Anatomie et pathologies du sein

Incidence du cancer du sein dans le monde et au Maroc

Le cancer du sein est le premier cancer de la femme dans le monde et son incidence ne cesse d’augmenter [6] particulièrement pour la tranche d’âge allant de 35 à 55 ans [7]. Chaque année, plus d’un million de nouveaux cas dans le monde apparaissent, avec 30% de cas dans les pays industrialisés et 14% de cas dans les pays en voie de développement. En France en 2005, plus de 49 000 patientes ont été atteintes d’un cancer du sein et plus de 11000 décès lui sont attribués en 2006 [8]. L’estimation est d’au moins une femme sur dix, qui est atteinte par ce fléau. Au Maroc, ce cancer est également classé le premier par rapport à l’ensemble des cancers chez les femmes, tout âge confondu [9, 10]. GLOBOCAN en 2002, note que l’incidence au Maroc (22,5 pour 100 000femmes/an), est comparable à celle estimée en Algérie (23,5 pour 100 000 femmes/an), un peu plus élevée que celle de la Tunisie (19,6 pour 100 000 femmes/an) et nettement inférieure à celles observées aussi bien en Amérique (101,1 pour 100 000 femmes/an respectivement [10]. En 2004, le registre de Casablanca avait noté une incidence élevée du cancer du sein de l’ordre de 35,04 pour 100 000 femmes/an, avec une proportion de 36,1 % par rapport au total des cancers enregistrés chez les femmes [11].

Ainsi, le Maroc rejoint la plupart des pays occidentaux concernant la fréquence des cancers du sein qui est en nette progression au cours de cette dernière décennie et représente un problème majeur de santé publique. Cette augmentation est due d’une part, à l’amélioration du dépistage et des moyens de la prise en charge diagnostique et d’autre part, à l’exposition accrue aux différents facteurs de risque (contraception orale, multiparité, absence d’allaitement, radiothérapie antérieure…).

Anatomie du sein

Le sein est composé d’une glande mammaire, de fibres de soutien (ligaments de Cooper) et de graisse (tissu adipeux); le tout est recouvert par la peau. La quantité de chacune de ses composantes peut varier d’une femme à l’autre. Le sein est situé par-dessus le muscle pectoral. On trouve également dans le sein des nerfs, des vaisseaux sanguins et lymphatiques. La glande mammaire est divisée en 15 à 20 sections qu’on appelle lobes, composés de lobules. Ceux-ci sont reliés à des canaux qui se rendent sous le mamelon (situé au centre du sein). On peut également observer des chaînes de ganglions lymphatiques qui filtrent les microbes et protègent le corps contre l’infection et la maladie. Le cancer du sein peut se développer tant au niveau d’un canal galactophore que d’un lobule et il peut également se retrouver au niveau des ganglions lymphatiques.

Généralités sur le cancer du sein

Le cancer du sein est aujourd’hui le cancer féminin le plus fréquent et constitue de ce fait un problème majeur de santé publique. En effet, la probabilité de développer un cancer du sein durant toute la vie d’une femme est de 13,3% environ, soit une femme sur huit. [19,20] Le cancer de l’ovaire est de 7 à 10 fois moins fréquent que celui du sein (environ 400 cas incidents), cependant il représente le quatrième cancer de la femme et la cinquième cause de mortalité par cancer, ceci s’explique en partie, par le fait qu’il est fréquemment diagnostiqué à un stade avancé [21,22]. On estime généralement que 4 à 10 % de ces deux cancers se développeraient dans un contexte héréditaire simple c’est-à-dire mendélien [23,24,25].

Si la proportion des sujets prédisposés semble faible, le risque de développer la maladie est majeur. En ce sens, outre l’âge et le sexe, rien ne peut être comparé au risque génétique. Le faible pourcentage représente cependant, de par la fréquence élevée de ces deux localisations tumorales, un nombre de sujets plus important que n’importe quelle autre pathologie héréditaire non cancéreuse. L’analyse de cas cliniques et les résultats issus d’études d’épidémiologie classique ou d’épidémiologie génétique ont permis tout d’abord, de suggérer l’existence d’une prédisposition génétique au cancer, puis d’identifier certaines présentations cliniques ou phénotypes particuliers associés à un contexte héréditaire, d’estimer les paramètres génétiques (fréquence génique, pénétrance, expressivité) et de préciser les modes de transmission. [26] Certaines caractéristiques cliniques évocatrices de prédisposition génétique ont été décrites dans les modèles que sont le rétinoblastome, la polypose colique familiale et le cancer médullaire de la thyroïde [27].

Il s’agit de la précocité, de la bilatéralité, de la multifocalité des atteintes, de l’existence d’un stade précancéreux (polypose, hyperplasie des cellules C) ou d’associations tumorales (cancer médullaire de la thyroïde et phéochromocytome). Cependant, pour les tumeurs communes, il est souvent difficile d’affirmer l’hérédité et ainsi de différencier un cas sporadique d’un cas héréditaire (association fortuite de tumeurs sporadiques, ou cas sporadiques associés à des cas héréditaires). Pour porter le diagnostic de cas héréditaire ou de prédisposition génétique, il faut rechercher des arguments supplémentaires, et notamment une histoire familiale évocatrice (au moins trois apparentés de premier ou deuxième degré atteints dans la même branche parentale, ou deux cas, si l’un est précoce ou bilatéral). L’existence dans la famille ou chez un même individu d’associations tumorales caractéristiques (cancers du sein et sarcome), ou de certains symptômes évoquent un syndrome rare tel que la maladie de Cowden. Les cancers du sein, des ovaires, de l’endomètre et du colon sont héréditaires dans 5 à 10 % des cas.

Ces prédispositions génétiques s’intègrent dans deux syndromes majeurs les formes familiales de cancer du sein et /ou de l’ovaire (gènes BRCA1, BRCA2), et les formes familiales de cancer du côlon, de l’endomètre et de l’ovaire (syndrome de Lynch ou HNPCC) (gènes hMLH1, hMSH2, hMLH6). L’estimation du risque familial et individuel peut être un apport déterminant à la prise en charge de ces patientes, par la pratique d’un dépistage ou d’une prévention adaptée. En effet, le risque de cancer d’un individu ayant un test positif pour un gène de prédisposition aux cancers du sein (BRCA1, BRCA2) ou du côlon (hMLH1, hMSH2, hMLH6) est compris entre 50 à 70 % à l’âge de 70 ans. L’indication d’un test génétique doit être discutée dans le cadre d’une consultation d’oncogénétique. Une prise en charge médicale, individuelle et familiale, allant de la simple surveillance à la chirurgie prophylactique est proposée aux personnes prédisposées. [28]

Notion d’hérédité

L’accumulation de certains types de cancers à l’intérieur de certaines familles a apporté un intérêt particulier à comprendre la place de la susceptibilité héréditaire de l’individu dans les carcinogenèses. En effet, le cancer du sein tend à se présenter en regroupement à l’intérieur de certaines familles et plus de 12% des femmes atteintes d’un cancer du sein ont une parente au premier ou au deuxième degré elle aussi atteinte [29]. Bien que cette susceptibilité accrue puisse être le fruit du partage d’un même environnement ou d’habitudes de vie semblables, des études chez des jumeaux mono et di zygotes indiquent que la majeure partie de cette agrégation familiale est le résultat d’une susceptibilité transmise de façon héréditaire [30,31].

Parmi ces cancers survenant à l’intérieur d’une même famille, on considère comme héréditaire ceux pour lesquels une mutation d’un gène de susceptibilité est connue, ou qu’une telle mutation est suspectée sur la base du risque élevé retrouvé dans la famille. Le terme « familial » est quant à lui utilisé lorsque le cancer est retrouvé chez au moins deux parents au premier et ou second degré ; sans que la transmission mendélienne d’une susceptibilité soit apparente. Le reste des cas de cancers apparait en l’absence d’une histoire familiale de cancer du sein et sont habituellement appelés des cas « sporadiques » [32]. Cependant la découverte de nouveaux allèles de susceptibilité et l’étude exhaustive des antécédents familiaux liés à certains cas pourraient permettre de reclasser une partie des cancers familiaux (et même certains cancers sporadiques) en tant que cancers héréditaires [33]

Quand penser à une prédisposition héréditaire ? Les indications d’étude des gènes BRCA 1/2 chez le cas index reposent sur un certain arbitraire qui est un compromis entre la probabilité d’identifier une mutation BRCA 1/2 et les capacités d’analyse des laboratoires. L’expertise collective INSERM-FNCLCC sur la prise en charge des femmes à haut risque de cancer du sein parue en 1998 avait retenu qu’un test pouvait être proposé si la probabilité de prédisposition du cas index était d’au moins 25 % [36], ce qui correspond à une probabilité de détection d’une mutation comprise entre 10 et 16 % selon qu’il s’agisse d’une famille de type cancers du sein-seul ou cancers du sein et de l’ovaire (prise en compte de la contribution de BRCA à 95 % des formes dites héréditaires de cancers du sein et de l’ovaire et de 65 % pour les familles sein-seul et d’une sensibilité de détection de mutation de 70%).

Le caractère bilatéral d’un cancer du sein n’est pas pris en compte, car le recul est insuffisant pour estimer la valeur prédictive de la présence d’une mutation. Lors de la mise à jour des recommandations de prise en charge des femmes à risque de cancer du sein publiée en janvier 2004, le seuil de 10 % de détecter une mutation BRCA 1/2 était toujours retenu [38]. Alors que l’expertise de 1998 décourageait de retenir comme cas index une personne qui était indemne de cancer du sein ou de l’ovaire, la mise à jour de 2004 retient l’indication d’une étude chez une femme dont l’histoire familiale est très évocatrice d’une prédisposition, en particulier s’il y a des antécédents de cancer de l’ovaire. Si le résultat est négatif, il faut rester cependant prudent sur sa signification qui n’éliminera pas une prédisposition génétique sous-jacente. Enfin, la mise à jour 2004 a proposé un score permettant d’orienter la personne vers la consultation de génétique. A notre sens, ce score peut aussi être utilisé comme base d’indication d’étude BRCA 1/2 cas index. II est présent sur le tableau II [38].

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Table des matières

Remerciements
Dédicaces
Abréviations
Listes des tableaux
Listes des figures
Sommaire
Présentation de l’établissement
Introduction
Revue bibliographique
I) Données Epidemiologiques
1) Incidence du cancer du sein dans le monde et au Maroc
2) Facteurs de risque
a) L’âge
b) Facteurs hormonaux
c) Exposition aux radiations
d) Facteurs environnementaux
e) Facteur familial
II) Anatomie et pathologies du sein
1) Définition
2) Anatomie du sein
3) Types du cancer du sein
3-1) Carcinome in situ
3-2) Carcinome infiltrant
3-3) Carcinome inflammatoire
3-4) Maladie de Paget
3-5) Cancer triple négatif
3-6) Tumeur phyllode maligne
4) Lésions bénignes
4-1) Nodule bénin
4-2) Maladies fibrokystiques
4-3) Kystes
4-4) Fibroadénome
4-5) Papillome intracanalaire
4-6) Tumeur phyllode benigne
4-7) Galactophorite
4-8) Mastite
4-9) Abcés
III) Généralités sur le cancer du sein
IV) Notion d’hérédité
V) Hérédité et prédisposition genetique
VI) Prédisposition héréditaire au cancer du sein et/ ou de l’ovaire
1) Transmission autosomique dominante
2) Quand penser à une prédisposition héréditaire ?
VII) Prévalence d’une mutation
VIII) Risques de cancers associés à une mutation BRCA
IX) Génétique Moléculaire
1) Apport des données de génétique moléculaire
2) Les gènes BRCA1 et BRCA2
a) Données épidémiologiques et syndromes associés
b) Présentation clinique et proportion respectives associés aux différents Gènes
c) Fonctions
3) BRCA1
a)Le gène
b)La région de l’exon 11
c)La protéine
*Le motif Ring
d) Principaux rôles
e) Les mutations
f) Corrélation génotype phénotype
4) Le gène de prédisposition BRCA2 et sa protéine
5) Autres gènes de prédisposition au cancer du sein
a) Le gène P53
b) Le gène BRCA3
c) Le gène de la maladie de Cowden
d) Le gène AR (récepteur aux oestrogènes
e) Les gènes hMSH2, hMLH1, hPMS1 ET hPMS2
f) Le gène ATM (Ataxie télangiectasie
6) L’intérêt d’un diagnostic génétique
7) Pronostic des cancers du sein chez les porteurs de mutation BRC
8) Prise en charge
Objectif
Matériel et méthode
A/ Matériel
1- Echantillonnage
a) Critères d’inclusion
b) Patients
B/ Méthodes
1- Stratégie du travail
2- Prélèvementsanguin et conservation
3- Extraction d’ADN
3-1 Extraction d’ADN par sel sur sang (salting-out)
a)Principe
b) Réactifs nécessaires
c)Protocol expérimental
i) Lyse des globules rouges
ii) Lyse des globules blancs
iii) Dénaturation et précipitation des protéines et impuretés
iv) Précipitation et lavage de l’ADN
4- Dosage de l’ADN extrait
5- Amplification du gène BRCA1 (exon 11) par réaction de polymérisation en chaine
5-1. choix des amorces
5-2. mise au point de la technique de PCR
a) Principe
b) Réactif snécessaires
c) Milieu réactionnel et programme PCR
5-3. Visualisation du produit PCR
a) Principe
b) Réactifsnécessaires
c) Protocol expérimental
6- Séquençage du gène BRCA1
6-1. Principe
a) Purification par ExoSAP
b) Réaction de séquence par BigDye® Terminator v1.1 Cycle Sequencing
i) Réactifs nécessaires
ii) Protocol expérimental
c) Purification de la réaction de séquence avec le Kit BigDye- XTerminator
6-2. Chargement de l’appareil
7) les outils de bio informatique
7-2. Logiciel BLAST
Résultats
I) Dosage et qualité de l’ADN extrait
II) La réaction de polymérisation en chaine et séquençage
1) Optimisation de la réaction PCR par le couple d’amorce
2) Séquençage des produits d’amplification obtenus par le couple d’amorces
3) Optimisation de la réaction PCR par le deuxième couple d’amorces
4) Séquençage des produits d’amplification obtenus par le deuxième couple d’amorces
Conclusion et perspectives
Anneses
Références bibliographiques