ANATOMIE FONCTIONNELLE : (Physiopathologie de la HD)

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ANATIMIE FONCTIONNELLE : (Physiopathologie de la HD)

La Hernie Discale : (H.D.)

La dégénérescence discale débute souvent, après eunphase de déshydratation asymptomatique, par des fissures, des déchirures de l’anneau fibreux.
Le noyau peut alors, le long de ces fissures, migrer dans l’épaisseur de l’anneau. Généralement, il s’agit du nucleus pulposus faisantirruption dans le canal rachidien formant alors une hernie discale.

Les formes de Hernie Discale : (Topographie)

La Hernie discale touche en majorité la région lombaire. Cette hernie peut, au travers d’une rupture complète de l’annulas, migrer dans le canal vertébral latéralement, ou vers le haut, vers le bas et même s’exclure en sortant du disque :
dans le plan axial : – Hernie médiane
Postéro-latérale ou paramédiane
– Foraminale dans le plan sagittal : – Hernie extra-foraminale
– Ascendante ou descendante. les hernies peuvent être : exclues (vis-à-vis du ligament longitudinal postérieur)
extrues (par définition)
protrue (forme incomplète de HD). (1,2)

Les facteurs favorisant la H.D. 

. – L’âge :
La dégénérescence discale liée à l’âge ou discopathie se situe entre 35 et 55 ans. Le noyau gélatineux se déshydrate et la colonne vertébrale perd sa souplesse et son élasticité. Le risque de HD est alors plus élevé enraison de l’activité physique de cette tranche d’âge associée à une « baisse » de la cond ition physique.
. – Le poids :
L’obésité, l’excès de poids, la grossesse… augment e les pressions au niveau des disques intervertébraux.
. – Les efforts
Les efforts violents effectués dans une mauvaise position sont également des causes de HD, comme le port de charger lourdes avec une colonne vertébrale en rotation par exemple.
La pratique de sports violents ou d’un traumatisme violent se répercutant sur la C.V.
.–L’hérédité :
Les antécédents familiaux de « mal de dos » – la rédisposition familiale à avoir mal au dos ; à souffrir d’une sciatique dès le jeun e âge….
Il existe des « familles » à hernie discale.
. – par ailleurs on a :
Les lombalgies chroniques
– L’hypotonie abdominale
– Les stress.
– La sédentarité.

Symptomatologie clinique :

Le long de la fissure, le noyau peut entrainer des douleurs lombaires aigues ou chroniques. Les disques les plus fréquemment attein sont : L4- L5 et L5– S1.
Cette HD peut venir comprimer, « coincer » un ou plusieurs racines, nerveuses à proximité du disque.
La HD se manifeste par une douleur dans le bas du dos (Lombalgie) qui évolue de façon plus ou moins brutale pour se prolonger au transformer le long de la jambe donnant un sciatique ou plus rarement une cruralgie sur la face antérieur de la cuisse ; soit le syndrome de la queue de cheval qui est un syndrome Neurologique constituant un tableau de type périphérique.
La HD est la cause des symptômes comme : (4,5)
– Sciatique
– Cruralgie
– Syndrome de la queue de cheval
Caractéristiques de la douleur :
Douleur parfois invalidante, intense et persistante
Douleur calmée par le repos et une position en chien de fusil
.- « Sciatique » : Douleur localisée le long du trajet du nerf rachidien, la racine du nerf sciatique en rapport avec la compression.La douleur touche le membre inferieur :
– pour S1 / la face postérieur de la cuisse, mollet, le talon et la plante du pied externe.
– pour L5 : la face postéro-externe, de la cuisse, de la jambe en avant de la malléole externe, du dos du pied et le gros orteil .
.- « Cruralgie » : Symptôme moins fréquent ; la HD comprime L4 et provoque une douleur situant sur le trajet d’un autre nerf rachidien : le nerf crural. La douleur se situe alors sur la face antérieure de la cuisse.
.- « Le Syndrome de la queue de cheval :
La douleur est souvent unilatéral mais de type radiculaire suivant un trajet métamérique au membre inferieur.
Cliniquement on a :
– des douleurs radiculaires et rachidiennes
– déficit sensitif et moteur pluri radiculaire
– des troubles sphinctériens
au niveau L4 : face antero-externe de la cuisse, entero-interne de la jambe
L5 : face postérieur de la cuisse, antero-externe dela jambe, dos du pied
S1 : face postérieur de la cuisse et de la jambe, bordexterne du pied jusqu’au orteil à cette névralgie peut s’associe des lombalgies qui par leur caractère nocturne ou inflammatoire peut attirer l’attention.
Comme déficits neurologique on a :
– moteur : paralysie d’un ou plusieurs groupes musculaires de type péripàhérique c’est-à-dire avec hypotonie, amyotrophie et aréflexie.
( L4 : amyotrophie des quadriceps et diminution du réflexe rotulien.
S1 : amyotrophie du triceps surale et abolition de l’achilléen.)
– Sensitif : hypoesthésie ou anesthésie pluri radiculaire à toutes les modes le plus souvent il s’agit d’une typique anesthésie en selle intéressant le périnée et les organes génitaux externes.
Les réflexes ostéo-tendineux sont abolis et le reflexe cutané plantaire est en flexion.
– Troubles sphinctériens :
Type urinaire : incontinence, rétention, perte de besoin et la sensation d’uriner
Type génitaux : impuissance
Type anaux : constipation puis incontinence.
Elle comporte de manière variable des douleurs dans le membre inférieur ; des sensations de fourmillement ou de picotement (paresthésie), des sensations de perturbation de la sensibilité (dysesthésie), pouvant aller jusqu’à une anesthésie, des troubles moteurs (perte de force musculaire ou paralysie partielle ou complète d’une partie du membre inférieur), des troubles sphinctérieurs.

La hernie discale est une pathologie fréquente dont le traitement reste essentiellement chirurgical (discectomie). La technique anesthésique peut être une anesthésie générale impliquant une intubation oro trachéale- et ventilation contrôlée du fait de la position. (4,5,7)

MATERIELS ET METHODES :

Notre étude porte sur des patients sélectionnés enconsultation pré-anesthésique en urgence à opérer pour hernie discale par discectomie fait par les équipes du service Neurochirurgie au CENHOSOA.

Méthodes 

Notre recrutement se porte sur la valeur symptomatologique de la hernie discale dont :
L’âge et l’indice de masse corporelle sans distinc tion de sexe.
L’intensité de la douleur
Le critère d’urgence de la douleur
La localisation de la hernie
La valeur séméiologique de la hernie discale à laradiographie et scannographie (TDM).
On avait mis de côté les hernies discales pour une intervention programmée ; les pathologies responsables d’une anomalie rachidienne (ou inhérentes) comme la myopathie de Duchenne ou les cancers.

Les éléments du diagnostique

– symptomatologique :
– La hernie discale est de diagnostic clinique surtout
Parfois la hernie discale est inexpressive ; mais on peut avoir :
Une douleur vive au niveau du rachis lombaire = Lombalgie
Une douleur irradiant au membre inférieur jusqu’aux orteils (trajet
unilatéral) ; Parfois blocage complet.
Des sensations de fourmillement.
.- La radiographie standard du rachis toujours
.- La visualisation de la hernie par le scanner ou IRM du rachis
.- Electromyogramme.
Selon les résultats de ces examens cliniques ; radiologiques et tomodensitométriques ; les patients que nous avons pu recrutés en urgence ou en urgence différé sont :
Quatre cas de HD hyperalgique et invalidante ; douloureuse il s’agit d’ HD à droite.
Trois cas d’ HD provoquant une amyotrophie e une diminution de la force musculaire.
Trois cas d’ HD postérieure et de conflit disco-radiculaire bilatéral.
Ces cas d’ HD sont favorisées par le surpoids ou à l’obésité.

MATERIEL D’ETUDE :

Nos observations
Observation N° 1 :
RL. Femme de 48 ans : Poids (P)= 55 kg IMC : 24, 44 => Obèse Taille (T)= 150 cm
IMC : Indice de masse corporelle= Poids (kg)/ [Taille (cm)].
Diagnostic : Lombosciatique Hyperalgique dont la cause est un effort soulèvement l’objet lourd il y a 3 semaines.
Tomodensitométrie (TDM) :
Hernie discale (HD) postéro-médiane avec conflit disco-radiculaire L5 –S1 plus marqué à droite. Débord discal global avec conflit disco-radiculaireL5–D1 bilatéral et effet de masse ; L3 – L4 et contact dural ; lombarthrose étagée.
Visite pré-anesthésique :
Femme de 48 ans à opérer pour laminectomie et discectomie
Histoire de la Maladie (HDM) : Hyperlombalgie avec parésie des deux membres inférieurs de puis trois semaines.
Antécédents : – Médicaux : HTA traité par : AmlorHydergine;
Chirurgicaux : opération césarienne sous Anesthésigénérale – Kyste ovarien sous AG.
Pas de notion d’allergie médicamenteuse ; ni alimentaire ; pas de tares pathologiques.
Examen clinique :
Assez bon état général : Poids : 55 kg Taille : 150cm
Pas de problème d’intubation : Mallampati II – Grou page Sanguin AB+-
TA : 164/101 mm Hg ; FC : 88 bmp ; ECG à la limite de la normale.
Absence de problème respiratoire ; transparence cardio-pulmonaire à la radiographie avec cardiomégalie.
Absence d’anomalie biologique – Abord veineux facil e
Conclusion : Patiente opérable sous AG ; ASA II.
Anesthésie :
Anesthésie Générale (AG)
Induction anesthésique :
Cathétérisme par voie veineuse périphérique aux membres supérieurs G18 x 2
Remplissage par SSI 9‰
Pré oxygénation au ballon auto gonflable à ventilation uni directionnelle avec valve de Digby-Leigh (BAVU)
Drogues d’induction : – Fentanyl = 05 µg.kg-1
– Diprivan ® = 2,5 à 3 mg / kg
-Pancuronium (0,2mgkg-1)=5mg
– Augmentin®= 2g
Intubation orotrachéale (IOT) en décubitus dorsal veca sonde ordinaire N° 7
Changement de position du patient en décubitus ventral : on constate une légère baisse de la TA.
Entretien anesthésique : patiente mis sous respirateur à pression réglable (RPR)
Avec FiO2= 1
VT : 10 ml.kg-1
FR : 12 cycles / mn Drogues d’entretient :
-Diprivan : 50 mg toutes les 10 mn
Fentanyl : 50 µg – 50 µg – 50 µg toutes les 30mn
Paramètres de surveillance per-opératoire :
Dynamap : pression artérielle toutes les 10mn variable entre 150>10 – 12>8
Pulsation : 100 / mn allant de 110 à 120 / mn
Puis se stabilise à [90 – 80]

RESULTATS 

Les bons résultats 

Les critères de guérisons sont assez différents etparait être tous récupérables, surtout dans la suite immédiate de l’intervention.En générale il y a récupération total et les syndromes de la HD disparaissent après discectomie bien conduit.

Les moyens résultats 

Quelques patients exéats de l’hôpital ont une difficulté à uriner ; à marcher ou une diminution de la sensibilité des extrémités.

Les mauvais résultats 

Un de nos patients n’a pas pu récupérer soigneusement à J5 de l’intervention du fait de retard de la prise en charge même si l’interventionaurait été faite en urgence (distance et retard de décision familiale).

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Commentaires 

La HD peut intéresser les 2 sexes d’âges différent,ce qui la fait le pain quotidien de la neurochirurgie. Plusieurs centaines, voire plusieurs milliers de patients sont opérées chaque année dans différents centres de Neurochirurgie.
Dans notre étude, on a constaté une prédominance mininefé à l’âge de procréer ; mais le sexe mâle ne peut être écarté

Les patients affectés par HD ont 

– soit des patients ayant en sur-poids (Indice de masse corporelle élevé) qui peut être responsable de complications posturales.
– soit des patients qui dans son antécédent ont fait des ports d’objets lourds ou de soulèvement brusque.
-soit des patients qui ont fait des mouvements de rotation brusque affectant la colonne lombaire. L’attente des nerfs périphériques est plus compliquée pour un patient du faite du retard de la prise en charge.
La présence d’indice de masse corporelle n’est pas constante et non évidente, par contre on observe l’aggravation de la HD au cours de la grossesse et surtout chez les femmes obèses. (8)

Les Imageries Médicales :

Les examens radiologiques, scannographiques et IRM permettent de trancher le diagnostic.
Ils montrent une image avec perturbation de l’architecture vertébrale et expulsion du nucleus.
Elles constituent donc avec la clinique la pièce maitresse du diagnostic et le degré d’urgence de la HD.

La consultation pré opératoire :

La consultation d’anesthésie est un moment essentiel, car elle permet d’évaluer le patient et donc le risque péri opératoire, et de définir une stratégie d’anesthésie et d’économie de produits sanguins. Le bilan pré – opératoire doit être particulièrement développé.
Pour les patients opérés au niveau lombaire en décubitus ventral, il est important de rechercher et d’évaluer les affections pouvant interférer avec la posture. L’obésité morbide (Body Mass Index > 35) peut être responsabl de complications posturales majeures. (4,8,9)
Dans nos observations, on a constaté que la majeur partie de nos patients ont un surpoids par rapport à leur taille et dont une femm e a eu l’aggravation de la hernie discale au cours de la grossesse.

Une évaluation respiratoire et cardiovasculaire plus précise est nécessaire lorsque l’intervention est hémorragique et que le patient a des facteurs de risques cardiovasculaires ou lorsqu’il existe une insuffisance respiratoire évoluée, liée à la pathologie rachidienne. L’ECG est alors insuffisant, et nécessite un examen de l’échocardiographie.
Au cours de nos examens ; nos patients présentent une transparence cardio-pulmonaire à la radiographie, mais un seul patient présente un ECG à la limite de la normale avec cardiomégalie.
Si l’intervention est prévue en décubitus ventral ou en position genupectoral, il est opportun de rechercher auparavant les pouls périphériques pédieux et tibiaux postérieurs. Ainsi ; leur disparition après l’installation évoque une compression vasculaire par malposition.(4,5,6)
La recherche des facteurs de risque de ventilation au masque difficile et/ou d’intubation difficile doit être effectuée lors de cette consulta ion comme pour toute évaluation préopératoire. (10,11,12)
Tous nos patients ont des bonnes critères d’intubation satisfaisantes avec une bonne ouverture de la bouche ; Mallampati I et II ; distance thyromentonnière (DTM) supérieur à 6 cm et ouverture de bouche supérieureà 35 mm.
Lorsqu’une intervention est prévue hémorragique, ilimporte de rechercher un trouble de l’hémostase par l’interrogatoire, surtout de rechercher la prise de médicaments susceptibles d’interférer avec l’hémostase parfoistrès prolongée (aspirine, antiagrégants plaquettaires).
En matière de bilan hématologique on a remarqué quetous nos patients ont un bilan biologique normal et sans trouble de bilan d’hémostase.
A l’issue de la consultation, on a évalué l’opérabilité du patient sous anesthésie générale. L’abord veineux est satisfaisant. Le problème d’intubation est envisageable. L’état général des patients est bon et on a pu conclure sur le dossier anesthésique A.S.A.I ou II.
Les indications d’urgence, qui imposent de raccourcir le délai entre la consultation de pré anesthésie et la chirurgie, sont la hernie discale hyperalgique résistant au traitement médical et la présence d’un déficit moteur radiculaire invalidant.

L’Anesthésie générale :

L’intervention pour cure de hernie discale est de courte durée. L’anesthésie générale reste encore la plus utilisée en anesthésiambulatoire et l’arrivée sur le marché d’agents anesthésiques à élimination très rapide n’a fait qu’amplifier ce phénomène. (9,12)
Chez l’adulte, on pratique en générale une induction intra – veineuse suivie d’un entretien. L’induction anesthésique ne présente pasde particularité.
On a adapté comme modalité une AG balancé ; multimodale avec prédominance analgésique. (dominancemorphinomimétique)

Lors de la position ventrale, la nécessité de la sécurisation de la sonde e la vérification de l’inversion du rapport (ventilation/ perfusion) qui peut provoquer un risque d’effet shunt en cas de perturbation ou d’affection pulmonaire.
Ces interventions sont habituellement peu hémorragiques, mais 8 % des patients nécessitent la perfusion de macromolécules. Pour les patients opérés au niveau lombaire, un remplissage vasculaire de l’ordre de 5 à 10 ml.kg-1 est souhaitable avant la phase de retournement. L’intubation avec une sonde armée est préférable en raison de la posture.(8,9,10)
Après l’installation du patient, une attention particulière doit être portée à vérifier l’absence de problème lié à la posture (vérification des pouls, absence de points de compression, bonne occlusion oculaire, ventilation non sélective).
Pendant l’intervention, une anesthésie profonde est nécessaire. Une toux survenant lors de la chirurgie comporte un risque de blessure radiculaire et d’augmentation épidural.

La posture : installation et postions opératoires.

La plupart des interventions sur le rachis s’effectue en décubitus ventral ou en genupectorale. L’installation du patient constitue une étape essentielle du temps chirurgical où doivent coopérer chirurgien et anesthésiste. Une installation imparfaite est source d’allongement du temps opératoire, d’augmentation du saignement peropératoire, et de complication.
L’objectif dans ces postures est de diminuer la pression épidurale, limiter le saignement et le risque de brèche dure-mérienne.(5,12-13)

Le rôle de l’anesthésie consiste aussi à vérifier l’absence de compression ou d’étirement nerveux, la position de la tête, la protection des globes oculaires, l’absence de la compression vasculaire, la fixation du circuit ventilatoire.
Nos patients opérés en position genupectorale présentent de modifications hémodynamiques peu importantes. La fréquence cardiaque, la pression artérielle ne sont pas modifiées ou a pu remarquer, que c’est au moment du changement de position qu’il y ait une modification de la tension artérielle pour se stabiliser au long de l’intervention.

Le monitorage per-opératoire :

Le monitorage doit comporter, comme pour toute anesthésie, une mesure de la pression artérielle, un éléctrocardioscope pour adulte fixé en D2, l’oxymétrie c’est-à- dire une saturomètre qui permet de dépister des désaturations peropératoires qui peuvent être dues à une intubation sélective par mobilisation de la sonde au retournement.
Trois paramètres constants ne doivent pas être négligés au cours de l’intervention :
Le simple monitorage de la diurèse ;
La coloration du patient et
Le pouls pédieux.
Tous nos patients sont surveillés par de telles paramètres, vu la complication de la chirurgie et la posture durant l’intervention.

La réanimation per-opératoire :

L’intervention chirurgicale pour une HD dure en moyenne trois heures.
Au cours de l’intervention la réanimation per-opératoire dépend donc :
de l’état général initial de chaque patient
du choc opératoire et lors du changement de position
des pertes sensibles et insensibles peropératoires (aspirations – diurèse – perte sanguine…),donc la qualité de la perfusion et du re mplissage en dépendent on a constaté deux cas de saignement per-opératoire rapidement jugulé par des solutés de remplissage et de transfusion sanguine iso groupe iso rhésus.
Durant l’intervention on a rencontré un cas de trouble du rythme cardiaque se manifestant par une bradycardie, mais vite maitrisée par des drogues anti-arythmiques.
Tous nos patients ont reçu une Antibioprophylaxie afin de prévenir les infections éventuelles, vu surtout l’insécurité dela stérilisation de notre bloc opératoire et des matériaux utilisés (champs opératoires ; camisole de bloc ; les instruments…).

Période post

– opératoire :
.-Au réveil :
La chirurgie des HD lombaires est plus algique et plusieurs techniques d’analgésie nous avons proposé. L’utilisation de l’analgésie multimodale a été admise en première intention. Les produits utilisés sont onctionsf de la disponibilité pharmaceutique avec association :
analgésie non morphinique (AINS ; Nefopam ; Paracétamols)
association additive ou synergique des antalgiques.
Le but est d’alléger les douleurs post – opératoires et qui perturbent l’équilibre hémodynamique.
Ainsi on aura un réveil calme et reposant, ce qui permet une extubation sans incident et surtout évite que le patient se tousse.
Le mode d’administration des médicaments varie selon le matériel disponible : injection intraveineuse directe lente, respectent la toux de ½ vie plasmatique une perfusion continue à la pousse – seringue électrique.
Les paramètres de surveillance sont :
le scope cardio – respiratoires dont certains nous fournissent directement la F.C. et la TA selon leur mode.
La fréquence respiratoire au réveil surtout si le atientp est encore intubé.
Le contrôle de la diurèse qui devrait être contantau niveau de la sonde à demeure pour les 24 premières heures.
.- Thérapeutiques adjuvantes :
Elle comporte la perfusion c’est-à-dire l’équilibre hydro- électrolytique avant que le patient puisse prendre des alimentations entérales mais l’adjonction de l’anti-H2 s’avère nécessaire pour éviter l’éventuel ulcère destress post – chirurgical, sinon une protection gastrique.

Tous nos patients onreçu des antibiotiques pour a nticiper aux divers infections ; certains ont reçu des corticothérapies et éventuellement des vitaminothérapies B pour le système nerveux.
La reprise alimentaire est d’emblée entérâle pourles patients après la disparition de l’effet de l’anesthésie et afin d’éviter toute consommation médicamenteuse injectable.

Evolution 

La chirurgie de la HD par discectomie est délicate par la proximité des éléments nobles.
Les majeures parties de nos patients ont pu récupérer favorablement mais d’autres ont des complications.
On peut citer : – la douleur incoercible post opératoire
La thrombophlébite
Une dystrophie musculaire
Des syndromes d’origine nerveuse

DISCUSSIONS 

Problèmes de diagnostic lésionnel 

La HD apparait lorsque le nucleus pulposus traverse l’annulusfibrosis.
80% des HD sont lombaires, 19 % cervicales ; 1 % thoracique
88 % des HD sont topographie nucléo – latérales ; 7% latérales (foraminales) et 5 % centrales.
La HD peut être responsable de 3 syndromes :
La HD hyperalgique c’est-à-dire avec douleur intense
La HD invalidante et amyotrophique
La HD avec troubles sphinctériennes
Le scanner du rachis et l’IRM ont un intérêt indiscutable pour le diagnostic. Ils déterminent :
La topographie de la lésion
L’étendue
La nécessité de l’intervention
Le degré d’urgence
Le syndrome de la compression et les lésions y afférentes

Le protocole anesthésique 

Quelle que soit la technique anesthésique adoptée, on doit prendre en considération les (3) trois impératifs suivants :
Maintenir la volémie stable
Une ventilation adéquate malgré le changement de position
Prévenir et détecter les incidents et accidents inhérents à la posture.
L’intervention pour cure de hernie discale est de courte durée. L’induction anesthésique ne présente pas de particularité, elle comprend un narcotique, un curare non dépolarisant, une analgésique morphinique et rarement un neuroleptique. (4,12,18)
L’entretien anesthésique se fait avec ces mêmes gentsa d’induction ; et il est préférable d’administrer ces agents par perfusion ontinuec.
La technique anesthésique de choix des anesthésistes est la « total intravenous anesthésia » ou T.I.V.A. les avantages avec ces produits sont :
Une diminution du débit sanguin cérébral
Une diminution de la consommation cérébrale d’oxygène
Une amélioration du retour veineux sanguin cérébral

La ventilation à pression positive contrôlée ou ass istée permet de maitriser l’état fonctionnel des centres cardio-respiratoires et d’assurer la ventilation maximum du patient dans sa posture durant l’intervention.
Ainsi, l’ensemble de la colonne vertébrale peut être intéressé par la chirurgie avec un large éventail de technique chirurgicales qui posent des problèmes à l’anesthésiste – réanimateur en raison des pathologies sous jacentes, de la voie d’abord de la position per-opératoire et de l’atteinte médullaire parfoisassociée.

Installation et positions opératoires :

La chirurgie de la hernie discale lombaire impose une positive qui peut être le décubitus ventral, la position genupectorale ou le décubitus latéral. Le choix de la positive dépend des habitudes chirurgicales, de latechnique anesthésique et du patient.
Habituellement deux (02) positions opératoires sont utilisées pour aborder la HD par discectomie : -Le décubitus ventral
-La position genupectorale(4-6) (19)

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
1. ANATOMIE DES VERTEBRES (Le rachis)
1.1.Le contenant
1.2. Le contenu
1.3.Le disque intervertébraux
2. ANATOMIE FONCTIONNELLE : (Physiopathologie de la HD)
2.1.La Hernie Discale : (H.D.)
2.2.Les formes de Hernie Discale : (Topographie)
2.3.Les facteurs favorisant la H.D
2.4.Symptomatologie clinique
3. MATERIELS ET METHODES 
3.1.Méthodes
3.2.Les éléments du diagnostique symptomatologique
3.3.MATERIEL D’ETUDE : Nos observations
4. RESULTATS 
4.1.Les bons résultats
4.2.Les moyens résultats
4.3.Les mauvais résultats
5. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 
5.1.Commentaires
5.1.1. Les patients affectés par HD ont
5.1.2. Les Imageries Médicales
5.1.3. La consultation pré opératoire
5.1.4. L’Anesthésie générale
5.1.5. La posture : installation et postions opératoires
5.1.6. Le monitorage per-opératoire
5.1.7. La réanimation per-opératoire
5.1.8. Période post – opératoire
5.1.9. Evolution
5.2.DISCUSSIONS
5.2.1. Problèmes de diagnostic lésionnel
5.2.2. Le protocole anesthésique
5.2.3. Installation et positions opératoires
5.2.4. Description et réalisation
5.2.5. Surveillance et soins postopératoires
BIBLIOGRAPHIE
CONCLUSION

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