Anatomie fonctionnelle du périnée

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Le plan musculo-fibreux bi- ischiatique 

C’est une cloison transversale séparant les périnées uro-génital et anal. Elle est située sur la ligne médiane du centre tendineux dupérinée et de chaque côté de celui-ci des muscles transverses superficiel et profond.
Le centre tendineux du périnée est un coin fibro-conjonctif sur lequel s’entrecroisent les fibres de tous les muscles périnéaux entre l’anus et le vagin, appelé aussi le noyau fibreux central du périnée. (SchémaN°3)
Autrement dit, c’est une formation fibro-musculaire pyramidale aux limites imprécises située sous la peau, au-dessous d’un plan bitubéral ischiatique. Il donne insertion aux muscles pubo-vaginal, transverses et spongieux. Il contient des fibres musculaires lisses tendues du rectum et du vagin (muscle recto-vaginal). Son sommet supérieur est en continuité avec le septum recto vaginal.

Le plan superficiel

L’espace périnéal antérieur 

La couverture cutanée antérieure

Elle correspond aux grandes et aux petites lèvres de la vulve. Elle est constituée d’une peau fine reposant sur un fascia superficiel.
La peau :
La peau élastique, pigmentée, recouverte de poils ste interrompue dans la région médiane par la fente vulvaire bordée par la sailliedes grandes lèvres.
Les éléments qui cheminent dans le tissu cellulaireau niveau des grandes lèvres sont :
– Les fibres tendineuses, terminaison du ligament rond,
– L’artère périnéale destinée aux muscles et aux gumentsté du périnée,
– Les veines périnéales satellites des artères homol gues,
– Les lymphatiques,
– Les nerfs, les rameaux de la branche périnéale dunerf honteux et les rameaux des nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral .

L’espace périnéal postérieur 

La couverture cutanée

Au voisinage des régions fessières, la peau est épaissie et mobile, mais plus fine et moins mobile quand on se rapproche de l’anus. C’ est la région de la marge de l’anus.
L’anus, sous forme d’une petite fente située à 20 ou 23cm en avant de la pointe du coccyx, interrompt ce plan cutané sur la ligne médiane, d’où les plis rayonnés.

Les éléments constitutifs

L’espace périnéal postérieur comprend l’appareil sphinctérien de l’anus et les fosses ischio-rectales.
Autour du canal anal se trouve le sphincter strié, et de chaque côté, les fosses ischio-rectales. (Schéma N°5)
Ce sphincter peut être lésé lors de l’accouchement.
Le périnée anal est recouvert d’une peau plus épaisse avec un fascia superficiel aréolaire, discontinu, imprégné de graisse en continuité avec le corps adipeux de la fosse ischio-rectale.

Le plan profond ou diaphragme pelvien principal 

Il est représenté par les muscles releveurs ou élévateurs de l’anus, poursuivis en arrière par les muscles ischio-coccygiens.

Anatomie fonctionnelle du périnée

Le périnée va subir de considérables modificationslors de la période d’expulsion.
Entre la fourchette et le sphincter existe le noyau fibreux central du périnée.
C’est ce noyau qui est sectionné en premier lieu lorsque l’épisiotomie est pratiquée.
Il peut être seul à être sectionné dans le cas de« petites épisiotomies ».

Rappel anatomo-clinique sur les déchirures périnéales 

Déchirures fermées.

Elles peuvent être très importantes. Elles concernent le noyau fibreux central du périnée, l’aponévrose moyenne, les muscles du périnée superficiel, le plan des releveurs et le fascia pelvien.

Déchirures ouvertes

Classification traditionnelle

Déchirures incomplètes, partielles ou du premier degré :
Elles respectent le sphincter anal et se subdivisent en trois catégories suivant leur importance :
La première, où seule la peau et la muqueuse sont déchirées au niveau de la fourchette,
La deuxième, où le muscle bulbo-caverneux et la partie antérieure du noyau fibreux central du périnée sont déchirés également,
La troisième, où le noyau fibreux central du périnée est complètement rompu.
Déchirures complètes ou du deuxième degré :
Le sphincter anal est déchiré, toujours en dehors ed la ligne médiane, La lésion s’arrête au niveau de la marge anale dontles plis sont effacés,
L’extrémité externe du sphincter est rétractée, alors que l’extrémité interne saille,
Latéralement, la déchirure est profonde, laissant araîtrep la graisse de la fosse ischio-rectale,
Lorsqu’une épisiotomie a été pratiquée, la déchirure part à 90° de celle-ci et rejoint l’anus.
Déchirures complètes compliquées ou du troisième degré :
Elles mettent en communication le vagin et l’anus, réalisant un cloaque, La cloison recto-vaginale et la muqueuse anale sont rompues,
La déchirure peut remonter sur le canal anal jusqu’à 2 ou 3 cm de la marge, beaucoup plus haut sur le vagin et plonge littéralement dans la fosse ischio-rectale.

Classification anglo-saxonne :

Déchirure du premier degré :
Ce sont des lésions cutanéo-muqueuses isolées, premier échelon des déchirures partielles.
Déchirures du deuxième degré : Elles intéressent le noyau fibreux central dupérinée.
Déchirures du troisième degré :
Ce sont des déchirures complètes non compliquées.
Déchirures du quatrième degré : Ce sont des déchirures complètes compliquées.

L’EPISIOTOMIE

Définitions

C’est une incision délibérément du périnée au niveau de la vulve pour éviter sa déchirure lors du passage du bébé. (13)
Elle a pour but de protéger le périnée contre unedistension trop importante (1) C’est une pratique chirurgicale, qui consiste, lors de l’accouchement, à inciser le périnée à l’extrémité postérieure de la vulve, afinde faciliter le passage de la tête du bébé, et d’éviter les déchirures et l’incontinenceurinaire qui en découle à long terme. C’est une incision du périnée superficiel. (12)

Objectifs de la pratique de l’épisiotomie :

Pour la mère

L’épisiotomie assure la protection de la mère contre les déchirures complètes et compliquées du périnée. En effet, elle protège leérinéep contre une distension trop importante. (3)
Elle vise la prévention à long terme de la survenue de prolapsus (descente d’organe) et d’incontinence urinaire d’effort. (13, 16)

Pour le bébé

L’épisiotomie a comme objectif : la sécurité. Elle accélère la phase d’expulsion naturelle ou instrumentale et minimise la souffrance fœtale lorsque le bébé est à risque (circulaire du cordon, bébé prématuré). Elle protège le cerveau du prématuré et limite les conséquences de l’anoxie fœtale.

Les indications de l’épisiotomie: 

Les facteurs maternels :

La primiparité chez la femme jeune, surtout chez lafemme âgée, Les grandes sportives,
Les antécédents de lésions périnéales :
Périnée cicatriciel (après déchirures),
Périnée trop long (16) ou trop court : inférieur 1cmà entre la vulve et l’anus,
Périnée œdématié,
Excision (pratique rituelle dans certains pays africains), Périnée hypoplasique, ou atrophié (16), asymétrique,
Tissus infectés, vulvo-vaginite en particulier candidosique,
Périnée fragile des rousses à peau blanche, rigide,tonique.(17) Syndrome de pré-rupture périnéale:
Peau amincie à la palpation le pouce et l’index, Peau pâle au moment de la poussée,
Craquelure cutanée qui alerte souvent une déchirureinterstitielle, Protection de la musculature du plancher pelvien
Utilisation d’utéro-tonique pour accélérer les contractions,
Les métiers sédentaires (position assise ou immobile pendant de longues heures),
Les femmes qui ont pris trop de poids : supérieur à 10kg et celles qui ont des oedèmes,
Une ogive pubienne étroite,
Prévention à long terme des incontinences urinaires d’effort et des prolapsus génitaux,
Accouchement sous anesthésie péridurale.
Dans tous ces cas, l’épisiotomie ne doit pas être neu manœuvre systématique. (16)

Les facteurs fœtaux

En cas de suspicion de macrosomie fœtale, Gros bébé : poids supérieur à 3700g, Variétés postérieures persistantes,
Présentation de la face (Schéma N°6),
Présentation du siège surtout lors du dégagement dela tête dernière, si le périnée est épais,
Mauvaise flexion de la tête,
Expulsion explosive ou accouchement en boulet, Accouchement gémellaire,
Naissance des enfants de faible poids, Fœtus prématuré,
Retard de croissance in-utéro, Souffrance fœtale en fin de travail,
Rythme cardiaque « non rassurant » pendant l’expulsion.

Les facteurs instrumentaux :

L’épisiotomie s’impose encore dès que l’intervention obstétricale multiplie les risques mécaniques et nécessite une grande rapiditépour éviter la souffrance fœtale. Elle n’est pas recommandée systématiquement en casde manœuvre obstétricale.
L’épisiotomie associée à l’extraction instrumentale peut inutilement abréger une expulsion longue et difficile. Elle évite la déchirure périnéale.
Le Forceps est appliqué des fois pour la rétentionde la tête dernière, et/ou lors de l’accouchement sous anesthésie péridurale. Il est le plus utilisé.

Résultats de l’épisiotomie

L’épisiotomie, comme tout acte chirurgical, connaît des avantages et des inconvénients.

Les avantages

La mère, ainsi que le bébé, tirent tout deux des avantages de l’épisiotomie.

Pour la mère :

· L’épisiotomie assure la prévention des déchirures érinéalesp sévères lors de l’accouchement et elle évite l’incontinence anale, (18)
· Elle prévient les incontinences urinaires,
· Les distensions et les béances vaginales peuvent être évitées ainsi que les prolapsus génitaux,
· Selon les techniques existantes, l’épisiotomie médiane est plus facile à réaliser, peu hémorragique, peu douloureuse et facile à réparer,
· L’épisiotomie médio-latérale gauche ou droite protège le sphincter anal en évitant une expulsion brutale, si la section du faisceau pubo-rectal est complète.
Elle peut être très longue, et permet un bon élargissement vulvaire. Elle peut garder intact le noyau fibreux central du périnée tele sphincter anal,

Pour le bébé :

· L’épisiotomie assure la sécurité fœtale en raccourcissant la durée d’expulsion et en protégeant le cerveau du périnée,
· Elle limite les conséquences d’une anoxie fœtale, ( 16)
· L’épisiotomie permet de réduire les traumatismes fœtal ou materno-fœtal en facilitant l’exécution d’une manœuvre obstétricale. (5)

Les inconvénients

Les affirmations lors des avantages ont été largement remises en cause par des travaux aussi nombreux que contradictoires. Un certain nombre d’effets secondaires ont été rapprochés à l’épisiotomie (5)
La pratique libérale ou utilisation large ou systématique de l’épisiotomie n’a pas de bénéfice (22), autrement dit sans intérêt, car :
· Elle ne prévient pas parfois à 100% la survenue de déchirure périnéale du troisième et du quatrième degré, même si elle estréventivep et si la distance ano-pubienne est inférieure à 5cm,
· Elle ne prévient pas toujours la survenue de : L’incontinence urinaire (23),
L’incontinence anale et l’épisiotomie semblent mêmeexposer à ce risque dans les trois premiers mois du post-partum,
· Elle n’a pas de rôle préventif du risque de troubles de la statique pelvienne à long terme,
· Elle n’empêche pas toujours que la tête du fœtus écrase l’urètre contre l’os en avant du bassin,
· Elle est plus douloureuse qu’une déchirure légère ans complication,
· Elle est des fois source de dyspareunie,
· Elle entraîne, dans certains cas, un problème de cicatrisation au septième jour avec un risque d’infection ou d’hématomes périnéaux,
· L’épisiotomie médiane peut engendrer un risque de déflexion précoce de la tête, d’où possibilité de déchirure périnéale grave,
· L’épisiotomie médio-latérale exige une incision detrois plans anatomiques. Elle est plus hémorragique, plus douloureuse et plus difficile à réparer,
· Elle est inefficace pour éviter les catastrophes (11). Cette inefficacité ou inutilité se présente dans les cas ci- après :
Dans certaines hypoplasies vaginales, Si la distance ano-pubienne est courte,
Dans le cas de périnées antérieurement atteints,
Antécédent de périnéorraphie pour cure de prolapsus.
· Certains auteurs ont toujours jugé que l’épisiotomie est d’emblée inutile : Si l’enfant est de faible poids de naissance, (24)
Chez la primipare arrivée sans souffrance à dilatation complète ou en cas de rythme cardiaque fœtal « non rassurant » pendant l’expulsion, (14)
Dans l’expulsion du siège chez la multipare, (25) Lors de l’application de forceps. (17)
· Pour le bébé aussi, l’épisiotomie peut induire directement des problèmes parfois graves, même s’ils sont tout autant rares.(26) Ces problèmes sont : Des coupures plus ou moins importantes sur le visage, des éraflures, (27) Une fracture de la mâchoire, (28)
Une lésion du testicule allant jusqu’à la castration pour les bébés naissant en siège. (29)

Préventions de l’épisiotomie

Un certain nombre de moyens peuvent éviter le recours à l’épisiotomie. Il faut comprendre que l’épisiotomie n’est pas l’unique solution aux traumatismes que peuvent subir les voies génitales pendant l’accouchement.

Pendant la grossesse 

Bonne préparation du périnée pendant la grossesseourp mieux prendre en conscience de cette zone et d’apprendre à la contra cter et à la relâcher par :
Des exercices,
Un massage périnéal anté-partum ou rééducation pnériale anténatale, Eviter les œdèmes lors des dysgravidies,
Ne pas prendre trop de poids, excédant 10kg, Eviter les métiers sédentaires.

Pendant l’accouchement 

Massage périnéal au cours du travail,
Patience au moment de l’expulsion afin que le périnée puisse se distendre suffisamment,
Position verticale ou latérale pendant la deuxièmephase du travail,
Position accroupie et suspendue, ou allongée sur lecôté avec la cuisse remontée sur la poitrine jusqu’au moment où la tête du bébéarrive. (23)
Pousser en expirant, les genoux repliés à 90 degrés, quand l’envie est manifeste, en exerçant une pression autour de l’utérus au lieu d’abaisser le diaphragme et de pousser sur le périnée. (23) Adopter un mode particulier de bon dégagement de latête fœtale et des épaules. (16)
Eviter l’expression abdominale brutale car elle peut en effet entraîner à la fois une expulsion trop rapide du fœtus et la distension du périnée qui risque de se déchirer. (Schéma N°7)

Techniques de l’épisiotomie :

Le choix du moment 

Le bon moment pour l’épisiotomie est d’appréciationdélicate.
C’est l’évaluation au doigt lors des efforts expulsifs, de la réserve d’élasticité du périnée, qui permet de choisir le « bon moment » (16)
L’épisiotomie est pratiquée au moment d’une poussée.
En cas de présentation céphalique, l’épisiotomie doit être réalisée lorsque le périnée antérieur commence à se distendre, que la résentationp est visible sans avoir à écarter les petites lèvres (au moment où la tête tesau petit couronnement) et que l’anus est dilaté à 3cm ou 4cm lors de la contraction combinée à un effort de poussée.
En cas de présentation du siège ou dès qu’une manœuvre instrumentale est nécessaire, l’épisiotomie doit être réalisée précocement

Les méthodes préparatoires

La patiente se met toujours en position gynécologique.
Il est recommandé de prendre des précautions d’asepsie et d’utiliser un matériel stérile conditionné spécifiquement afin de limiterle risque d’infection du site opératoire.
L’ébarbage ou la tonte des poils du périnée n’estpas systématique, mais le rasage est préférable.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATION GENERALE
1- Rappel anatomo-physiologique du périnée
1-1- Configuration externe du périnée
1-2- Anatomie du périnée
1-3- Anatomie fonctionnelle du périnée
1-4- Rappel anatomo-clinique sur les déchirures périnéales
2- L’épisiotomie
2-1- Définitions
2-2- Objectif de la pratique de l’épisiotomie
2-3- Indications
2-4- Résultats
2-5- Préventions
2-6- Techniques
2-7- Réfection
2-8- En suites de couche
2-9- Complications
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1- Introduction
2- Cadre d’étude
2-1- La ville d’Antsirabe
2-2- Le CHRR d’Antsirabe
2-3- La maternité
3- Méthodologie
3-1- Méthode
3-2- Matériels
3-3- Paramètres d’étude
4- Réalisation de l’épisiotomie dans le service
4-1- Techniques
4-2- Indications
5- Résultats
5-1- Fréquence des épisiotomies durant les années 2004, 2005 et 2006
5-2- Caractéristiques maternelles
5-3- Caractéristiques fœtales
5-4- Caractéristiques opératoires
5-5- Caractéristiques post-opératoires
6- Récapitulation
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1- Commentaires et discussions
1-1- Fréquence de l’épisiotomie
1-2- Caractéristiques maternels
1-3- Caractéristiques fœtaux
1-4- Caractéristiques opératoires
1-5- Caractéristiques post-opératoires
2- Suggestions
2-1- Education sanitaire
2-2- Mesures pratiques
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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