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ANATIMIE FONCTIONNELLE : (Physiopathologie de la HD)
La Hernie Discale : (H.D.)
La dรฉgรฉnรฉrescence discale dรฉbute souvent, aprรจs eunphase de dรฉshydratation asymptomatique, par des fissures, des dรฉchirures de lโanneau fibreux.
Le noyau peut alors, le long de ces fissures, migrer dans lโรฉpaisseur de lโanneau. Gรฉnรฉralement, il sโagit du nucleus pulposus faisantirruption dans le canal rachidien formant alors une hernie discale.
Les formes de Hernie Discale : (Topographie)
La Hernie discale touche en majoritรฉ la rรฉgion lombaire. Cette hernie peut, au travers dโune rupture complรจte de lโannulas, migrer dans le canal vertรฉbral latรฉralement, ou vers le haut, vers le bas et mรชme sโexclure en sortant du disque :
dans le plan axial : – Hernie mรฉdiane
Postรฉro-latรฉrale ou paramรฉdiane
– Foraminale dans le plan sagittal : – Hernie extra-foraminale
– Ascendante ou descendante. les hernies peuvent รชtre : exclues (vis-ร -vis du ligament longitudinal postรฉrieur)
extrues (par dรฉfinition)
protrue (forme incomplรจte de HD). (1,2)
Les facteurs favorisant la H.D.ย
. โ Lโรขge :
La dรฉgรฉnรฉrescence discale liรฉe ร lโรขge ou discopathie se situe entre 35 et 55 ans. Le noyau gรฉlatineux se dรฉshydrate et la colonne vertรฉbrale perd sa souplesse et son รฉlasticitรฉ. Le risque de HD est alors plus รฉlevรฉ enraison de lโactivitรฉ physique de cette tranche dโรขge associรฉe ร une ยซ baisse ยป de la cond ition physique.
. โ Le poids :
Lโobรฉsitรฉ, lโexcรจs de poids, la grossesseโฆ augment e les pressions au niveau des disques intervertรฉbraux.
. โ Les efforts
Les efforts violents effectuรฉs dans une mauvaise position sont รฉgalement des causes de HD, comme le port de charger lourdes avec une colonne vertรฉbrale en rotation par exemple.
La pratique de sports violents ou dโun traumatisme violent se rรฉpercutant sur la C.V.
.โLโhรฉrรฉditรฉ :
Les antรฉcรฉdents familiaux de ยซ mal de dos ยป – la rรฉdisposition familiale ร avoir mal au dos ; ร souffrir dโune sciatique dรจs le jeun e รขgeโฆ.
Il existe des ยซ familles ยป ร hernie discale.
. โ par ailleurs on a :
Les lombalgies chroniques
โ Lโhypotonie abdominale
โ Les stress.
โ La sรฉdentaritรฉ.
Symptomatologie clinique :
Le long de la fissure, le noyau peut entrainer des douleurs lombaires aigues ou chroniques. Les disques les plus frรฉquemment attein sont : L4- L5 et L5โ S1.
Cette HD peut venir comprimer, ยซ coincer ยป un ou plusieurs racines, nerveuses ร proximitรฉ du disque.
La HD se manifeste par une douleur dans le bas du dos (Lombalgie) qui รฉvolue de faรงon plus ou moins brutale pour se prolonger au transformer le long de la jambe donnant un sciatique ou plus rarement une cruralgie sur la face antรฉrieur de la cuisse ; soit le syndrome de la queue de cheval qui est un syndrome Neurologique constituant un tableau de type pรฉriphรฉrique.
La HD est la cause des symptรดmes comme : (4,5)
– Sciatique
– Cruralgie
– Syndrome de la queue de cheval
Caractรฉristiques de la douleur :
Douleur parfois invalidante, intense et persistante
Douleur calmรฉe par le repos et une position en chien de fusil
.- ยซ Sciatique ยป : Douleur localisรฉe le long du trajet du nerf rachidien, la racine du nerf sciatique en rapport avec la compression.La douleur touche le membre inferieur :
– pour S1 / la face postรฉrieur de la cuisse, mollet, le talon et la plante du pied externe.
– pour L5 : la face postรฉro-externe, de la cuisse, de la jambe en avant de la mallรฉole externe, du dos du pied et le gros orteil .
.- ยซ Cruralgie ยป : Symptรดme moins frรฉquent ; la HD comprime L4 et provoque une douleur situant sur le trajet dโun autre nerf rachidien : le nerf crural. La douleur se situe alors sur la face antรฉrieure de la cuisse.
.- ยซ Le Syndrome de la queue de cheval :
La douleur est souvent unilatรฉral mais de type radiculaire suivant un trajet mรฉtamรฉrique au membre inferieur.
Cliniquement on a :
– des douleurs radiculaires et rachidiennes
– dรฉficit sensitif et moteur pluri radiculaire
– des troubles sphinctรฉriens
au niveau L4 : face antero-externe de la cuisse, entero-interne de la jambe
L5 : face postรฉrieur de la cuisse, antero-externe dela jambe, dos du pied
S1 : face postรฉrieur de la cuisse et de la jambe, bordexterne du pied jusquโau orteil ร cette nรฉvralgie peut sโassocie des lombalgies qui par leur caractรจre nocturne ou inflammatoire peut attirer lโattention.
Comme dรฉficits neurologique on a :
– moteur : paralysie dโun ou plusieurs groupes musculaires de type pรฉripร hรฉrique cโest-ร -dire avec hypotonie, amyotrophie et arรฉflexie.
( L4 : amyotrophie des quadriceps et diminution du rรฉflexe rotulien.
S1 : amyotrophie du triceps surale et abolition de lโachillรฉen.)
– Sensitif : hypoesthรฉsie ou anesthรฉsie pluri radiculaire ร toutes les modes le plus souvent il sโagit dโune typique anesthรฉsie en selle intรฉressant le pรฉrinรฉe et les organes gรฉnitaux externes.
Les rรฉflexes ostรฉo-tendineux sont abolis et le reflexe cutanรฉ plantaire est en flexion.
– Troubles sphinctรฉriens :
Type urinaire : incontinence, rรฉtention, perte de besoin et la sensation dโuriner
Type gรฉnitaux : impuissance
Type anaux : constipation puis incontinence.
Elle comporte de maniรจre variable des douleurs dans le membre infรฉrieur ; des sensations de fourmillement ou de picotement (paresthรฉsie), des sensations de perturbation de la sensibilitรฉ (dysesthรฉsie), pouvant aller jusquโร une anesthรฉsie, des troubles moteurs (perte de force musculaire ou paralysie partielle ou complรจte dโune partie du membre infรฉrieur), des troubles sphinctรฉrieurs.
La hernie discale est une pathologie frรฉquente dont le traitement reste essentiellement chirurgical (discectomie). La technique anesthรฉsique peut รชtre une anesthรฉsie gรฉnรฉrale impliquant une intubation oro trachรฉale- et ventilation contrรดlรฉe du fait de la position. (4,5,7)
MATERIELS ET METHODES :
Notre รฉtude porte sur des patients sรฉlectionnรฉs enconsultation prรฉ-anesthรฉsique en urgence ร opรฉrer pour hernie discale par discectomie fait par les รฉquipes du service Neurochirurgie au CENHOSOA.
Mรฉthodesย
Notre recrutement se porte sur la valeur symptomatologique de la hernie discale dont :
Lโรขge et lโindice de masse corporelle sans distinc tion de sexe.
Lโintensitรฉ de la douleur
Le critรจre dโurgence de la douleur
La localisation de la hernie
La valeur sรฉmรฉiologique de la hernie discale ร laradiographie et scannographie (TDM).
On avait mis de cรดtรฉ les hernies discales pour une intervention programmรฉe ; les pathologies responsables dโune anomalie rachidienne (ou inhรฉrentes) comme la myopathie de Duchenne ou les cancers.
Les รฉlรฉments du diagnostique
โ symptomatologique :
– La hernie discale est de diagnostic clinique surtout
Parfois la hernie discale est inexpressive ; mais on peut avoir :
Une douleur vive au niveau du rachis lombaire = Lombalgie
Une douleur irradiant au membre infรฉrieur jusquโaux orteils (trajet
unilatรฉral) ; Parfois blocage complet.
Des sensations de fourmillement.
.- La radiographie standard du rachis toujours
.- La visualisation de la hernie par le scanner ou IRM du rachis
.- Electromyogramme.
Selon les rรฉsultats de ces examens cliniques ; radiologiques et tomodensitomรฉtriques ; les patients que nous avons pu recrutรฉs en urgence ou en urgence diffรฉrรฉ sont :
Quatre cas de HD hyperalgique et invalidante ; douloureuse il sโagit dโ HD ร droite.
Trois cas dโ HD provoquant une amyotrophie e une diminution de la force musculaire.
Trois cas dโ HD postรฉrieure et de conflit disco-radiculaire bilatรฉral.
Ces cas dโ HD sont favorisรฉes par le surpoids ou ร lโobรฉsitรฉ.
MATERIEL DโETUDE :
Nos observations
Observation Nยฐ 1 :
RL. Femme de 48 ans : Poids (P)= 55 kg IMC : 24, 44 => Obรจse Taille (T)= 150 cm
IMC : Indice de masse corporelle= Poids (kg)/ [Taille (cm)].
Diagnostic : Lombosciatique Hyperalgique dont la cause est un effort soulรจvement lโobjet lourd il y a 3 semaines.
Tomodensitomรฉtrie (TDM) :
Hernie discale (HD) postรฉro-mรฉdiane avec conflit disco-radiculaire L5 โS1 plus marquรฉ ร droite. Dรฉbord discal global avec conflit disco-radiculaireL5โD1 bilatรฉral et effet de masse ; L3 โ L4 et contact dural ; lombarthrose รฉtagรฉe.
Visite prรฉ-anesthรฉsique :
Femme de 48 ans ร opรฉrer pour laminectomie et discectomie
Histoire de la Maladie (HDM) : Hyperlombalgie avec parรฉsie des deux membres infรฉrieurs de puis trois semaines.
Antรฉcรฉdents : – Mรฉdicaux : HTA traitรฉ par : AmlorHydergine;
Chirurgicaux : opรฉration cรฉsarienne sous Anesthรฉsigรฉnรฉrale โ Kyste ovarien sous AG.
Pas de notion dโallergie mรฉdicamenteuse ; ni alimentaire ; pas de tares pathologiques.
Examen clinique :
Assez bon รฉtat gรฉnรฉral : Poids : 55 kg Taille : 150cm
Pas de problรจme dโintubation : Mallampati II โ Grou page Sanguin AB+-
TA : 164/101 mm Hg ; FC : 88 bmp ; ECG ร la limite de la normale.
Absence de problรจme respiratoire ; transparence cardio-pulmonaire ร la radiographie avec cardiomรฉgalie.
Absence dโanomalie biologique โ Abord veineux facil e
Conclusion : Patiente opรฉrable sous AG ; ASA II.
Anesthรฉsie :
Anesthรฉsie Gรฉnรฉrale (AG)
Induction anesthรฉsique :
Cathรฉtรฉrisme par voie veineuse pรฉriphรฉrique aux membres supรฉrieurs G18 x 2
Remplissage par SSI 9โฐ
Prรฉ oxygรฉnation au ballon auto gonflable ร ventilation uni directionnelle avec valve de Digby-Leigh (BAVU)
Drogues dโinduction : – Fentanyl = 05 ยตg.kg-1
– Diprivan ยฎ = 2,5 ร 3 mg / kg
-Pancuronium (0,2mgkg-1)=5mg
– Augmentinยฎ= 2g
Intubation orotrachรฉale (IOT) en dรฉcubitus dorsal veca sonde ordinaire Nยฐ 7
Changement de position du patient en dรฉcubitus ventral : on constate une lรฉgรจre baisse de la TA.
Entretien anesthรฉsique : patiente mis sous respirateur ร pression rรฉglable (RPR)
Avec FiO2= 1
VT : 10 ml.kg-1
FR : 12 cycles / mn Drogues dโentretient :
-Diprivan : 50 mg toutes les 10 mn
Fentanyl : 50 ยตg โ 50 ยตg โ 50 ยตg toutes les 30mn
Paramรจtres de surveillance per-opรฉratoire :
Dynamap : pression artรฉrielle toutes les 10mn variable entre 150>10 – 12>8
Pulsation : 100 / mn allant de 110 ร 120 / mn
Puis se stabilise ร [90 โ 80]
RESULTATSย
Les bons rรฉsultatsย
Les critรจres de guรฉrisons sont assez diffรฉrents etparait รชtre tous rรฉcupรฉrables, surtout dans la suite immรฉdiate de lโintervention.En gรฉnรฉrale il y a rรฉcupรฉration total et les syndromes de la HD disparaissent aprรจs discectomie bien conduit.
Les moyens rรฉsultatsย
Quelques patients exรฉats de lโhรดpital ont une difficultรฉ ร uriner ; ร marcher ou une diminution de la sensibilitรฉ des extrรฉmitรฉs.
Les mauvais rรฉsultatsย
Un de nos patients nโa pas pu rรฉcupรฉrer soigneusement ร J5 de lโintervention du fait de retard de la prise en charge mรชme si lโinterventionaurait รฉtรฉ faite en urgence (distance et retard de dรฉcision familiale).
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
Commentairesย
La HD peut intรฉresser les 2 sexes dโรขges diffรฉrent,ce qui la fait le pain quotidien de la neurochirurgie. Plusieurs centaines, voire plusieurs milliers de patients sont opรฉrรฉes chaque annรฉe dans diffรฉrents centres de Neurochirurgie.
Dans notre รฉtude, on a constatรฉ une prรฉdominance mininefรฉ ร lโรขge de procrรฉer ; mais le sexe mรขle ne peut รชtre รฉcartรฉ
Les patients affectรฉs par HD ontย
– soit des patients ayant en sur-poids (Indice de masse corporelle รฉlevรฉ) qui peut รชtre responsable de complications posturales.
– soit des patients qui dans son antรฉcรฉdent ont fait des ports dโobjets lourds ou de soulรจvement brusque.
-soit des patients qui ont fait des mouvements de rotation brusque affectant la colonne lombaire. Lโattente des nerfs pรฉriphรฉriques est plus compliquรฉe pour un patient du faite du retard de la prise en charge.
La prรฉsence dโindice de masse corporelle nโest pas constante et non รฉvidente, par contre on observe lโaggravation de la HD au cours de la grossesse et surtout chez les femmes obรจses. (8)
Les Imageries Mรฉdicales :
Les examens radiologiques, scannographiques et IRM permettent de trancher le diagnostic.
Ils montrent une image avec perturbation de lโarchitecture vertรฉbrale et expulsion du nucleus.
Elles constituent donc avec la clinique la piรจce maitresse du diagnostic et le degrรฉ dโurgence de la HD.
La consultation prรฉ opรฉratoire :
La consultation dโanesthรฉsie est un moment essentiel, car elle permet dโรฉvaluer le patient et donc le risque pรฉri opรฉratoire, et de dรฉfinir une stratรฉgie dโanesthรฉsie et dโรฉconomie de produits sanguins. Le bilan prรฉ โ opรฉratoire doit รชtre particuliรจrement dรฉveloppรฉ.
Pour les patients opรฉrรฉs au niveau lombaire en dรฉcubitus ventral, il est important de rechercher et dโรฉvaluer les affections pouvant interfรฉrer avec la posture. Lโobรฉsitรฉ morbide (Body Mass Index > 35) peut รชtre responsabl de complications posturales majeures. (4,8,9)
Dans nos observations, on a constatรฉ que la majeur partie de nos patients ont un surpoids par rapport ร leur taille et dont une femm e a eu lโaggravation de la hernie discale au cours de la grossesse.
Une รฉvaluation respiratoire et cardiovasculaire plus prรฉcise est nรฉcessaire lorsque lโintervention est hรฉmorragique et que le patient a des facteurs de risques cardiovasculaires ou lorsquโil existe une insuffisance respiratoire รฉvoluรฉe, liรฉe ร la pathologie rachidienne. LโECG est alors insuffisant, et nรฉcessite un examen de lโรฉchocardiographie.
Au cours de nos examens ; nos patients prรฉsentent une transparence cardio-pulmonaire ร la radiographie, mais un seul patient prรฉsente un ECG ร la limite de la normale avec cardiomรฉgalie.
Si lโintervention est prรฉvue en dรฉcubitus ventral ou en position genupectoral, il est opportun de rechercher auparavant les pouls pรฉriphรฉriques pรฉdieux et tibiaux postรฉrieurs. Ainsi ; leur disparition aprรจs lโinstallation รฉvoque une compression vasculaire par malposition.(4,5,6)
La recherche des facteurs de risque de ventilation au masque difficile et/ou dโintubation difficile doit รชtre effectuรฉe lors de cette consulta ion comme pour toute รฉvaluation prรฉopรฉratoire. (10,11,12)
Tous nos patients ont des bonnes critรจres dโintubation satisfaisantes avec une bonne ouverture de la bouche ; Mallampati I et II ; distance thyromentonniรจre (DTM) supรฉrieur ร 6 cm et ouverture de bouche supรฉrieureร 35 mm.
Lorsquโune intervention est prรฉvue hรฉmorragique, ilimporte de rechercher un trouble de lโhรฉmostase par lโinterrogatoire, surtout de rechercher la prise de mรฉdicaments susceptibles dโinterfรฉrer avec lโhรฉmostase parfoistrรจs prolongรฉe (aspirine, antiagrรฉgants plaquettaires).
En matiรจre de bilan hรฉmatologique on a remarquรฉ quetous nos patients ont un bilan biologique normal et sans trouble de bilan dโhรฉmostase.
A lโissue de la consultation, on a รฉvaluรฉ lโopรฉrabilitรฉ du patient sous anesthรฉsie gรฉnรฉrale. Lโabord veineux est satisfaisant. Le problรจme dโintubation est envisageable. Lโรฉtat gรฉnรฉral des patients est bon et on a pu conclure sur le dossier anesthรฉsique A.S.A.I ou II.
Les indications dโurgence, qui imposent de raccourcir le dรฉlai entre la consultation de prรฉ anesthรฉsie et la chirurgie, sont la hernie discale hyperalgique rรฉsistant au traitement mรฉdical et la prรฉsence dโun dรฉficit moteur radiculaire invalidant.
LโAnesthรฉsie gรฉnรฉrale :
Lโintervention pour cure de hernie discale est de courte durรฉe. Lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale reste encore la plus utilisรฉe en anesthรฉsiambulatoire et lโarrivรฉe sur le marchรฉ dโagents anesthรฉsiques ร รฉlimination trรจs rapide nโa fait quโamplifier ce phรฉnomรจne. (9,12)
Chez lโadulte, on pratique en gรฉnรฉrale une induction intra – veineuse suivie dโun entretien. Lโinduction anesthรฉsique ne prรฉsente pasde particularitรฉ.
On a adaptรฉ comme modalitรฉ une AG balancรฉ ; multimodale avec prรฉdominance analgรฉsique. (dominancemorphinomimรฉtique)
Lors de la position ventrale, la nรฉcessitรฉ de la sรฉcurisation de la sonde e la vรฉrification de lโinversion du rapport (ventilation/ perfusion) qui peut provoquer un risque dโeffet shunt en cas de perturbation ou dโaffection pulmonaire.
Ces interventions sont habituellement peu hรฉmorragiques, mais 8 % des patients nรฉcessitent la perfusion de macromolรฉcules. Pour les patients opรฉrรฉs au niveau lombaire, un remplissage vasculaire de lโordre de 5 ร 10 ml.kg-1 est souhaitable avant la phase de retournement. Lโintubation avec une sonde armรฉe est prรฉfรฉrable en raison de la posture.(8,9,10)
Aprรจs lโinstallation du patient, une attention particuliรจre doit รชtre portรฉe ร vรฉrifier lโabsence de problรจme liรฉ ร la posture (vรฉrification des pouls, absence de points de compression, bonne occlusion oculaire, ventilation non sรฉlective).
Pendant lโintervention, une anesthรฉsie profonde est nรฉcessaire. Une toux survenant lors de la chirurgie comporte un risque de blessure radiculaire et dโaugmentation รฉpidural.
La posture : installation et postions opรฉratoires.
La plupart des interventions sur le rachis sโeffectue en dรฉcubitus ventral ou en genupectorale. Lโinstallation du patient constitue une รฉtape essentielle du temps chirurgical oรน doivent coopรฉrer chirurgien et anesthรฉsiste. Une installation imparfaite est source dโallongement du temps opรฉratoire, dโaugmentation du saignement peropรฉratoire, et de complication.
Lโobjectif dans ces postures est de diminuer la pression รฉpidurale, limiter le saignement et le risque de brรจche dure-mรฉrienne.(5,12-13)
Le rรดle de lโanesthรฉsie consiste aussi ร vรฉrifier lโabsence de compression ou dโรฉtirement nerveux, la position de la tรชte, la protection des globes oculaires, lโabsence de la compression vasculaire, la fixation du circuit ventilatoire.
Nos patients opรฉrรฉs en position genupectorale prรฉsentent de modifications hรฉmodynamiques peu importantes. La frรฉquence cardiaque, la pression artรฉrielle ne sont pas modifiรฉes ou a pu remarquer, que cโest au moment du changement de position quโil y ait une modification de la tension artรฉrielle pour se stabiliser au long de lโintervention.
Le monitorage per-opรฉratoire :
Le monitorage doit comporter, comme pour toute anesthรฉsie, une mesure de la pression artรฉrielle, un รฉlรฉctrocardioscope pour adulte fixรฉ en D2, lโoxymรฉtrie c’est-ร - dire une saturomรจtre qui permet de dรฉpister des dรฉsaturations peropรฉratoires qui peuvent รชtre dues ร une intubation sรฉlective par mobilisation de la sonde au retournement.
Trois paramรจtres constants ne doivent pas รชtre nรฉgligรฉs au cours de lโintervention :
Le simple monitorage de la diurรจse ;
La coloration du patient et
Le pouls pรฉdieux.
Tous nos patients sont surveillรฉs par de telles paramรจtres, vu la complication de la chirurgie et la posture durant lโintervention.
La rรฉanimation per-opรฉratoire :
Lโintervention chirurgicale pour une HD dure en moyenne trois heures.
Au cours de lโintervention la rรฉanimation per-opรฉratoire dรฉpend donc :
de lโรฉtat gรฉnรฉral initial de chaque patient
du choc opรฉratoire et lors du changement de position
des pertes sensibles et insensibles peropรฉratoires (aspirations โ diurรจse โ perte sanguineโฆ),donc la qualitรฉ de la perfusion et du re mplissage en dรฉpendent on a constatรฉ deux cas de saignement per-opรฉratoire rapidement jugulรฉ par des solutรฉs de remplissage et de transfusion sanguine iso groupe iso rhรฉsus.
Durant lโintervention on a rencontrรฉ un cas de trouble du rythme cardiaque se manifestant par une bradycardie, mais vite maitrisรฉe par des drogues anti-arythmiques.
Tous nos patients ont reรงu une Antibioprophylaxie afin de prรฉvenir les infections รฉventuelles, vu surtout lโinsรฉcuritรฉ dela stรฉrilisation de notre bloc opรฉratoire et des matรฉriaux utilisรฉs (champs opรฉratoires ; camisole de bloc ; les instrumentsโฆ).
Pรฉriode post
– opรฉratoire :
.-Au rรฉveil :
La chirurgie des HD lombaires est plus algique et plusieurs techniques dโanalgรฉsie nous avons proposรฉ. Lโutilisation de lโanalgรฉsie multimodale a รฉtรฉ admise en premiรจre intention. Les produits utilisรฉs sont onctionsf de la disponibilitรฉ pharmaceutique avec association :
analgรฉsie non morphinique (AINS ; Nefopam ; Paracรฉtamols)
association additive ou synergique des antalgiques.
Le but est dโallรฉger les douleurs post โ opรฉratoires et qui perturbent lโรฉquilibre hรฉmodynamique.
Ainsi on aura un rรฉveil calme et reposant, ce qui permet une extubation sans incident et surtout รฉvite que le patient se tousse.
Le mode dโadministration des mรฉdicaments varie selon le matรฉriel disponible : injection intraveineuse directe lente, respectent la toux de ยฝ vie plasmatique une perfusion continue ร la pousse โ seringue รฉlectrique.
Les paramรจtres de surveillance sont :
le scope cardio โ respiratoires dont certains nous fournissent directement la F.C. et la TA selon leur mode.
La frรฉquence respiratoire au rรฉveil surtout si le atientp est encore intubรฉ.
Le contrรดle de la diurรจse qui devrait รชtre contantau niveau de la sonde ร demeure pour les 24 premiรจres heures.
.- Thรฉrapeutiques adjuvantes :
Elle comporte la perfusion c’est-ร -dire lโรฉquilibre hydro- รฉlectrolytique avant que le patient puisse prendre des alimentations entรฉrales mais lโadjonction de lโanti-H2 sโavรจre nรฉcessaire pour รฉviter lโรฉventuel ulcรจre destress post โ chirurgical, sinon une protection gastrique.
Tous nos patients onreรงu des antibiotiques pour a nticiper aux divers infections ; certains ont reรงu des corticothรฉrapies et รฉventuellement des vitaminothรฉrapies B pour le systรจme nerveux.
La reprise alimentaire est dโemblรฉe entรฉrรขle pourles patients aprรจs la disparition de lโeffet de lโanesthรฉsie et afin dโรฉviter toute consommation mรฉdicamenteuse injectable.
Evolutionย
La chirurgie de la HD par discectomie est dรฉlicate par la proximitรฉ des รฉlรฉments nobles.
Les majeures parties de nos patients ont pu rรฉcupรฉrer favorablement mais dโautres ont des complications.
On peut citer : – la douleur incoercible post opรฉratoire
La thrombophlรฉbite
Une dystrophie musculaire
Des syndromes dโorigine nerveuse
DISCUSSIONSย
Problรจmes de diagnostic lรฉsionnelย
La HD apparait lorsque le nucleus pulposus traverse lโannulusfibrosis.
80% des HD sont lombaires, 19 % cervicales ; 1 % thoracique
88 % des HD sont topographie nuclรฉo โ latรฉrales ; 7% latรฉrales (foraminales) et 5 % centrales.
La HD peut รชtre responsable de 3 syndromes :
La HD hyperalgique c’est-ร -dire avec douleur intense
La HD invalidante et amyotrophique
La HD avec troubles sphinctรฉriennes
Le scanner du rachis et lโIRM ont un intรฉrรชt indiscutable pour le diagnostic. Ils dรฉterminent :
La topographie de la lรฉsion
Lโรฉtendue
La nรฉcessitรฉ de lโintervention
Le degrรฉ dโurgence
Le syndrome de la compression et les lรฉsions y affรฉrentes
Le protocole anesthรฉsiqueย
Quelle que soit la technique anesthรฉsique adoptรฉe, on doit prendre en considรฉration les (3) trois impรฉratifs suivants :
Maintenir la volรฉmie stable
Une ventilation adรฉquate malgrรฉ le changement de position
Prรฉvenir et dรฉtecter les incidents et accidents inhรฉrents ร la posture.
Lโintervention pour cure de hernie discale est de courte durรฉe. Lโinduction anesthรฉsique ne prรฉsente pas de particularitรฉ, elle comprend un narcotique, un curare non dรฉpolarisant, une analgรฉsique morphinique et rarement un neuroleptique. (4,12,18)
Lโentretien anesthรฉsique se fait avec ces mรชmes gentsa dโinduction ; et il est prรฉfรฉrable dโadministrer ces agents par perfusion ontinuec.
La technique anesthรฉsique de choix des anesthรฉsistes est la ยซ total intravenous anesthรฉsia ยป ou T.I.V.A. les avantages avec ces produits sont :
Une diminution du dรฉbit sanguin cรฉrรฉbral
Une diminution de la consommation cรฉrรฉbrale dโoxygรจne
Une amรฉlioration du retour veineux sanguin cรฉrรฉbral
La ventilation ร pression positive contrรดlรฉe ou ass istรฉe permet de maitriser lโรฉtat fonctionnel des centres cardio-respiratoires et dโassurer la ventilation maximum du patient dans sa posture durant lโintervention.
Ainsi, lโensemble de la colonne vertรฉbrale peut รชtre intรฉressรฉ par la chirurgie avec un large รฉventail de technique chirurgicales qui posent des problรจmes ร lโanesthรฉsiste โ rรฉanimateur en raison des pathologies sous jacentes, de la voie dโabord de la position per-opรฉratoire et de lโatteinte mรฉdullaire parfoisassociรฉe.
Installation et positions opรฉratoires :
La chirurgie de la hernie discale lombaire impose une positive qui peut รชtre le dรฉcubitus ventral, la position genupectorale ou le dรฉcubitus latรฉral. Le choix de la positive dรฉpend des habitudes chirurgicales, de latechnique anesthรฉsique et du patient.
Habituellement deux (02) positions opรฉratoires sont utilisรฉes pour aborder la HD par discectomie : -Le dรฉcubitus ventral
-La position genupectorale(4-6) (19)
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
RAPPELS
1. ANATOMIE DES VERTEBRES (Le rachis)
1.1.Le contenant
1.2. Le contenu
1.3.Le disque intervertรฉbraux
2. ANATOMIE FONCTIONNELLE : (Physiopathologie de la HD)
2.1.La Hernie Discale : (H.D.)
2.2.Les formes de Hernie Discale : (Topographie)
2.3.Les facteurs favorisant la H.D
2.4.Symptomatologie clinique
3. MATERIELS ET METHODESย
3.1.Mรฉthodes
3.2.Les รฉlรฉments du diagnostique symptomatologique
3.3.MATERIEL DโETUDE : Nos observations
4. RESULTATSย
4.1.Les bons rรฉsultats
4.2.Les moyens rรฉsultats
4.3.Les mauvais rรฉsultats
5. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONSย
5.1.Commentaires
5.1.1. Les patients affectรฉs par HD ont
5.1.2. Les Imageries Mรฉdicales
5.1.3. La consultation prรฉ opรฉratoire
5.1.4. LโAnesthรฉsie gรฉnรฉrale
5.1.5. La posture : installation et postions opรฉratoires
5.1.6. Le monitorage per-opรฉratoire
5.1.7. La rรฉanimation per-opรฉratoire
5.1.8. Pรฉriode post – opรฉratoire
5.1.9. Evolution
5.2.DISCUSSIONS
5.2.1. Problรจmes de diagnostic lรฉsionnel
5.2.2. Le protocole anesthรฉsique
5.2.3. Installation et positions opรฉratoires
5.2.4. Description et rรฉalisation
5.2.5. Surveillance et soins postopรฉratoires
BIBLIOGRAPHIE
CONCLUSION
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