Soutenance mémoire
Anatomie et embryologie de l’estomac, du duodénum et de l’orifice œsophagien
Embryologie de l’estomac
L’estomac est un organe d’origine endoblastique. Il apparait vers la quatrième semaine du développement embryologique. A la quatrième semaine, le segment du tube digestif qui deviendra l’estomac commence à se dilater et prend un aspect fusiforme. A la cinquième semaine, la partie dorsale commence à prendre de l’expansion, mais de façon plus rapide que la partie ventrale. Cette croissance différentielle donne naissance à la petite et à la grande courbure ainsi qu’au fundus et à l’incisure cardiaque (C’est le même phénomène que celui qui est à l’origine des plicatures). Lors des septième et huitième semaines, l’estomac subit des rotations qui l’amènent dans sa position finale: l’estomac commence par subir une rotation de 90° dans le sens horaire selon un axe cranio-caudal (90° dans le sens horaire vu par en haut). Ceci a pour conséquences d’amener :
– La grande courbure, qui était initialement postérieure, à gauche.
– La petite courbure, qui était initialement antérieure, maintenant à droite.
– Le nerf vague gauche, antérieurement.
– Le nerf vague droit, postérieurement.
L’estomac tourne aussi dans le sens horaire (vue de face) selon un axe ventrodorsal, mais à un degré moindre. Ceci a pour résultat que la petite courbure regarde vers la tête et que la grande courbure tourne le dos aux pieds.
Anatomie descriptive de l’estomac
L’estomac est un segment dilaté du tube digestif qui fait suite à l’œsophage. Il est situé à l’étage susmésocolique gauche, dans la loge sous-phrénique et est de topographie thoraco-abdominale. C’est un organe réservoir temporaire présentant de grandes variations anatomiques en fonction de l’âge et de la morphologie des individus. Chez l’adulte, l’estomac a une longueur de 15 à 25 cm mais son diamètre et son volume varient selon la quantité de nourriture qu’il contient. Lorsqu’il est vraiment dilaté il peut contenir jusqu’à 4 litres de nourriture et s’étendre presque jusqu’au bassin. Il présente deux orifices : un orifice d’entrée de la nourriture en provenance de l’œsophage, le cardia qui est pourvu d’une valve cardio-œsophagienne et un orifice de sortie appelé le pylore qui communique avec le duodénum et est fermé par le muscle sphincter pylorique .
L’estomac décrit trois parties :
– Le fundus ou grosse tubérosité de l’estomac est une région en forme de dôme qui se niche sous le diaphragme et fait saillie au-dessus et à côté du cardia.
– Le corps de l’estomac est la portion moyenne comprise entre le fundus et la partie pylorique.
– La partie pylorique en forme d’entonnoir est constituée de l’antre pylorique et du canal pylorique.
L’estomac présente également deux courbures qui s’étendent du cardia au pylore :
– La grande courbure de l’estomac correspondant à sa face latérale convexe, elle est située à gauche.
– La petite courbure de l’estomac qui correspond à sa face médiale concave. Elle se situe à droite et est courte. On y trouve l’incisure angulaire correspondant à l’angle formé par le corps et l’antre.
L’estomac présente également deux faces : une face antérieure et une face postérieure.
La structure microscopique de l’estomac est caractérisée par la superposition de quatre tuniques qui sont de dedans en dehors (figure 2):
– La muqueuse, la couche la plus interne, est faite d’un épithélium de revêtement, de la lamina propria et de la muscularis mucosae.
– La sous-muqueuse située à l’extérieur de la muqueuse est un tissu conjonctif lâche.
– La musculeuse est accolée à la sous-muqueuse en profondeur. Elle présente trois couches de fibres musculaires lisses :
* Une couche externe, longitudinale faite de fibres musculaires lisses
* Une couche moyenne, circulaire (surtout au niveau du cardia, du pylore, de l’antre)
* Une couche interne, oblique
– La séreuse péritonéale est la couche la plus externe de l’estomac.
Rapports de l’estomac
Rapports péritonéaux
L’estomac est entouré par le péritoine viscéral sur toute sa surface sauf au niveau de la face postérieure de la tubérosité et du cardia. Le péritoine viscéral comporte au niveau de l’estomac deux feuillets, un feuillet antérieur et un feuillet postérieur, qui vont se joindre :
– Le long de la petite courbure pour former le petit épiploon
– Le long de la grande courbure pour former d’une part l’épiploon gastrosplénique, d’autre part le ligament gastro-colique (grand épiploon)
– Au niveau de la partie supérieure de l’estomac pour former le ligament phrénico-gastrique.
Rapports avec les organes
Le cardia est situé à gauche de la ligne médiane et se projette en regard de la onzième vertèbre thoracique (T11). Le pylore est situé à droite de la ligne médiane et se projette en avant du corps de la première vertèbre lombaire (L1).
Sur la face ventrale
– Le fundus est en rapport avec le lobe gauche du foie
– Le corps est en rapport avec le diaphragme et au-delà avec la plèvre et le poumon gauche
– La région pylorique est en rapport avec la paroi abdominale ventrale.
Sur la face dorsale
– Les rapports se font par l’intermédiaire du péritoine et plus particulièrement de la bourse omentale. On trouvera de haut en bas : le diaphragme, le pancréas et le rein gauche.
– La petite courbure est en rapport avec le ligament gastro-hépatique, qui appartient à l’omentum (épiploon) gastro-hépatique et permet de relier le foie à l’estomac.
– La grande courbure : On aura de haut en bas :
*Au niveau de la partie fundique, le ligament gastro-phrénique relie l’estomac au diaphragme
*Au niveau de la partie verticale, le ligament gastro-splénique relie l’estomac à la rate
* Au niveau de la partie antrale, le ligament gastro-colique relie l’estomac au colon.
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Table des matières
INTRODUCTION
1- EPIDEMIOLOGIE
1 -1 Fréquence
1-2 – Age
1-3 – Sexe
2- BASES ANATOMIQUES
2-1- Anatomie et embryologie de l’estomac, du duodénum et de l’orifice œsophagien
2-1-1 – Embryologie de l’estomac
2 -1-2 – Anatomie descriptive de l’estomac
2-1-3 – Rapports de l’estomac
Rapports péritonéaux
2 -1-4 – Vascularisation et Innervation de l’estomac
2-1-4-1-La vascularisation artérielle
2-1-4-2-La vascularisation veineuse
2-1-4-3-La vascularisation lymphatique
2-1-4-3-1-Les ganglions
2-1-4-3-2-Les vaisseaux lymphatiques
2-1-4-4-L’innervation de l’estomac
2-1-4-4-1-Origine
2-1-4-4-2-Trajet et rapports
2-1-4-4-3-Terminaison
2-2- Embryologie et anatomie descriptive du duodénum
2-2-1 – Embryologie du duodénum
2-2-2- Anatomie descriptive du duodénum
2-2-3 – Rapports du duodénum
2-2-4 – Vascularisation et Innervation du duodénum
2-2-4-3-Les lymphatiques
2-3-Orifice œsophagien
2-3-1-Troncs principaux
2-3-1-1-Nerf vague antérieur ou gauche
2-3-1-2-Nerf vague postérieur
2-3-2-Structures vagales accessoires
2-3-2-1- A la face antérieure
2-3-2-1-1- A l’ extrême droite du tronc principal
2-3-2-1-2-A gauche du tronc principal
2-3-2-2- A la face postérieure
3- BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
3-1-Rappel sur la physiologie de l’estomac
3-1-1-Physiologie de la motricité gastrique
3-1-1-1-Innervation intrinsèque de l’estomac
3-1-1-1-1-Rythme électrique de base
3-1-1-1-2-Potentiel d’action
3-1-1-2- Innervation extrinsèque de l’estomac
3-1-1-3-Activité motrice de l’estomac
3-1-2-Physiologie de la sécrétion gastrique(figure 8)
3-1-2-1-Rappel sur la muqueuse gastrique
3-1-2-2-Composition de la sécrétion gastrique
Sécrétion gastrique
3-1-2-3-Contrôle de la sécrétion gastrique acido-peptique
3-1-2-3-1-Effecteur
3-1-2-3-2-Contrôle nerveux (figure 7)
3-1-2-3-3-Contrôle hormonal
3-2- Rôle de l’Helicobacter pylori
3-2-1-Eradication de l’Helicobacter pylori
3-2-2- Contrôle de l’éradication de l’Helicobacter pylori
3-3- Bases physiopathologiques
3-3-1-Hyperstimulation acido peptique de la muqueuse
3-3-1-1-Hyperstimulation nerveuse
3-3-1-2-Hyperstimulation hormonale
3-3-2-Capacité excessive de sécrétion acide
3-3-3-Insuffisance des mécanismes inhibiteurs
4- ASPECTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES
4-1- Phase de sténose sthénique
Clinique
4-2 – Phase de sténose asthénique
4-3 – Autres examens
4-4 – Evolution – Pronostic
5- TRAITEMENT
5-1 – Buts
5 -2-Moyens
5–2 – 1- Moyens médicaux
Mesures hygiéno-diététiques
5-2 -2-Moyens instrumentaux
5 -2 – 3-Moyens chirurgicaux
6- Coeliochirurgie et sténose pyloro-duodénale d’origine ulcéreuse
6-1- Conditions de la coeliochirurgie
6-1-1-Avantages
6-1-1-1-Avantage esthétique
6-1-1-2- Douleur post opératoire
6-1-1-3- Reprise du transit abdominal
6-1-1-4- Durée d’hospitalisation
6-1-1-5- Délai de reprise de l’activité professionnelle
6-1-1-6- Coût
6-1-1-7- Autres avantages
6-1-2- Limites de la coeliochirurgie
6-1-2-1- Formation des chirurgiens à la coeliochirurgie
6-1-2-2- Durée opératoire
6-1-2-3- Période de réveil
6-2- Modifications physiologiques
6-2-1- Modifications hémodynamiques
6-2-2- Modifications sur les circulations régionales
6-2-2-1- Stase veineuse au niveau des membres inférieurs
6-2-2-2- Débit sanguin rénal
6-2-2-3- Débit sanguin splanchnique
6-2-2-4-Débit sanguin cérébral
6-2-3- Modifications respiratoires
6-2-4- Modifications digestives
CONCLUSION
