Anatomie fonctionnelle du complexe articulaire acromioclaviculaire 

Anatomie fonctionnelle du complexe articulaire acromioclaviculaire 

INTRODUCTION:

Le cerclage dans les luxations acromio-claviculaires:

Les disjonctions acromio-claviculaires sont relativement fréquentes, représentant plus de 10% de toutes les lésions traumatiques de la ceinture scapulaire. Elles surviennent le plus souvent chez des sujets jeunes et actifs chez lesquels une récupération fonctionnelle parfaite s’impose .Le mécanisme habituel correspond à un choc direct sur le moignon de l’épaule, le bras en adduction, provoquant une rupture des ligaments acromio claviculaires puis coracoclaviculaires avec un déplacement de l’extrémité distale de la clavicule . L’examen clinique permet de poser le diagnostic, confirmé par le bilan radiologique .  Les disjonctions acromio-claviculaires représentent un des sujets les plus controversés en pathologie traumatique ostéo-ligamentaire, tant au niveau du diagnostic lésionnel, qu’au niveau des indications thérapeutiques et des méthodes chirurgicales . Leur traitement a donné lieu à de multiples publications difficilement comparables entre elles. Si, comme aime à le dire ROCKWOOD ‹‹aucune autre luxation sans doute ne comporte autant de techniques différentes pour essayer de remettre les extrémités articulaires dans leur situation naturelle››. Plusieurs dizaines de techniques chirurgicales sont décrites, les unes sont réputées par leur difficulté et leur inefficacité, les autres sont disproportionnés avec la notion relativement bénigne de cette pathologie. L’objectif de notre travail est d’apporter une nouvelle technique chirurgicale de réparation des luxations acromio-claviculaires développée au sein du service de traumatoorthopédie A au CHU Mohamed VI de Marrakech et dont le principe est une évolution de la technique de Dewar-Barrington. Ce travail cherche à l’évaluer, à préciser les bonnes indications de cette technique et à la comparer par rapport à l’arsenal thérapeutique très bien étoffé de cette pathologie.

Méthodologie:

Notre travail est une étude prospective concernant 23 cas de luxations acromio claviculaires, colligés au service de chirurgie orthopédique et traumatologique A du CHU Mohammed VI de Marrakech sur une période s’étalant de 2006 à 2010.

 Critères d’inclusion :
– Stade III, IV, V ou VI de Rockwood
– Luxations acromio-claviculaires récentes
– Luxations acromio-claviculaires anciennes
 Critères d’exclusion :
– Stade I et II de Rockwood
Les dossiers des patients ont été analysés sur la base d’une fiche d’exploitation
permettant d’étudier les données suivantes :
– Epidémiologiques
– Cliniques et para cliniques
– Thérapeutiques
– Evolutives en utilisant le score d’Imatani.

Mouvements élémentaires, amplitude, muscle moteur:

L’AAC est une arthrodie orientée en avant, en dedans et en haut. La clavicule et l’omoplate se déplacent toujours simultanément, et l’obliquité du plan articulaire (cependant inconstante) permet de considérer la clavicule comme posée sur l’acromion. Les mouvements qui résultent de cette disposition anatomique sont des mouvements de glissement de la facette acromiale sous la facette claviculaire et de roulement d’avant en arrière et d’arrière en avant. La conception de ces mouvements élémentaires permet de décrire des mouvements de l’omoplate par rapport à la clavicule autour de 3 axes : un axe vertical, un axe antéropostérieur ou sagittal et un axe fronta.

Biomécanique:

La mobilité de l’AAC n’est que de 5° à 8° dans tous les plans de l’espace. Inman et Rockwood ont documenté qu’une mobilité «quasi» complète de l’épaule était possible avec la clavicule fixée à la coracoïde par une vis de Bosworth par exemple. Lors de la flexion antérieure et de l’extension du bras la clavicule fait une rotation axiale. En flexion antérieure, la clavicule tourne sur son grand axe vers l’arrière ce qui a comme conséquence de tendre le ligament trapézoïde et de détendre le ligament conoïde. En extension du bras, la rotation s’effectue vers l’avant et ce sera au tour du conoïde d’être tendu et du trapézoïde de se détendre. N’Diaye et al ont étudié les propriétés mécaniques des ligaments coraco-claviculaires et coraco-acromiaux prélevés sur 24 cadavres en utilisant un instrument dynamométrique. La force à la rupture moyenne en daN est calculée à 12.4 pour le ligament coraco-acromial, à 15.12 pour le ligament conoïde et à 16.77 pour le trapézoïde. Les auteurs estiment que leurs mesures mettent en évidence la relative faiblesse du ligament coraco-acromial par rapport aux deux ligaments coraco-claviculaires et pensent qu’il faut en tenir compte et proposer un renfort externe (long palmaire ou bandelette ilio-tibiale) dans des interventions de reconstruction telles que l’opération de Weaver-Dunn. Fukuda et al ont déterminé que les ligaments acromio-claviculaires et conoïdes s’opposent à la translation antérieure de la clavicule et pour la translation postérieure c’est surtout le ligament acromio-claviculaire qui est en première ligne. La rotation antérieure est limitée par le conoïde. En revanche, pour la rotation postérieure tous les ligaments sont sollicités également. Les ligaments acromio-claviculaire et conoïde contribuent majoritairement à la translation supérieure de l’extrémité distale de la clavicule. Klimkiewicz et al identifient les ligaments acromio claviculaires supérieurs et postérieurs comme étant les garants de la stabilité postérieure de l’acromio-claviculaire. Ces auteurs recommandent la préservation de ces structures lors de l’excision de la clavicule distale(opération de Mumford) pour éviter des déplacements douloureux vers l’arrière de la clavicule.

Epidémiologie:

Prévalence:  Les luxations acromio-claviculaires représentent 86% de toutes les luxations et 12% des luxations concernant l’épaule. La prévalence annuelle est d’environ trois à quatre sur 100000 de la population générale.

Age:  La LAC est une pathologie du sujet jeune et sportif, l’âge de survenue se situe autour de la troisième décennie. L’âge moyen dans notre série est de 35 ans. Avec des extrêmes d’âge de 24 ans et 45ans.

 Sexe:   Les luxations acromio-claviculaires sont plus prédominantes chez les sujets de sexe masculin. Cette prédominance est retrouvée dans toutes les séries de la littérature.

Côté:  Dans la série de Ghestem , l’épaule gauche était la plus atteinte. Dans notre série, on a noté 44% d’atteinte de l’épaule gauch.

Traitement:

Objectifs :

es buts du traitement des LAC sont : <<Restaurer une anatomie normale et une stabilité articulaire>> ,  << Retrouver la fonction, la force et la mobilité>> , << Rétablir l’esthétique>> , Ces objectifs doivent être obtenus par une méthode fiable, durable et indolore.

Principes:

Prise en compte de toutes les lésions ligamentaires et musculoaponévrotiques dont il faut obtenir la cicatrisation. Réduction anatomique primaire et stable dans le temps, induisant une stabilisation secondaire de bonne qualité.

Indications:

Si la plupart des auteurs s’accordent pour traiter orthopédiquement les lésions de stade I et II, le caractère prolifique de la littérature concernant les lésions plus sévères montre bien que leur traitement est loin de faire l’objet d’un consensus .

Stade I :  Les LAC stade I doivent être protégés jusqu’à ce que les douleurs aient en grande partie diminué. Juste après l’accident, l’application de glace peut être utile pour diminuer les douleurs. Après le deuxième jour, des enveloppements chauds peuvent être mis en place. Une simple écharpe est utilisée pendant quatre à dix jours, en fonction des symptômes, puis les activités sont reprises progressivement. Une reprise du sport sera autorisée après récupération totale des amplitudes articulaires sans douleur . 

Stade II :  La plupart des auteurs  s’accorde pour traiter orthopédiquement les lésions de type II, du moins en phase aigue. La contention ne sera plus à but antalgique uniquement mais visera à réduire la luxation et à maintenir la réduction, ceci dans l’idée de favoriser la cicatrisation des lésions ligamentaires. Les LAC stade II doivent être immobilisées plus longtemps, la reprise des activités sportives étant différée jusqu’à la 6ème ou 8ème semaine. L’immobilisation sera suivie d’une rééducation afin de récupérer les amplitudes articulaires. Le résultat fonctionnel est presque toujours excellent ou bon à court terme (7,15). Par contre, à plus long terme (5 à 10 ans), les études de Cox (84) ou de Bjerneld (85) sont moins optimistes et retrouvent de 9 à 23% de symptômes fonctionnels résiduels en fonction du degrès lésionnel et de l’activité en particulier sportive des patients.

CONCLUSION:

Face aux insuffisances maintenant mieux connues du traitement orthopédique, le champ d’action du traitement chirurgical des lésions ligamentaires de l’articulation acromio claviculaire s’est considérablement élargi, et lui seul assure les conditions indispensables à la reconstruction des qualités biomécaniques de ce segment de la ceinture scapulaire. En effet, la réparation chirurgicale est le seul moyen qui garantie la congruence articulaire et évite la saillie sous cutanée de l’extrémité distale de la clavicule. Le cerclage coraco-claviculaire assure une solidité du montage qui autorise une mobilisation rapide de l’épaule; en plus, la deuxième manière de notre technique procure plus de facilité technique. Nos excellents résultats obtenus nous autorisent à la recommander vivement.

Table des matières

Introduction
Patients et méthodes
Méthodologie
Fiche d’exploration
Résultats
Epidémiologie 
Diagnostic
Clinique 
Paraclinique 
Classification 
Traitement 
Evolution 
Discussion 
Anatomie fonctionnelle du complexe articulaire acromioclaviculaire 
Biomécanique 
Mécanisme lésionnel 
Classification lésionnelle
Epidémiologie 
Diagnostic clinique 
Le bilan radiologique 
Traitement 
Objectifs 
Principes 
Méthodes 
Traitement orthopédique 
Traitement chirurgical 
Voie d’abord
Débridement articulaire
Maintien de la réduction
Réparation ligamentaire
Indications 
Evolution
Conclusion 

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