3. Profession
I.4. Statut matrimonial
I.5. Niveau d’étude
I.6. Ménarche
I.7. Age au premier rapport sexuel
I.8. Nombre de partenaire
I.9. Gestité
I.10.Parité
I.11.Antécédent d’avortement
I.12.Maladie sexuellement transmissible ou infection utero-annexielle
I.13.Stérilité
I.14.Contraception
I.14.1 Contraception orale
I.14.2 Contraception par dispositif intra-utérin
I.15.Antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne
I.16.Tabagisme
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
RESUME
