ANATOMIE ET PHYSIOPATHOGENIE DE LA DENT TEMPORAIRE ET PERMANENTE IMMATURE

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Rappels physiopathologiques 

La dent permanente immature se caractérise essentiellement par une région apicale non formée. Cette zone très vascularisée et à intense activité cellulaire participe directement à l’édification du tiers apical. Dés que la couronne est complètement formée, débute la formation radiculaire par prolifération cellulaire, à partir de la gaine épithéliale de HERTWIG. Les cellules de l’épithélium adamantin interne gardent un pouvoir inducteur envers les tissus pulpaires de voisinage qui continuent à se différencier en odontoblastes pour élaborer la dentine radiculaire.
Les odontoblastes vont ainsi continuer à former de la dentine primaire jusqu’à l’obtention d’un apex mature.
Dès que la racine a acquis sa longueur définitive, on observe la désintégration de la gaine de HERTWIG.

Conséquence sur la pathologie et le traitement

Dent temporaire

La dent temporaire stable peut répondre à une agression en concentrant ses activités de défense et de réparation et donc réagir de façon active comme la dent permanente. Nos thérapeutiques pourront avoir le même but et utiliser les mêmes méthodes en y apportant toutefois quelques restrictions, à cause des caractères anatomiques spécifiques à la dent temporaire (faible épaisseur de l’émail, de dentine) (21).
Toutefois, la formation de dentine réactionnelle réparatrice peut être extrêmement abondante et régulière comme dans le cas des caries arrêtées (15).

Dent permanente immature

La carie, lorsqu’elle touche les dents permanentes immatures doit être diagnostiquée et traitée le plus rapidement possible afin de préserver la vitalité pulpaire et permettre ainsi l’édification radiculaire du fait que l’atteinte carieuse se propage rapidement. Les traumatismes sont fréquents aussi (14).
Les particularités anatomiques et physiologiques font que la dent permanente immature est plus fragile aux attaques carieuses (8).
La pulpe est rapidement atteinte par rapport aux dents matures (4).
Cliniquement, il est donc important d’apporter à l’email immature tous les moyens préventifs (fluorures, Sealants…) qui le rendront moins sensible aux attaques des produits cariogènes.
Toute pathologie de la dent immature, que ce soit par processus carieux ou par traumatisme, oblige à reconsidérer les thérapeutiques conservatrices en fonction du stade de formation radiculaire et apicale (12). Nos interventions se font sur des structures en évolution. Notre souci majeur, notre but premier est de permettre aux formations dentaires et alvéolaires de parachever leur édification.
En fonction de la pathologie, nous mettrons en place des thérapeutiques conservant la vitalité pulpaire qui va permettre l’apexogenése qui est le développement et la formation physiologique de l’extrémité radiculaire (20). Les thérapeutiques cémentogénes vont permettre l’induction de la fermeture radiculaire de la dent dont la pulpe n’est plus vivante par la formation d’ostéocément ou d’un tissu semblable : c’est l’apexification (9).

LES AUTRES MATÉRIAUX DE RECONSTITUTION CORONAIRE

La destruction dentaire, qu’elle soit d’origine carieuse ou traumatique, oblige à une restauration par apport de matériaux exogènes (18).
Restaurer les dents, c’est choisir une technique, et un matériau en ciblant les besoins selon l’âge, le risque carieux, la pathologie, la faisabilité et le suivi (24).
Le choix d’un matériau de restauration est par conséquent difficile face à la diversité des matériaux de restauration. D’autres facteurs contribuent également au choix des matériaux de restauration : la collaboration de l’enfant, l’âge de l’enfant, l’histopathologie pulpaire et le degré de délabrement, la dextérité du praticien, la disponibilité des matériaux, le contexte socio- économique du patient mais également du cabinet dentaire et la formation du praticien(8).
Les matériaux de reconstitution coronaire actuellement utilisés en odontologie pédiatrique sont les Sealants, les ciments verre ionoméres, les composites, les Compoméres, les amalgames et les coiffes pédodontiques préformées.

Les Amalgames :

Définition

Les amalgames dentaires sont des biomatériaux métalliques de restauration toujours largement utilisés en dentisterie conservatrice.
Chimiquement, ce sont des alliages de mercure, soit mercure – argent – étain à faible teneur en cuivre, soit mercure – argent – étain à forte teneur en cuivre, selon qu’ils sont classiques ou modernes.

Indications 

Obturation des cavités simples et composées des dents postérieures.

Contre-indications 

Obturation des dents antérieures pour des raisons esthétiques.

Les composites

Définition 

Les composites sont des biomatériaux d’obturation organo – minéraux. Chimiquement, ce sont des poly méthacrylates complexes chargés de substances minérales préalablement « silanisées ». Commercialisés sous forme de pâte, en pots ou en tubes, voire en capsules prédosées, ils sont aussi, actuellement, livrés en seringue.
Pour les chémopolymérisables, la préparation s’effectue par le mélange en parties égales de deux pâtes contenant, outre la base organo-minérale, l’une l’initiateur (peroxyde de benzoyle), l’autre l’activateur (amine tertiaire).Pour la photo-polymérisation, la portion désirée est prélevée directement de la seringue au moment d’être portée directement en bouche dans la cavité à obturer.

Indications

• Obturation des cavités visibles sur les dents antérieures (Cavités de classes III, IV, V)
• Dents postérieures (Classes I et II).

Contre-indications 

Restauration des faces occlusales des dents lactéales portantes.

Les Ciments Verres ionoméres

Définition

Un ciment verre ionomère est un mélange poudre / Liquide en milieu aqueux d’un verre réactif (base) et d’un polymère acide et dont le mécanisme de prise ou de durcissement est une réaction acide – base(37).
Ces matériaux sont le résultat de la combinaison de l’acide polyacrylique aux verres alumino – silicates. Ils adhérent à l’émail et à la dentine par une liaison physico – chimique : interaction des forces ioniques polaires entre le matériau et le substrat ( 38 ).

Indications

• Scellement de couronnes et bridges en acier inoxydable sur dents vivantes.
• Reconstitution de moignons
• Augmentation du volume des crêtes alvéolaires édentées
• Scellement de bagues et de brackettes
• Scellement des coiffes pédodontiques préformées
• Scellement de mainteneur d’espace
• Scellement préventif des sillons et fissures.
• Restauration des dents temporaires et permanentes jeunes
• Fond de cavité de restauration
• Cavité de classe V et classe II, cavités tunnels
• Technique « Sandwich »

Contre –Indications

• Scellement de couronnes et bridges à base de métaux précieux
• Reconstitution des cuspides et crêtes marginales
• Cavité occlusale de profondeur insuffisante
• Coiffage pulpaire direct.

Les sealants

Définition

Le terme sealant désigne le matériau employé pour le comblement des puits et fissures (2).
Ce sont des produits de scellement. Ils sont avec ou sans charge, colorés ou de la même teinte que les dents. Leurs polymérisations peuvent être chimiques ou lumineuses. La couleur facilite les contrôles dentaires mais n’est pas toujours bien accepté par le patient. Le choix du produit dépend des désirs du patient et de la préférence de l’utilisateur. Le scellement des fissures est non destructif , mais n’est pas absolument réversible et forme une mesure préventive et thérapeutique .Il existe deux types de sealants : ceux avec composite ( BIS GMA ) et ceux avec ciment verre ionomére ( GC Fuji TRIAGE )( 38 ).

Indications 

• Puits ou fissures profonds accrochant la sonde
• Puits et fissures colorés avec signe de décalcification ou opacification
• Caries des puits et fissures
• Dents à obturer sans signes cliniques ou radiologiques de caries proximales
• Possibilité d’une isolation de la contamination salivaire
• Toutes les molaires permanentes chez l’enfant à risque carieux moyen ou élevé
• Toutes les molaires temporaires chez l’enfant à haut risque carieux

Contre-indications 

• Carie de la dentine
• Carie proximale ou restauration qui implique les puits ou fissures
• Dents qui ne peuvent pas être isolées correctement
• Durée de vie limitée des dents temporaires
• Puits et fissures pas à risque
• Patients avec soins dentaires occasionnels ou absence de pratiques dentaires préventives.

Les compomères :

Définition 

Les compomères sont des biomatériaux d’obturation dérivés de la technologie des verres ionomères et des composites. Ils ont été employés avec succès durant ces dernières années pour les restaurations en denture temporaire.
Les compomères doivent à notre avis être limités aux traitements restaurateurs en denture temporaire selon une méthodologie cohérente. Les compomères utilisant un apprêt auto- mordançant constitueraient à l’heure actuelle le meilleur choix pour les thérapeutiques restauratrices en denture temporaire.

Indications 

Leur utilisation en denture temporaire devra être limitée :
– Aux restaurations cervicales et proximales des dents antérieures
– Aux restaurations occlusales de petites et moyennes étendues pour un temps n’excédant pas 5 ans ;
– Sur des cavités ou l’émail résiduel est important, le caractère acide des adhésifs automordançants est limité sur celui – ci et le collage est donc imparfait.
– Ils tentent à substituer les composites dans les situations où les besoins en esthétique et en prophylaxie sont associés.

Contre-indications 

– Restaurations occlusales et proximales de grandes étendues sur dent temporaire
– Restaurations des dents permanentes

LES COIFFES PEDODONTIQUES PREFORMEE (C P P)

Définition

Introduites en pédodontie aux USA par Humphrey en 1950, les coiffes pédodontiques préformées, encore appelées couronnes pédiatriques sont des couronnes anatomiques préfabriquées en alliage de type nickel chrome, inoxydables (grâce au chrome) et élastiques (30).nous avons des coiffes pédodontiques pour dents temporaires et des coiffes pour dents permanentes.

Caractéristiques et propriétés

L’élasticité du métal permet un ajustage rapide et précis de la coiffe. Leurs caractéristiques rendent la surface masticatrice plus résistante, facilitant la création de points de contacts inter proximaux et grâce à l’élasticité et aux replis de leur bord, elles permettent une rétention parfaite et une bonne adaptation marginale (11) (16).
Les fabricants proposent des coffrets de couronnes de plusieurs tailles. Il y’a autant de modèles que de dents. Elles ont été proposées pour chaque type de dents (première molaire et deuxième molaire temporaire et permanente). Les restaurations des deuxièmes molaires peuvent faire appel aux coiffes pour premières molaires permanentes(33).
Les coiffes pédodontiques sont d’une manière générale disponibles dans de nombreuses dimensions pour chaque arcade droite, gauche, maxillaire, ou mandibulaire correspondant pour chaque dent aux diamètres méso- distales les plus courants variant de :
– 7 ,00 à 9,00 mm pour la première molaire supérieure temporaire
– 8,50 à 11 ,00 mm pour la deuxième molaire supérieure temporaire ;
– 7,50 à 9,50 mm pour la première molaire inférieure temporaire
– 9,00 à 11,50 mm pour la deuxième molaire inférieure temporaire
– 10,40 à 12,40 mm pour la première molaire permanente
– 10,80 à 11,80 mm pour la deuxième molaire permanente.
Suivant les fabricants, elles diffèrent par la composition de l’alliage, l’épaisseur du métal, la forme anatomique occlusale et axiale et par la forme des bords. En effet, il existe des couronnes pré galbées ION –NICHRO (3M) et des couronnes non galbées ou couronnes droites : UNITEK (stainless steel). ROCKY – MOUNTAIN (1) ; (33).

Mise en œuvre

Les coiffes sont conçues pour assurer une protection à long terme des molaires temporaires ainsi qu’ une protection provisoire ou à long terme des premières molaires définitives. Avant leur mise en œuvre, les indications précises doivent être au préalable fixées.

Buts 

Elles ont pour buts :
– la reconstitution morphologique coronaire des molaires lactéales ou premières molaires permanentes ;
– le maintien du périmètre d’arcade par une reconstitution satisfaisante des faces proximales ;
– la reconstitution du point de contact ;
– le rétablissement de la dimension verticale d’occlusion grâce aux qualités mécaniques très importantes de la coiffe ;
– le maintien de l’espace comme support d’appareillage de mainteneur d’espace.

Indications

Elles se réalisent sur dents dépulpées ou cariées pulpées, dents fluorotiques, dysplasiques. Elles ont leurs indications aussi bien au niveau des dents temporaires que permanentes immatures.

Dents temporaires

¾ Délabrement coronaire d’origine carieuse
Les gros délabrements coronaires sont surtout observés en cas de caries arrêtées. Elles siègent au niveau des faces occlusales des molaires et sur les faces vestibulaires et proximales des incisives et canines. A l’inverse de la carie évolutive, l’examen clinique révèle la présence de dentine réactionnelle, dure, lisse, brillante, de couleur variable jaune, marron ou noire. Ces dents se caractérisent par une absence de sensibilité aux différents stimuli : froid, chaud, examen à la sonde. Les caries rampantes dont l’étiologie est complexe entraînent une destruction très rapide de la couronne qui s’accompagne d’une mise à nu, le plus souvent indolore de la dentine (16) (6).
Le délabrement coronaire de la molaire temporaire, consécutif à ces types d’atteinte carieuse, a de multiples retentissements principalement sur le maintien de la longueur d’arcade, la dimension verticale d’occlusion, le guidage de l’éruption des dents permanentes et la croissance maxillo-faciale en général ( 45) .
¾ Rhizalyse peu avancée
La dent qui doit recevoir la coiffe doit avoir une durée de vie de plus de 1 an « durée de vie résiduelle de plus de 1 an ».
¾ Perte de substances non carieuses
Les pertes de substances non carieuses consécutives à des fractures traumatiques affectant plusieurs faces, un bruxisme très important peuvent entraîner une perte importante de substance dentaire, et même les matériaux collés de dernière génération ne peuvent prétendre reconstituer ad-intégrum l’anatomie de ces dents.
En revanche, la coiffe pédodontique préformée répond à ce problème et permet ainsi aux molaires temporaires d’assurer leur rôle de mainteneur d’espace et guide d’éruption des dents permanentes jusqu’à leur exfoliation physiologique (42).
¾ Perte précoce des molaires temporaires nécessitant la mise en place de mainteneurs d’espace Les coiffes pédodontiques préformées trouvent des indications cliniques intéressantes en odontologie pédiatrique lors de la mise en place de mainteneurs d’espace fixes ou amovibles. Elles sont utilisées comme support d’appareillage. Il s’agit d’une reconstitution provisoire utilisée dans une optique préventive en cas d’édentation précoce ou d’absence de dents piliers suffisantes pour des ancrages fixés. Leur but est de préserver d’une part la longueur de l’arcade dentaire et de permettre d’autre part l’évolution harmonieuse des arcades (35).
¾ Les anomalies de structure
Les coiffes pédodontiques trouvent leur indication dans la reconstitution de molaire atteinte d’anomalies de développement telles que :
– l’amélogenèse imparfaite qui est un défaut qualitatif et quantitatif dans la formation de l’émail. L’interception doit être précoce. Les coiffes pédodontiques permettent de préserver très tôt les premières molaires et toutes les dents permanentes au fur et à mesure de leur éruption (21).
– la dentinogenése imparfaite ou « dysplasie de Capdepont » ou « dentine opalescente » :c’est un défaut de formation de la dentine. Le traitement doit être une interception précoce des lésions dentaires et la conservation de l’intégrité coronaire par les coiffes pédodontiques (21).
– l’odontogenése imparfaite
Dans ces cas les coiffes sont aussi utilisées
– l’hypo minéralisation molaire – incisive « HMI » qui correspond à un déficit de minéralisation des premières molaires ainsi que les incisives permanentes ; ce défaut qualitatif concerne l’émail. (3) ; (40).

Dents permanentes

¾ Les délabrements coronaires importants
Les coiffes sont aussi utilisées pour la restauration des grosses destructions coronaires de la dent permanente immature pulpée ou non pulpée. Les ancrages intra radiculaires ou intra dentinaires sont à éviter à cause de la proximité pulpaire. La difficulté du traitement pulpaire, les couronnes coulées et les onlays étant prématurées. Tous ces éléments font que la CPP constitue le moyen de reconstitution coronaire de choix des molaires permanentes immatures (21).
¾ Anomalies de structure
Les CPP constituent un moyen de restauration pour les dents jeunes atteint d’anomalie de structure.
– Les hypoplasies partielles de l’émail
Ce sont des défauts macroscopiques localisés à une portion plus ou moins grande de la surface de l’émail. Les molaires sont habituellement reconstituer à l’aide de coiffe pédodontique.
– les dents dysplasiques et les dents fluorotiques sont souvent restaurées avec des coiffes.
¾ Protections thérapeutiques endodontiques
Les dents permanentes immatures fragilisées lors de la taille des cavités et présentant des risques de fractures coronaires après traitement endodontique doivent faire l’objet d’un recouvrement à l’aide de coiffes pédodontiques préformées (19).
Le pronostic des thérapeutiques endodontiques est favorable par l’herméticité de la reconstitution coronaire.

Contre indications

9 Dents lactéales approchant l’exfoliation :
Moins d’un an de vie résiduelle (33).
9 Carie peu étendue
Dans les cas où on peut restaurer par amalgame ou CVI
9 Patients incapables de coopérer lors du traitement :
La collaboration de l’enfant constitue un facteur très important pour le choix d’un matériau de restauration et peut jouer dans l’échec de nos thérapeutiques (8).

Moyens :

La réalisation de la coiffe pédodontique nécessite un plateau composé des instruments et de produits suivants :
– boites de CPP pour dents temporaires ;
– boites de CPP pour dents permanentes ;
– plateau classique d’examen clinique ;
– seringue d’anesthésie, carpule ;
– pieds à coulisse ;
– fraise tonneau ; fraise flamme ; fraise diamantée;
– pince bec de faucon ; pince à bouteroller ;
– ciseaux courbes ;
– fil de soie ;
– enfonce – couronne ;
– papier à articuler, meulette en caoutchouc ;
– Sonde 6, sonde 17 ; sonde parodontale ;
– ciment oxyde de zinc – eugénol, ciment oxyphosphate de zinc, ciment verre ionomére.

Protocole opératoire

Le protocole opératoire est le suivant :
• Radiographie préopératoire afin de contrôler la proximité pulpaire, l’intégrité de la pulpe et de la zone de furcation ;
• Anesthésie de la dent si elle est vivante et /ou des muqueuses ;
• Choix de la coiffe :
– Dent Temporaire : avec un pied à coulisse, mesurer le diamètre mésio-distal de l’espace à restaurer (diamètre mésio-distal entre les adjacentes). Si la dent adjacente est absente mesurer le diamètre mésio-distal de la dent controlatérale.
– Dent permanente : mesurer le périmètre mésio-distal de la dent à restaurer. Choisir la taille de la coiffe correspondant dans la boite.
• Préparation de la dent
-Effectuer une réduction homothétique de la face occlusale de 1 à 1,5 mm à l’aide d’une fraise diamantée. Commencer par réduire les bords occlusaux et continuer en rejoignant les différents sillons.
– Le traitement approprié doit être instauré (coiffage indirect, coiffage direct, pulpotomie, pulpectomie, traitement en cas de nécrose) avant de faire la reconstitution coronaire définitive par la coiffe ;
– Effectuer les réductions mésiale et distale sans abimer les dents adjacentes, utiliser une fraise flamme. La préparation est donc une préparation de dépouille, sans congé. Les limites de la préparation sont en général juxta gingivales et les limites de la coiffe sont intrasulculaires, à une profondeur de 1 mm environ ; les faces vestibulaire et linguale sont intactes ; faire un biseautage des angles vestibulo-occlusal et linguo – occlusal;
• Ajustage à l’aide de ciseaux courbe; d’une pince à bouteroller et de meulette en caoutchouc;
• Choisir une couronne préformée. Il faut prendre la couronne dont le diamètre mésio-distal est le même que celui mesuré sur la dent non préparée. Elle doit en général correspondre au diamètre de la couronne pouvant être essayée sur la préparation. Elle doit permettre de rétablir les contacts inter proximaux préexistants.
Si la dent préparée est telle que la coiffe inférieure est plus petite que la coiffe et que la coiffe de taille supérieure est trop grande , il faut reprendre la préparation jusqu’à ce que la coiffe de plus petit diamètre puisse être mise en place;
• Essayer la couronne sur la dent en la faisant basculer de la face linguale ou palatine à la face vestibulaire et vérifier :
9 La longueur de la coiffe : la gencive ne doit pas trop blanchir (ischémie);
9 L’occlusion, en regardant la position des repères des deux cotés adjacents et symétrique;
• Essayer de nouveau la coiffe;
• Si la couronne ne s’adapte pas parfaitement, reprendre le meulage cervical jusqu’avoir une adaptation parfaite de la coiffe pédodontique;
• Adoucir et polir soigneusement les bords cervicaux de la couronne à l’aide de meulette en caoutchouc. Si la coiffe a été retouchée, il faut bouteroller le rebord cervical sur 1 mm environ, afin d’obtenir de nouveau une rétention mécanique et assurer ainsi un bon état de santé parodontal;
• Rincer la dent, l’isoler avec des rouleaux de coton, puis la sécher soigneusement;

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-ANATOMIE ET PHYSIOPATHOGENIE DE LA DENT TEMPORAIRE ET PERMANENTE IMMATURE
1-Dent Temporaire
1-1-Anatomie
1-2-Physiopathologie
1-2-1-Stade I ou formation ou immaturité
2-1-2 Stade II ou stabilité ou maturité
2-1-3 Stade III ou résorption
2-Dent Permanente Immature
2.1 Rappels Anatomiques
2.2 Rappels Physiopathologiques
3. Conséquences sur la pathologie et le traitement
3.1 Dent Temporaire
3.2 Dent Permanente Immature
II-LES AUTRES MATERIAUX DE RECONSTITUTION CORONAIRE 
1- Les Amalgames
1-1-Définition
1-2-Indications
1-3-Contre-indications
2- Les Composites
2.1- Définition
2.2- Indications
2-3- Contre-indications
3- Les Ciments Verres Ionoméres
3.1- Définition
3.2 Indications
3.3 Contre-indications
4. Les Sealants
4.1 Définition
4.2 Indications
4.3 Contre-indications
5. Les Compoméres
5.1 Définition
5.2 Indications
5.3 Contre-indication
III- LES COIFFES PEDODONTIQUES PREFORMEES(CPP)
1-Définition
2-Caractéristiques et propriétés
3-Mise en œuvre
3.1 Buts
3.2 Indications
3-2-1 Dents temporaires
3-2-2 Dents permanentes
3.3 Contre-indications
3.4 Moyens
3.5 Protocole Opératoire
3.6 Résultats
3.7 Pronostic
IV- COMPARAISON DES COIFFES AVEC LES AUTRES MATERIAUX
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE JUSTIFICATIF
I- OBJECTIFS DE L’ENQUETE
II-POPULATION D’ETUDE ET METHODE
II-1- Population d’étude
II-1.1 Critères d’inclusion
II-1.2 Critères de non inclusion
II-2- Méthodologie
II-3- Analyse des données
III-RESULTATS
III-1- Caractéristiques de l’échantillonnage
III-1-1- Données sociodémographiques
III-1-1-1- Répartition selon l’âge
III-1-1-2-. Répartition selon le sexe
III-1- 2- Les matériaux de reconstitutions coronaires
III- 1-2-1- Résultats globaux
III-1- 2-2-Les coiffes pédodontiques préformées
III-1-3- Les indications de pose
III-2-Résultats de contrôle
III-2-1-durée de Présence des coiffes
III-2-2- Etat de la dent après perte de la coiffe
IV-DISCUSSIONS
IV- 1- Caractéristiques de l’échantillonnage
IV-1-1-Données sociodémographiques
IV-1-1-1- Répartition selon l’âge
IV-1-1-2-Répartition selon le sexe
IV-1- 2- Les matériaux de reconstitutions coronaires
IV-1-2-1- Les résultats globaux
IV-1-2-2- Les coiffes pédodontiques
IV-1-3- Les indications de pose
IV-2-Résultats de contrôle
IV-2-1-Durée de présence des coiffes
IV-2-2-L’état de la dent après perte de la coiffe
V-RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 

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