Soutenance mémoire
Le sinus maxillaire joue un rôle majeur dans l’étiologie et la gestion des atrophies osseuses maxillaires postérieures. Ses rapports avec l’os maxillaires et les apex dentaires imposent à l’odontologie de bien connaître la physiologie et les pathologies de cette structure. La membrane sinusienne, ou de Schneider, est une muqueuse de type repsiratoire qui tapisse les cavités sinusiennes. Elle joue un rôle complexe dans les mécanismes de réparation sinusiens. Aujourd’hui, le processus de pneumatisation sinusien associé à la diminution de la crête osseuse lors de la perte des dents maxillaires postérieures est bien connu. La technique d’élévation sinusienne permet de restaurer un volume osseux adéquat à l’implantation En accédant à la membrane sinusienne et en la décollant de l’os maxillaire auquel cette dernière et rattachée, il est possible de recréer un volume exploitable en implantologie grâce à différents biomatériaux. Le rôle de cette membrane sinusienne, que ce soit en implantologie ou en pathologie, concerne de nombreux travaux et fait l’objet de notre thèse. Nous étudierons dans un premier temps l’anatomie et la physiologie du sinus et de sa membrane. Puis nous aborderons les principales pathologies sinusiennes ainsi que les réactions de la muqueuse à ces dernières. Enfin nous nous intéresserons au rapport de cette membrane sinusienne avec la chirurgie d’élévation sinusienne, ses méthodes de cicatrisation, son pronostic et son potentiel ostéogénique.
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA MUQUEUSE SINUSIENNE
HISTOIRE NATURELLE ET ORIGINE EMBRYOLOGIQUE DE LA CAVITE SINUSIENNE
HISTOIRE NATURELLE
Les cavités sinusiennes restent à ce jour un mystère pour la science. Aucune réponse satisfaisante n’a pu être apportée quant à leur fonction. Les hypothèses selon lesquelles elles participeraient à la résonance vocale, aux fonctions olfactives, au conditionnement de l’air inspiré ou au stockage du mucus ont été écartées. D’autres études restent à mener pour vérifier si les sinus faciaux ont un rôle dans la protection des traumatismes, dans l’isolation thermique du système nerveux central, un rôle dans la croissance et l’alignement des os de la face ou encore si ce sont des vestiges non fonctionnels de l’évolution. (1) Il y a environ 400 millions d’années, nous observons un passage de la vie aquatique à la vie terrestre. Le développement de récepteurs sensoriels a été nécessaire pour s’adapter aux différentes variations physico-chimiques. Les poissons présentent un appareil olfactif totalement séparé de l’appareil respiratoire tandis que chez les batraciens, qui vivent en milieu aquatique et terrestre, l’olfaction devient liée à la respiration.
Chez les vertébrés évoluant en milieu aérien, nous observons que le nez olfactif des amphibiens devient un nez secondaire respiratoire chez les crocodiliens. Ce nez caractéristique des vertébrés terrestre comprend le conduit nasal ainsi que les sinus paranasaux. C’est un élément de l’appareil respiratoire qui abrite également les organes olfactifs. Cette disposition anatomique demeure la même depuis les crocodiliens jusqu’à la plupart des mammifères dont l’être humain.
EMBRYOLOGIE
Durant les premiers jours de la vie embryonnaire, alors que l’embryon n’excède pas la taille de 5mm, nous remarquons la différenciation de l’ectoderme en placode olfactive qui donnera par la suite les voies respiratoires. Le développement de cette placode se produit sous la forme d’une poche en relation avec le monde extérieur : les narines. Les fosses nasales primitives sont alors séparées du nasopharynx par la membrane oronasale. Cette membrane est provisoire, mais si cette dernière vient à persister, elle est alors la cause de malformation congénitale qui entraîne une urgence chirurgicale. La respiration néonatale est uniquement nasale qui est à priori un réflexe archaïque mais indispensable pour son alimentation (tétée du sein). A 7/8 semaines de vie intra-utérine et une taille de 19mm, l’embryon présente une cavité nasale divisée en deux avec un processus nasal médian qui donnera par la suite le septum nasal. Dès les premières années de vie, le nouveau-né la cloison cartilagineuse est colonisée par des cellules osseuses originaires de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et du vomer par le biais d’une ossification endochondrale. En parallèle, le développement des processus maxillaires de part et d’autre du septum forment le palais dur. Une anomalie de fusion des processus est signe d’une fente labiale et/ou palatine. C’est au cours des 7ème et 12ème de la vie embryonnaire que se développent des cornets nasaux qui sont les principales structures des parois latérales des fosses nasales. A l’âge de 7-8 ans, l’examen radiographique permet d’observer l’ensemble des cavités sinusiennes qui continuent leur croissance jusqu’à l’âge adulte. (1) Le sinus maxillaire débute ainsi sa croissance à la 12e semaine de vie intra-utérine et se termine à l’âge adulte (18-25 ans) lors de l’éruption complète des 3emes molaires.
ANATOMIE DE L’OS MAXILLAIRE, DU SINUS MAXILLAIRE ET DE LA MUQUEUSE SINUSIENNE SAINS
L’OS MAXILLAIRE
L’os maxillaire possède une position centrale au sein du massif facial en s’articulant avec tous les os des étages supérieur et moyen de la face. Cet os paramédian, forme avec son homologue contro-latéral, l’arcade dentaire supérieure. Il participe à la constitution des cavités orbitaires et nasales ainsi qu’aux fosses infratemporales et pterygo-palatines. Sa forme est celle d’une pyramide triangulaire au sommet latéral tronqué. La base de l’os maxillaire est formée par la paroi externe des fosses nasales ainsi que par les 4 processus frontal, zygomatique, palatin et alvéolaire. C’est dans sa partie moyenne que se situe le méat ou ostium du sinus maxillaire.
Le corps pyramidal de l’os maxillaire est formé d’une base et trois faces :
– Base médiale ou nasale : constitue la moitié inférieure de la paroi externe des cavités nasales. En son centre se trouve le méat moyen qui donne sur l’ostium maxillaire qui permet la communication entre sinus et cavité nasale. (4)
– Paroi antérolatérale ou jugale : Elle est antérieure et sous-cutanée. Délimitée par le bord infra-orbotaire en haut, par l’arcade alvéolaire en bas et par l’incisure nasal en médial. Elle est marquée par la fosse canine ainsi que le pédicule infra-orbitaire audessus.
– Paroi supérieure ou orbitaire : Elle forme la plus grande partie du plancher de l’orbite. De forme triangulaire avec pour limites le bord infra-orbitaire en antérieur, un bord médian et bord postérieur qui forme le rebord antérieur de la fissure orbitaire antérieure. De ce dernier, part le sillon infra-orbitaire qui devient par la suite le canal du nerf infra-orbitaire.
– Paroi postéro-latérale ou infra-temporale : Elle correspond à la paroi antérieure de la fosse infra-temporale et à la fissure ptérygo-maxillaire dans sa partie latérale qui est concave et lisse. La tubérosité maxillaire est une saillie prolongeant le processus alvéolaire dans sa partie basse. Les vaisseaux et nerfs alvéolaires supéro postérieures qui cheminent jusqu’aux molaires maxillaires traversent un à deux foramen alvéolaires qui se trouvent au-dessus de la tubérosité. La fosse ptérygo palatine est délimitée par la partie postérieure de cette paroi.
– Paroi inférieure : représentée par le plancher sinusien et en rapport avec les secteurs prémolo-molaire maxillaires. Classiquement, les dents sont séparées de la muqueuse sinusienne par de l’os mais dans certains cas il arrive que les apex se situent dans le sinus. Il n’est pas rare d’observer la présence de septum à cet endroit, on parle de cloisonnements du plancher sinusien.
LE SINUS MAXILLAIRE
Les sinus maxillaires (ou antres de Highmore) situés au centre des os maxillaires sont des cavités pneumatiques qui forment avec les sinus frontaux, ethmoïdaux, et sphénoïdaux l’ensemble des sinus para-nasaux de la face. Le volume de la cavité sinusienne maxillaire est en moyenne de 12 à 15 cm3 mais peut varier de 5 à 35cm3; ce qui en fait la plus volumineuse du massif cranio-facial.
Le sinus maxillaire peut donc être représenté par une pyramide latérale à base médiale et à 3 faces (jugale, infra-temporale et orbitaire). Ses différentes parois se décrivent ainsi :
– Paroi antéro-latérale : Zone limitée en avant par la bosse canine, en arrière par la saillie du processus zygomatique et en bas par les apex du secteur prémolo-molaire. C’est la zone d’abord lors des élévations sinusiennes par voie latérale (Caldwel Luc).
– Paroi postéro-latérale : Elle perforée par les nerfs provenant de la fosse infra-temporale et innervant les molaires. La gouttière rétro-maxillo zygomatique représente la partie antérieure et concave de cette paroi, tandis que la partie postérieure et convexe forme la tubérosité maxillaire. Au niveau de la tubérosité nous observons plusieurs éléments anatomiques tels que l’artère maxillaire, le ganglion ptérygo-palatin, le nerf grand palatin et le plexus veineux ptérygoidien.
– Paroi médiale : Elle constitue la base du sinus, en rapport avec le méat moyen des fosses nasales par l’intermédiaire de son ostium. Les sinus communiquent avec les voies aéronasales par les ostia qui présentent un diamètre de 2 à 6 mm. L’ostium par sa taille limite les échanges gazeux et joue un rôle dans le transport mucociliaire et l’évacuation du mucus. L’obstruction des ostia entraine une accumulation liquidienne et augmente le risque d’infection.
– Paroi supérieure : Elle correspond à a paroi supérieure de l’os maxillaire. Le sillon infraorbitaire, qui devient un canal contenant le nerf infra-orbitaire traverse cette paroi dans son épaisseur. Ce canal sort parfois directement au niveau de la paroi supérieur du sinus maxillaire le mettant directement en contact avec la membrane sinusienne.
– Sommet latéral : creusant le processus zygomatique
– Paroi inférieure ou plancher sinusien : répondant au procès de l’os alvéolaire maxillaire et en relation avec les alvéoles où l’on peut observer des saillies de cette paroi.
Le plancher sinusien, concave vers le haut, est situé à un niveau plus inférieure que celui des fosses nasales. Lors d’une chirurgie implantaire, si la hauteur d’os est insuffisante pour implanter, cette zone sera comblée par un substitut osseux en vue d’y augmenter l’épaisseur osseuse sous-sinusienne. Les sinus présentent des cloisonnements, ou septa, dans environ 30% des cas. Ces cloisonnements peuvent être complets ou non, uniques ou multiples, ce qui complique l’intervention chirurgicale par voie latérale.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA MUQUEUSE SINUSIENNE
A. HISTOIRE NATURELLE ET ORIGINE EMBRYOLOGIQUE DE LA CAVITE SINUSIENNE
1) HISTOIRE NATURELLE
2) EMBRYOLOGIE
B. ANATOMIE DE L’OS MAXILLAIRE, DU SINUS MAXILLAIRE ET DE LA MUQUEUSE SINUSIENNE SAINS
1) L’OS MAXILLAIRE
2) LE SINUS MAXILLAIRE
a. Vascularisation
b. Innervation
3) LA MUQUEUSE SINUSIENNE
a. L’épithélium
b. La lame basale
c. Le chorion
d. La vascularisation
e. Les vaisseaux lymphatiques
f. L’innervation
4) PHYSIOLOGIE DE LA MUQUEUSE SINUSIENNE
a. Le mucus
b. La fonction muco-ciliaire
c. L’ostium maxillaire
d. Conditionnement du flux aérien &échanges gazeux intrasinusien
II. LA MUQUEUSE PATHOLOGIQUE
A. LES PRINCIPALES PATHOLOGIES SINUSIENNES
1) SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE
a. Physiopathologie
b. Clinique
• La sinusite d’origine rhinogène
• La sinusite d’origine dentaire
c. Paraclinique
2) SINUSITE MAXILLAIRE CHRONIQUE
a. Physiopathologie
b. Clinique
c. Paraclinique
3) MYCOSES RHINOSINUSIENNES
a. Physiopathologie
• Balle fongique
• Rhinosinusite fongique allergique
• Sinusite aïgue fongique fulminante
b. Clinique
• Balle fongique
• Rhinosinusite fongique allergique
• Sinusite aïgue fongique fulminante
c. Paraclinique
• Balle fongique
• Rhinosinusite fongique allergique
• Sinusite aiguë fongique fulminante
4) MUCOCELE
a. Physiopathologie
b. Clinique
c. Paraclinique
5) POLYPOSE NASO-SINUSIENNE
a. Physiopathologie
b. Clinique
c. Paraclinique
6) PAPILLOME INVERSE
a. Physiopathologie
b. Clinique
c. Paraclinique
B. MODIFICATIONS HISTOPATHOLOGIQUES
C. MECANISMES DE CICATRISATION
D. LA MUQUEUSE CICATRICIELLE
III. DEVENIR ET POTENTIALITE DE LA MUQUEUSE SINUSIENNE APRES SINUS LIFT
A. MODIFICATIONS ANATOMO-CLINIQUES
1) SUITES SIMPLES
a. La technique du volet latéral
b. La technique de l’ostéotomie crestale
c. Les biomatériaux
2) COMPLICATIONS
B. MODIFICATIONS HISTOPATHOLOGIQUES
1) COAGULATION ET HEMOSTASE
2) PHASE INFLAMMATOIRE
3) PHASE PROLIFERATIVE
4) PHASE DE REMODELAGE
5) LA PERTINENCE DE LA METALLOPROTEINASE MATRICELLE 9 (MMP-9) COMME INDICATEUR DE LA CICATRISATION DES PLAIES
6) LES FACTEURS DE RISQUE D’UNE CICATRISATION DEFECTUEUSE
C. LE POTENTIEL OSTEOGENIQUE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
