Anatomie et imagerie diagnostique du sein

La pathologie mammaire, dans sa diversité, présente des affections dont certaines, en l’occurrence les tumeurs malignes, sont redoutables et constituent la principale hantise des patients et des praticiens. Le cancer du sein vient au premier rang des cancers de la femme (23%) [3,26,29,32] ; plus d’un million de nouveaux cas sont diagnostiqués annuellement dans le monde [43]. Il représente la troisième cause de décès par cancer dans le monde [46], la deuxième par cancer chez les femmes dans les pays à revenu élevé et la principale cause de décès par cancer dans les pays à revenu faible. En Afrique sub-saharienne, le cancer du sein est le deuxième cancer de la femme [4,16,74,79]. Dans cette région, une forte proportion de femmes atteintes se présente à un stade avancé de la maladie eu égard à l’absence de programmes nationaux de lutte contre le cancer et les insuffisances de dépistage .

Au Sénégal, le cancer du sein occupe le second rang des cancers observés chez la femme après celui du col de l’utérus [33]. Il est également responsable d’une mortalité élevée avoisinant les 70% au bout de cinq ans comme dans beaucoup d’autres pays en développement [46]. Du fait de sa gravité et de sa fréquence élevée, la pathologie maligne du sein constitue un véritable problème de santé publique et continue de préoccuper au Sénégal les professionnels de la santé, les décideurs politiques et les populations. Il constitue une priorité majeure de prise en charge médicale, sociale et financière. En effet, dans notre contexte, nous constatons le plus souvent des formes graves de tumeurs du sein chez la plupart des patientes qui consultent à des stades avancés de la maladie. Le traitement est alors onéreux avec moins de succès. Cette situation justifie la nécessité d’un diagnostic précoce et précis.

ANATOMIE ET IMAGERIE DIAGNOSTIQUE DU SEIN

ANATOMIE DU SEIN

Anatomie descriptive

Glande exocrine d’origine ectodermique, le sein est un organe pair et globuleux situé en avant et à la partie antérolatérale du thorax.

Situation
La glande mammaire se développe dans le tissu cellulaire sous-cutané de la partie antérolatérale du thorax, à partir du bord inférieur de la 3ème côte jusqu’au 6ème cartilage costal et transversalement, du bord latéral du sternum jusqu’à la ligne axillaire antérieure. La distance inter-mamelonnaire est d’environ 20 cm.

Configuration externe
Le sein contient la glande mammaire (qui se développe au moment de la puberté) noyée dans du tissu graisseux. Extérieurement, il se présente comme un volume convexe et arrondi. Vue de face, la surface du sein est subdivisée en quatre quadrants selon deux axes horizontaux. Il présente trois zones concentriques : le mamelon, l’aréole et la zone périphérique.

❖ Zone périphérique
Recouverte de peau glabre, mince, souple, lisse et douce au toucher, elle recouvre un panicule adipeux plus ou moins développée en fonction de l’embonpoint.
❖ Aréole
Disque assez régulier entourant la base du mamelon, l’aréole est pigmentée et présente les tubercules de Morgagni qui s’hypertrophient au cours de la grossesse donnant ainsi le nom de tubercules de Montgomery.
❖ Mamelon
De même coloration que l’aréole, il forme une surélévation cylindrique de 10 à 12 mm de long et 9 à 10 mm de large. Il présente à son extrémité une série de petits orifices correspondant à la terminaison des canaux galactophores.
❖ Dimensions
A la puberté, le sein mesure en moyenne 10 cm de hauteur, 12 cm de largeur et 6 cm d’épaisseur, mais ces dimensions sont variables selon la période d’activité génitale.

Configuration interne

La glande mammaire se compose de plusieurs lobes indépendants (10 à 15) de forme pyramidale à base postérieure et à sommet mamelonnaire. Chaque lobe est drainé par un canal galactophore principal qui, après une dilatation appelée sinus lactifère, s’abouche dans le mamelon. Les canaux galactophores principaux se ramifient en canaux secondaires de petit et moyen calibre jusqu’à une unité terminale ducto-lobulaire. Cette dernière comporte le galactophore terminal extra et intra-lobulaire (drainant un lobule) constitué d’acini (encore appelés canalicules terminaux). Quel que soit leur calibre et leur localisation dans l’arbre galactophorique, les canaux ont une paroi constituée d’une double assise cellulaire bordée extérieurement par une membrane basale :
– une couche interne faite de cellules épithéliales cylindriques ;
– une couche externe constituée de cellules myoépithéliales.

La différenciation entre ces deux types cellulaires a une grande importance sur le plan histologique. Les acini sont disposés dans un tissu conjonctif lâche. Le tissu conjonctif extra lobaire est dense et peu cellulaire et contient des amas de tissus adipeux. Le tissu conjonctif entourant les lobules et les lobes mammaires se prolonge, à la face antérieure de la glande, constituant les ligaments de Cooper qui sont attachés à la peau par les crêtes de Duret. La répartition du tissu glandulaire n’est pas homogène dans tout le sein. Elle prédomine en rétro-aréolaire et dans le territoire supéro-externe. Les lobes mammaires correspondent à une division plus fonctionnelle qu’anatomique puisqu’il n’existe pas de plan de clivage franc entre les lobes, ni de vascularisation artério-veineuse ou lymphatique propre.

Structure

C’est une glande en grappes, constituée de 10 à 20 lobes subdivisés eux-mêmes en lobules et acini. Les acini sont groupés de façon très dense autour d’un canal alvéolaire (canal galactophore de 3ème ordre). Plusieurs canaux alvéolaires se réunissent à leur tour et forment un canal lobulaire (canal de 2ème ordre) qui draine un lobule. Plusieurs canaux lobulaires se réunissent à leur tour pour former un canal galactophore de 1er ordre et l’ensemble des lobules qu’ils drainent forme un lobe glandulaire. Chaque lobe se comporte comme une glande indépendante, possédant son propre canal excréteur (conduit lactifère). Ces derniers convergent vers le mamelon en suivant un trajet sinueux. Avant de pénétrer dans le mamelon, ils présentent une dilatation longue de 1cm (le sinus lactifère). Les lobes sont séparés entre eux par des cloisons de tissus conjonctifs denses et l’individualisation d’un lobe est chirurgicalement impossible.

Moyens de fixité

Il s’agit essentiellement de la liaison peau-glande par l’intermédiaire de la plaque aréolo-mamelonnaire, du sillon sous-mammaire et des cloisons fibreuses décrites par Cooper en 1840, constituant les ligaments suspenseurs donnant les crêtes de Duret. Ces derniers unissent les fascias pré et rétro-mammaire. La solidarité de la peau et des ligaments suspenseurs du sein explique en particulier la rétraction cutanée dans les cancers du sein. La glande mammaire est attachée à la paroi thoracique, sur le muscle grand pectoral, par la bourse séreuse de Chassaignac qui procure un espace de glissement et de dissection.

Rapports

Les rapports du sein sont constitués par :
– un plan profond avec 3 muscles : le grand pectoral sur lequel glisse la glande mammaire, le petit pectoral et le sous-clavier ;
– un plan superficiel avec le fascia superficialis et la peau. Le fascia superficialis s’arrête avant la région mamelonaire qui constitue la limite antérieure et superficielle avec l’aréole ;
– la limite supérieure : 2ème ou 3ème côte ;
– la limite inférieure : 6ème ou 7ème côte.

Vascularisation et innervation

La vascularisation artérielle, le drainage veineux et le drainage lymphatique se répartissent selon le même schéma et sont caractérisés par de multiples anastomoses. L’aréole est le centre vasculaire du sein, point de convergence des branches artérielles et point de départ des efférents veineux et lymphatiques.

Artères

La vascularisation artérielle est assurée par cinq (5) pédicules :
– trois (3) pédicules supérieurs prédominants à distribution superficielle ; représentés par :
● le pédicule supéro-externe venant de l’artère thoracique latérale (branche de l’artère axillaire) ;
● un pédicule supéro-médian venant de l’artère acromio-thoracique (branche de l’artère axillaire) ;
● un pédicule supéro-interne (branche de l’artère mammaire interne) ;
– deux (2) pédicules inférieurs à distribution profonde représentés par :
● un pédicule inféro-externe (branche de la 7ème à la 9ème artère intercostale) ;
● un pédicule inféro-interne (branche de l’artère mammaire interne). Ces artères s’anastomosent pour donner des plexus que sont :
– le plexus artériel mammaire (d’origine intercostale) situé dans les septa inter-lobaires et inter-lobulaires. Il donne le plexus péri-alvéolaire et des rameaux mamelonnaires et aréolaires ;
– le plexus artériel pré-mammaire, situé sur la glande mammaire, s’anastomose avec les plexus cutanés et mammaires ;
– le plexus artériel cutané.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : ANATOMIE ET IMAGERIE DIAGNOSTIQUE DU SEIN
I. ANATOMIE DU SEIN
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Situation
I.1.2. Configuration externe
I.1.3. Configuration interne
I.1.4. Structure
I.1.5. Moyens de fixité
I.2. Rapports
I.3. Vascularisation et innervation
I.3.1. Artères
I.3.2. Veines
I.3.3. Lymphatiques
I.3.4. Nerfs
II. IMAGERIE DIAGNOSTIQUE DU SEIN
II.1. Mammographie
II.1.1. Historique
II.1.2. Intérêt
II.1.3. Description du matériel
II.1.4. Technique et choix des incidences mammographiques
II.1.5. Contrôle de qualité
II.1.6. Lecture des clichés
II.1.7. Séméiologie élémentaire
II.1.8. Compte rendu
II.1.9. Risques d’irradiation et recommandations
II.1.10. Limites et valeurs de la mammographie
II.1.11. Sensibilité et spécificité de la mammographie
II.1.12. Indications
II.2. Echographie
II.3. Galactographie
II.4. Tomodensitométrie mammaire
II.5. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
II.6. Pet Scan et Scintigraphie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. METHODOLOGIE
II.1. Type d’étude
II.2. Période de l’étude
II.3. Cadre d’étude
II.4. Echantillonnage
II.4.1. Population d’étude
II.4.2. Outils de collecte des données
II.5. Variables étudiées
II.6. Définitions opérationnelles
II.7. Analyse des données
III. RESULTATS
III.1. Résultats globaux
III.1.1. Profil des patients
III.1.2. Caractéristiques de la mammographie
III.1.3. Aspects anatomo-pathologiques
III.1.4. Conformité radio-anatomo-pathologique
III.1.5. Aspects thérapeutiques
III.2. Résultats analytiques
IV. DISCUSSION
V. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES

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