Anatomie et physiologie du rein

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN 

Anatomie

Situation et projection
Les reins occupent une position rétropéritonéale dans la région lombale supérieure; autrement dit, ils sont situés entre la paroi dorsale et le péritoine pariétal. Comme ils s’étendent à peu près de la douzième vertèbre thoracique à la troisième vertèbre lombale, ils sont protégés dans une certaine mesure par la partie inférieure de la cage thoracique. Comprimé par le foie, le rein droit est un peu plus bas que le rein gauche.

Configuration externe 
Chaque rein a la forme d’un ovoïde aplati, constitué de:
• deux faces, antérieure (ou ventrale) et postérieure (ou dorsale);
• deux bords, externe (ou latéral) et interne (ou médial);
• deux extrémités ou pôles, supérieur (ou cranial) et inférieur (ou caudal).

Le bord latéral, régulier et convexe, est appelé convexité du rein. Le bord médial, échancré, est creusé d’une cavité à sa partie moyenne: le sinus rénal. L’ouverture du sinus rénal est appelée hile rénal. Le hile rénal contient les éléments du pédicule rénal et délimite les voies excrétrices supérieurs (VES) intrarénale et extrarénale, appelées également VES intrasinusale et extrasinusale. Les deux rebords du hile rénal sont appelés lèvres: antérieure (ou ventrale) et postérieure (ou dorsale). La surface des reins est lisse chez l’adulte et polylobulée chez l’enfant. Leur couleur est rouge sombre, leur consistance ferme. Chez l’adulte jeune, leurs dimensions moyennes sont: 12 cm de hauteur, 6 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur. La hauteur des reins est proportionnelle à la taille de l’individu. Le hile rénal a une hauteur de 3 cm et une épaisseur de 1,5 cm. Chacun pèse environ 140 grammes chez l’homme et 125 grammes chez la femme. Le rein gauche est légèrement plus dimensionné que le droit.

Structure du rein

Le rein est entouré par une capsule fibreuse, qui est séparée du fascia péri- rénal par la graisse péri rénale. L’ensemble est entouré d’un espace cellulo-graisseux formé par la graisse para rénale [15]. Sur une coupe suivant le grand axe du rein, le parenchyme rénal paraît entouré d’une capsule et creusé du sinus du rein :

Capsule propre du rein
Elle est lisse, clivable du parenchyme, résistante et peu extensible, et se continue au niveau du sinus avec la tunique conjonctive des calices et des vaisseaux.

Sinus du rein
Il est ouvert au hile, profond de 3 cm environ et :
● contient dans du tissu cellulo-graisseux les vaisseaux et nerfs du rein, les calices et une plus ou moins grande partie du bassinet;
● Sa paroi présente 6 à 8 saillies coniques, les papilles, au sommet desquelles de petits orifices, en pomme d’arrosoir, forment « l’area cribosa ».

Parenchyme rénal
Il est formé par deux parties bien distinctes sur une coupe frontale :
➤ La substance médullaire : centrale, elle forme 8 à 10 pyramides de Malpighi, simples ou composées, coniques et à sommet proéminant dans le sinus, formant les papilles;
➤ La substance corticale: périphérique, elle entoure les pyramides de Malpighi et se compose de deux parties:
● Les pyramides de FERREIN, finement striées, très nombreuses, au niveau des bases des pyramides de Malpighi.
● Le labyrinthe, d’aspect granuleux, dû à la présence des corpuscules de Malpighi, extrêmement nombreux ; formant la corticale entre les pyramides de Ferrein, entre celles-ci et la périphérie du rein. Et constituant entre les pyramides de Malpighi, les colonnes de Bertin. Enfin, chaque pyramide de Malpighi et la corticale qui l’entoure et la prolonge, forment un lobe rénal mais les lobes ne sont généralement pas apparents extérieurement, sauf chez le jeune enfant.

Vascularisation rénale 

Artères rénales

Elles naissent de l’aorte à ma hauteur de la première vertèbre lombaire. L’artère rénale gauche, presque horizontale, mesure environ 3 à 4 cm de long alors que l’artère rénale droite, plutôt oblique est longue de 6 à 7 cm [18]. A l’approche des reins, chaque artère rénale donne naissance à 5 artères segmentaires du rein, lesquelles entrent dans le hile. A l’intérieur du sinus rénal, chaque artère segmentaire du rein se divise pour donner les artères interlobaires du rein, lesquelles rejoignent le cortex en passant dans les colonnes rénales, c’est-à-dire entre les pyramides rénales. A la jonction de la médulla et du cortex, les artères interlobaires donnent des branches appelées artères arquées du rein, qui s’incurvent au-dessus des bases des pyramides rénales. Les petites artères interlobulaires du rein, rayonnent des artères arquées et alimentent le tissu cortical [14].

Veines rénales
Les veines qui sortent du rein suivent, à peu près, le même trajet que les artères. Le qui s’écoule du cortex emprunte successivement les veines interlobulaires du rein, les veines arquées, les veines interlobaires du rein et les veines rénales. (Il n’y a pas de veines segmentaires). Les veines rénales se déversent dans la veine cave inférieure. Comme la veine cave inférieure est située à droite de la colonne vertébrale, la veine rénale gauche est environ deux fois plus longue que la droite [14].

Lymphatiques 

La lymphe du rein et de sa capsule adipeuse est reçue par plusieurs gros collecteurs disposés en avant et en arrière de la veine rénale à laquelle ils adhèrent. Les nœuds lymphatiques sont différents à droite et à gauche [20]. A droite, les troncs préveineux vont aux nœuds lymphatiques pré-caves ; ils sont compris dans une lame celluleuse allant de l’uretère aux gros vaisseaux pré-vertébraux et descendant bas ; les troncs rétro-veineux vont aux nœuds lymphatiques post caves, situés contre le crus droit du diaphragme [20]. A gauche, tous les collecteurs vont aux nœuds lymphatiques latéro-aortiques gauches [20].

Nerfs
L’innervation du rein et de l’uretère est fournie par le plexus rénal, un réseau variable de neurofibres et de ganglions du système nerveux sympathique. Le plexus rénal est une branche du plexus cœliaque. Il est principalement constitué de neurofibres provenant des nerfs splanchniques inférieurs et de la première paire de nerfs splanchniques lombaux, qui cheminent jusqu’au rein parallèlement à l’artère rénale. Ces neurofibres vasomotrices régissent le débit sanguin rénal en ajustant le diamètre des artérioles rénales [14].

Ultrastructure du rein

Néphron

L’élaboration de l’urine résulte du travail effectué par les néphrons ou unités fonctionnelles qui sont au nombre de 1 à 1,5 million dans chaque rein. Chacun de ces néphrons est composé de 2 parties, le corpuscule de Malpighi et le tube urinifère, qui vont assurer les opérations de filtration, de réabsorption et de sécrétion qui conduisent à la formation de l’urine définitive. Il existe deux types de néphrons [21]:
– les néphrons corticaux qui constituent 85% des néphrons sont entièrement situés dans le cortex excepté une petite portion de leur anse qui s’enfonce dans la médulla rénale;
– les néphrons juxta-médullaires, ont leur corpuscules rénaux situés très près de la jonction cortico-médullaire. Leurs anses s’enfoncent profondément dans la médulla rénale. Les néphrons juxtamédullaires jouent un rôle important dans la capacité des reins à produire de l’urine concentrée.

Glomérule
Il est formé par un peloton vasculaire capillaire développé entre une artériole afférente et une artériole efférente. Ce peloton vasculaire ou floculus a une configuration spatiale sphérique et est déformable. Il est situé dans un espace limité par la capsule de Bowman délimitant l’espace urinaire. Le glomérule comporte deux pôles (figure 5):
– un pôle vasculaire qui est une zone d’entrée de l’artériole afférente et de sortie de l’artériole efférente;
– un pôle urinaire diamétralement opposé au premier et d’où prend naissance le tube contourné proximal (TCP).

Au pôle vasculaire, dans l’angle formé par l’artériole afférente et l’artériole efférente, vient s’appuyer un segment du tube contourné distal (TCD). Le triangle ainsi formé constitue l’appareil juxta-glomérulaire [18].

Capsule de Bowman 

Elle est constituée par une membrane, faite de collagène IV et de laminine, et est tapissée sur sa face interne par des cellules épithéliales aplaties (figure 5). Ces cellules contiennent de la cytokératine et expriment à leur surface certains des antigènes des lymphocytes B matures et immatures qui paraissent être des marqueurs de différenciation [24].

Appareil juxta-glomérulaire
Sur chaque néphron se trouve un appareil juxta-glomérulaire, composé de l’appui d’une artériole afférente sur le TCD. La paroi artérielle contient, à cet endroit, des cellules contenant de la rénine, associée à un amas de cellule chimio osmoréceptrices du TCD [25]: la macula densa .

Table des matières

INTRODUCTION
I. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN
I.1. Anatomie
I.1.1. Situation et projection
I.1.2. Configuration externe
I.1.3. Structure du rein
I.1.3.1. Capsule propre du rein
I.1.3.2. Sinus du rein
I.1.3.3. Parenchyme rénal
I.1.4. Vascularisation rénale
I.1.4.1. Artères rénales
I.1.4.2. Veines rénales
I.1.4.3. Lymphatiques
I.1.4.4. Nerfs
I.1.5. Ultrastructure du rein
I.1.5.1. Néphron
I.1.5.2. Glomérule
I.1.5.3. Capsule de Bowman
I.1.5.4. Appareil juxta-glomérulaire
I.1.5.5. Tubules
I.1.5.5.1. Tube contourné proximal
I.1.5.5.2. Anse de Henlé
I.1.5.5.3. Tube contourné distal
I.1.5.5.4. Tube collecteur
I.1.5.5.5. Interstitium rénal
I.2. Physiologie
I.2.1. Généralités
I.2.2. Elaboration de l’urine
I.2.3. Fonctions endocrines et métaboliques du rein
II. MALADIE RENALE CHRONIQUE
II.1. Définition et classification
II.2. Epidémiologie
II.3. Diagnostic
II.3.1. Diagnostic positif
II.3.1.1. Circonstances de découverte
II.3.1.2. Affirmer la maladie rénale: Marqueurs d’atteinte rénale
II.3.1.3. Estimation du débit de filtration glomérulaire
II.3.1.4. Affirmer le caractère chronique de la maladie rénale
II.3.2. Diagnostic différentiel
II.3.3. Diagnostic de retentissement
II.3.3.1. Retentissement cardiovasculaire
II.3.3.2. Retentissement neuromusculaire
II.3.3.3. Retentissement digestif
II.3.3.4. Retentissement ostéo-articulaire
II.3.3.5. Retentissement dermatologique
II.3.3.6. Retentissement métabolique
II.3.3.7. Retentissement hématologique et immunologique
II.3.4. Diagnostic étiologique
II.3.4.1. Néphropathies Vasculaires
II.3.4.2. Néphropathies glomérulaires
II.3.4.3. Néphropathies tubulo-interstitiels chroniques
II.3.4.4. Néphropathies chroniques héréditaires
II.4. Facteurs de progression
III. TRAITEMENT
III.1. Buts
III.2. Moyens
III.2.1. Traitement symptomatique
III.2.1.1. Traitement conservateur
III.2.1.1.1. Diététique: contrôle des apports
III.2.1.1.2. Correction des troubles hydroélectrolytiques
III.2.1.1.3. Correction de l’anémie
III.2.1.1.4. Prise en charge de l’hyperkaliémie
III.2.1.1.5. Correction des troubles phosphocalciques
III.2.1.1.6. Traitement de l’acidose métabolique
III.2.1.1.7. Correction de l’hyperuricémie
III.2.1.1.8. Vaccination contre l’hépatite B
III.2.1.2. Traitement des facteurs de progression
III.2.1.3. Traitement de suppléance
III.2.1.3.1. Hémodialyse
III.2.1.3.2. Dialyse péritonéale
III.2.1.3.3. Transplantation rénale
III.2.2. Traitement étiologique
III.2.3. Prévention
III.3. Indications
III.3.1. Avant stade terminal
III.3.2. Au stade terminal
III.3.3. Surveillance
CONCLUSION

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