Soutenance mémoire
Historiquement, la thyroïde fut le premier organe exploré en médecine nucléaire et l’iode 131 fut le premier radiopharmaceutique utilisé [1]. En cas de dysthyroïdie, le bilan biologique de première intention est le dosage de la thyréostimuline (TSH). Les dosages de T4 libre et éventuellement de T3 libre évaluent la gravité biologique et sont nécessaires pour surveiller l’efficacité du traitement [2]. L’imagerie de la glande thyroïde offre un choix entre 4 modalités d’examens : un examen morpho-fonctionnel; la scintigraphie thyroïdienne et trois examens morphologiques ; l’échographie, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique [2].
Le rôle actuel de la scintigraphie thyroïdienne au technétium-99m est adjonctif plutôt qu’une méthode diagnostic de première ligne. La scintigraphie thyroïdienne est une imagerie fonctionnelle mais la répartition du radiopharmaceutique permet de cartographier la glande thyroïde et d’apprécier sa morphologie. Toutefois, elle donne des informations précieuses concernant l’anatomie thyroïdienne et également sur le fonctionnement de la glande. Contrairement à l’échographie cervicale qui fournit uniquement des informations morphologiques ou la biopsie qui fournit des informations histologiques [4], [5].
La valeur diagnostique de la scintigraphie thyroïdienne dans les dysthyroïdies a longtemps fait l’objet de débats scientifiques. Cependant, peu d’études ont abordées de manière spécifique la question du diagnostic de la scintigraphie thyroïdienne [5], [6]. En Arabie saoudite, une étude sur 4 ans (de 2016 à 2019) a permis d’évaluer l’utilité de la scintigraphie thyroïdienne et sa corrélation avec les paramètres cliniques, biologiques et échographiques [10]. Au Burkina Faso, une étude sur 2 ans (de 2012 à 2013) a permis d’évaluer le rôle de la scintigraphie thyroïdienne dans le diagnostic de la pathologie thyroïdienne au centre hospitalier universitaire Yalgado Ouédraogo [40]. Au Sénégal, la scintigraphie thyroïdienne est régulièrement pratiquée depuis une dizaine d’année et le technétium-99m est le radiopharmaceutique couramment utilisé.
Anatomie et physiologie de la glande thyroïde
La glande thyroïde en grec θυρεοειδής (thyreoeidês) signifie en forme de bouclier. C’est une glande de 20 à 25g. Elle est située en position cervicale antérieure, médiane au-dessous de la fourchette sternale et au-dessus du cartilage thyroïde. Elle est constituée de 2 lobes latéraux de petite taille (5cm) réunis par un isthme.
L’unité morpho-fonctionnelle de la glande thyroïde est le follicule thyroïdien (ou vésicule thyroïdienne) composé d’un épithélium uni stratifié de cellules folliculaires. La figure 2 suivante illustre le follicule thyroïdien [5].
Le follicule thyroïdien produit les hormones thyroïdiennes autour d’une lumière centrale contenant le colloïde. La biosynthèse des hormones thyroïdienne comporte 5 étapes qui sont :
— la captation de l’iodure (à l’aide d’un transporteur protéique ou symporteur) ;
— l’oxydation de l’iodure sous la dépendance de la TSH ;
— l’iodation des résidus tyrosines de la thyroglobuline et l’incorporation de l’iode moléculaire dans la thyroglobuline ;
— l’organification faisant intervenir la thyroperoxydase, stimulée par la TSH et inhibée par un excès d’iodure ;
— le stockage et la sécrétion par lyse de la thyroglobuline.
Physiopathologie des dysthyroïdies
La thyrotropin-releasing hormone (TRH) est produite principalement au niveau du noyau para ventriculaire et stimule la production de la thyroïde stimulating hormone (TSH) par l’antéhypophyse. A son tour, la TSH stimule la prolifération des cellules folliculaires et la production des hormones thyroïdiennes (T3 et T4). Enfin, les hormones thyroïdiennes produites, inhibent en retour la sécrétion hypothalamique de la TRH et hypophysaire de la TSH. La thyroïde est alors sous le contrôle de l’hormone hypophysaire (TSH) qui stimule toutes les étapes de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes ainsi que la croissance de la glande [6].
Malgré leur faible proportion, c’est la fraction libre des hormones thyroïdiennes qui régule la sécrétion de la TSH au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Toute dysfonction des hormones thyroïdiennes constitue un ensemble de troubles appelés dysthyroïdies. L’hormone qui régule l’activité thyroïdienne est la thyréostimuline et son dosage peut donner :
— un taux de TSH franchement élevé.
On parle d’hypothyroïdie sauf dans les très rares cas de sécrétion inappropriée de TSH (adénome thyréotrope) ou de résistance aux hormones thyroïdiennes ;
— un taux de TSH modérément élevé (de 4 à 10mUI/L).
On parle d’hypothyroïdie fruste. Lorsque le taux de FT4 est normal, certains auteurs proposent une épreuve à la TRH ;
— un taux de TSH bas.
On peut alors pratiquer une scintigraphie pour la recherche étiologique d’une l’hyperthyroïdie périphérique [7], [8].
LA SCINTIGRAPHIE THYROÏDIÈNNE ET LES DYSTHYROÏDIES
La scintigraphie thyroïdienne au technétium-99m
La scintigraphie thyroïdienne permet une étude fonctionnelle de la glande thyroïde grâce à la captation du technétium-99m par les cellules thyroïdiennes. Sa principale indication est le diagnostic étiologique d’une hyperthyroïdie. Elle permet d’affirmer le caractère hyperfonctionnel (chaud), hypofonctionnel (froid) ou iso fixant d’un nodule ou de la glande thyroïde [89].
Les indications de la scintigraphie thyroïdienne
Les indications de la scintigraphie thyroïdienne sont :
— le diagnostic étiologique d’une hyperthyroïdie (examen de 1ère intention) ;
— l’exploration d’un nodule > 1 cm à l’échographie, éligible mais non accessible à la cytoponction avec un taux de TSH < 1mUI/l ;
— le GMNT avant un éventuel traitement par l’iode 131 ;
— l’identification d’un tissu thyroïdien ectopique ;
— les tests thérapeutiques des hyperthyroïdies avant l’ira thérapie à iode 131 ;
— l’évaluation des résidus post-chirurgicaux.
NB : la scintigraphie thyroïdienne n’est plus indiquée dans le bilan du nodule thyroïdien à TSH normale ou haute [89 – 92] .
Les contre-indications à la scintigraphie thyroïdienne
La contre-indication absolue à la scintigraphie thyroïdienne est la grossesse. L’allaitement sera suspendu pendant 24h pour une scintigraphie thyroïdienne au 99mTc. Des précautions sont à prendre pour éviter une saturation iodée (produit de contraste iodé, cordarone) et un arrêt de tout traitement hormonal thyroïdienne est nécessaire [89 – 92].
Les radiopharmaceutiques
(L’iode 123, l’iode 131 et le thallium ne seront pas aborder dans ce chapitre). Le pertechnétate de sodium (99mTcO4) Le pertechnétate de sodium (99mTcO4) est le radiopharmaceutique le plus utilisé en scintigraphie thyroïdienne pour ces propriétés suivantes :
— les caractéristiques physiques : 99mTcO4 est disponible sous forme d’un générateur avec une émission de rayonnement gamma pur de 140,5keV, une faible irradiation, une demi-vie (T 1/2) de 6h et un délai court de 20 min en moyenne entre l’injection et l’acquisition ;
— le principe : 99mTcO4 est piégé dans la glande thyroïde sans être organifier ;
— l’avantage : 99mTcO4 a un coût faible, est moins irradiant et le plus rependu. Il est de ce fait le plus utilisé en routine et donne une excellente qualité d’image ;
— l’inconvénient : 99mTcO4 n’est pas organifié et non recommandé chez l’enfant (bilan d’une hypothyroïdie néonatale) ;
— la technique : 99mTcO4 ne nécessite aucune préparation préalable [89 – 92].
Les modalités pratiques de l’examen scintigraphique
La préparation du patient tiens compte de :
— du bilan biologique (TSHus, T3L, T4L, Anticorps anti-récepteurs de la TSH) et de l’échographie cervicale ;
— l’arrêt des antithyroïdiens de synthèse (régime hypo-iode) si possible 1 semaine avant et l’arrêt des hormones thyroïdiennes 2 semaines avant l’examen ;
— l’éviction des examens avec produit de contraste (scanner injectée, urographie, etc.) et autre surcharge iode 3 à 4 semaines avant l’examen ;
— le jeûn n’est pas nécessaire.
Le déroulement de l’examen suivra les étapes suivantes :
— l’administration IV du radiopharmaceutique ;
— le positionnement du patient (patient immobile, en décubitus dorsal, cou en discrète hyper extension sous la caméra, région cervicale au centre du champs pendant environ 5 à 10 minutes) ;
— la durée totale de l’examen est d’environ 30 à 45 min ;
— le délai d’acquisition est de 20 min (15 à 45 min) après injection avec un détecteur centré sur la thyroïde (face antérieure, OAD, OAG) ;
— la durée d’image du 99mTcO4 < 300 sec. (à 600 sec.) ou 200 kilocoups [89 – 92].
L’hyperthyroïdie et le pourcentage de fixation
Le calcul du pourcentage (%) de fixation thyroïdienne prend en compte les paramètres suivants :
— l’image de la seringue avant injection ;
— l’image de la seringue après injection ;
— l’image du point d’injection (bras) ;
— et l’image thyroïdienne.
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Table des matières
INTRODUCTION
REMIERE PARTIE
REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : LA GLANDE THYROIDE
I.1. Anatomie et physiologie de la glande thyroïde
I.2 Physiopathologie des dysthyroïdies
CHAPITRE II : LA SCINTIGRAPHIE THYROÏDIÈNNE ET LES DYSTHYROÏDIES
II.1. La scintigraphie thyroïdienne au technétium-99m
II.1.1 Les indications de la scintigraphie thyroïdienne
II.1.2. Les contre-indications à la scintigraphie thyroïdienne
II.1.3. Les radio-pharmaceutiques
II.1.4. Les modalités pratiques de l’examen scintigraphique
II.1.5. L’hyperthyroïdie et le pourcentage de fixation
II.2. La scintigraphie thyroïdienne normale
II.3. Les Dysthyroïdies
II.3.1. Les hyperthyroïdies
II.3.2. Les goitres euthyroïdies
II.3.3 Les hypothyroïdies
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
OBJECTIFS
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
PATIENTS ET MÉTHODES
II.1. Type et période d’étude
II.2. Cadre d’étude
II.3. Population d’étude
II.4. Collectes des données
II.5. Paramètres à évaluer
II.6. Exploitation des Données et Analyse Statistique
II.7. Considérations éthiques et déontologiques
RESULTATS
III.1. Données Épidémiologiques
III.1.1. Épidémiologie des scintigraphies thyroïdiennes au Sénégal
III.1.2. Répartition de la population d’étude selon le sexe
III.1.3. Répartition de la population d’étude selon la tranche d’âge
III.2. Données Cliniques
III.2.1. Signes fonctionnels et physiques des dysthyroïdies
III.2.2. Durée d’évolution de la pathologie thyroïdienne
III.3. Données Biologiques
III.4. Données Échographiques
III.5. Données Thérapeutiques
III.6. Données Dosimétriques
III.7. Données sur la scintigraphie thyroïdienne
III.8. Concordance entre l’échographie cervicale et la scintigraphie thyroïdienne
III.9. Performance diagnostique de la scintigraphie thyroïdienne
DISCUSSION
VI.1. Limites de l’étude
IV.2. Épidémiologie de la scintigraphie thyroïdienne
IV.3. Évaluation clinique des dysthyroïdies
IV.4. Évaluation biologique et classification des dysthyroïdies
IV.5. Traitement des hyperthyroïdies
IV.6. Dosimétrie et radioprotection en scintigraphie thyroïdienne
IV.7. Évaluation de la scintigraphie thyroïdienne
IV.8. Discordance diagnostique dans la pathologie thyroïdienne
IV.9. Performance diagnostique de la scintigraphie thyroïdienne
CONCLUSION
