Anatomie endoscopique

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Anatomie endoscopique 

Cette étude peut être effectuée lors d’un examen clinique par laryngoscopie indirecte ou chez un patient sous anesthésie générale par laryngoscopie directe. Elle est conditionnée par la membrane élastique du larynx, qui est une charpente fibro-élastique, de siège sous muqueux, formée par une membrane élastique comprenant deux parties : le cône élastique et le cône vestibulaire. Chez l’enfant, la filière laryngée est très étroite, notamment au niveau du cartilage cricoïde où on note en plus, l’existence de formations lymphoïdes prêtes à s’œdématier et à s’infecter. Ceci rétrécit encore une filière déjà étroite. Le tube laryngé est subdivisé en trois parties :
 L’étage supra glottique qui est la partie du larynx située au-dessus du plan des cordes vocales. Il comprend la margelle laryngée (épiglotte, replis aryépiglottiques, aryténoïdes), les bandes ventriculaires et les ventricules. L’épiglotte est recouverte d’une muqueuse fine, sa partie inférieure ou pied de l’épiglotte vient s’insérer juste au-dessus de la commissure antérieure de l’étage glottique. Les bandes ventriculaires sont des structures allongées parallèlement au plan des cordes vocales. Le ventricule est une cavité paire et symétrique située entre l’épaisseur de la bande ventriculaire en haut et le plan de la corde vocale en bas.
Chez l’enfant, la margelle laryngée et le vestibule ont un tonus assez faible et une grande souplesse pouvant induire, en inspiration, une invagination de la margelle vers l’endolarynx.
 L’étage glottique qui est l’espace compris entre le bord libre des deux plis vocaux en avant et des processus vocaux des cartilages aryténoïdes en arrière.
Il est constitué par les cordes vocales, la commissure antérieure et la commissure postérieure. A l’état normal les cordes vocales prennent la forme de deux cordons blancs tendus en avant entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière au niveau de l’apophyse vocale à la base du cartilage aryténoïde.
La commissure antérieure correspond à la zone d’insertion antérieure des cordes vocales. La commissure postérieure ou glotte cartilagineuse est représentée par les deux apophyses vocales des cartilages aryténoïdes, elle est recouverte par une muqueuse fine.
 L’étage infra glottique : il est situé sous l’étage glottique. Il a la forme d’un cône à base inférieure qui se prolonge par la trachée cervicale. Il répond au cartilage cricoïde. Son diamètre est plus étroit chez le nourrisson, et est d’environ 6mm. L’étroitesse de la région sous-glottique permet d’expliquer la fréquence des dyspnées lors de l’inhalation d’un corps étranger, ou de survenue d’une laryngite chez l’enfant.
En effet, un œdème d’environ 1mm d’épaisseur peut réduire la filière sous glottique d’environ 60 % dans un plan axial. Il existe également une angulation de l’axe vertical de la sous glotte par rapport à l’axe pharyngé de la base de la langue. Ceci peut expliquer les difficultés de visualisation du larynx lors de l’examen pharyngolaryngé mais aussi les difficultés d’intubation chez l’enfant.

Physiologie 

La situation du larynx lui confère une double fonction vitale : rôle de régulation des échanges gazeux (inspiratoires et expiratoires) et de défense vigilante des voies aériennes inférieures. Grâce à sa muqueuse très réflexogène, le larynx ferme l’arbre respiratoire à chaque déglutition, mais aussi lors des régurgitations et des vomissements. La fonction phonatoire n’est que sociale.
Au cours de la phonation, d’importantes modifications de fonctionnement de l’appareil respiratoire sont observées :
– augmentation des volumes d’air mobilisés
– allongement du temps expiratoire (la voix est une expiration sonorisée)
– augmentation des pressions expiratoires dans les voies aériennes (affrontement des cordes vocales).

Physiopathologie 

La fausse route est la conséquence d’une mise en défaut du réflexe protecteur des voies aériennes inférieures, par la contraction des bandes ventriculaires. Cette fausse route est favorisée par l’inspiration brusque et profonde (quinte de toux, éclat de rire, sanglot).
Cette toux quinteuse, saccadée, laissant une reprise inspiratoire difficile, est l’élément essentiel du diagnostic de syndrome de pénétration. Elle peut aboutir à l’évacuation spontanée du corps étranger, mais peut également être d’emblée asphyxique par obstruction complète et irréductible de la voie aérienne.
Le corps étranger, ayant franchi la glotte, migre sous l’effet de facteurs intrinsèques (volume, forme, consistance, surface, nombre) et extrinsèques (pesanteur, violence de l’aspiration, position du sujet).
Un volumineux corps étranger est obstructif, et peut provoquer la mort par asphyxie, tandis qu’un corps étranger de petit volume descend rapidement dans les bronches.
Les corps étrangers arrondis sont, à volume égal, plus dangereux car plus obstructifs, leurs parois moulant les cavités trachéo-bronchiques. Les corps étrangers fins et pointus, lamellaires (arête de poisson) restent volontiers intra laryngés.
Un corps étranger mou ou malléable s’adapte aux parois et à moindre volume, peut être obstructif (feuille de plastique, fragment de latex).
Le nombre de corps étrangers inhalés est également déterminant : deux cacahuètes peuvent provoquer une asphyxie rapide.
Une obstruction laryngée partielle provoque une bradypnée inspiratoire et une dysphonie.
Lorsque le corps étranger est glotto-sus-glottique (arête de poisson, coquille d’oeuf), une dysphagie avec hypersialorrhée l’accompagne, à ce niveau, en particulier chez l’enfant, la muqueuse réagit très rapidement à l’agression (mécanique ou infectieuse) par un oedème important qui aggrave encore la dyspnée.
Le corps étranger peut s’enclaver à son point d’arrêt pour plusieurs raisons :
– gonflement progressif (végétal)
– surface rugueuse ou piquante
– réaction inflammatoire de la muqueuse due au traumatisme local du corps étranger, ou bien aux substances irritantes qu’il contient (oléagineux, sel). La persistance du corps étranger au-delà de 48 heures provoque une réaction granulomateuse caractérisée par l’apparition d’un épaississement irrégulier, puis de petits bourgeons pariétaux, et parfois de volumineux granulomes mous et végétants. Cette réaction peut parfois masquer le corps étranger.

Epidémiologie

Fréquence

L’inhalation de corps étranger chez l’enfant représente un problème de santé publique. L’incidence est estimée à 0,4/1000 enfants en France [34]. Aux EtatsUnis, elle représente 7% des décès accidentels chez l’enfant de moins de 4ans [34]. C’est la deuxième affection de l’enfant hospitalisé dans le service d’ORL du CHU Aristide Le DANTEC où le taux de létalité est estimé à 5,8% [38].

Age et sexe 

La fréquence de l’inhalation de corps étrangers augmente dès l’âge de 5 mois, dès que la préhension manuelle est possible. Après 3 ans, leur fréquence diminue du fait de la maturation des réflexes de déglutition et de l’efficacité de la mastication. On peut admettre que 57 à 91% des inhalations de corps étrangers sont observées entre 1 et 3 ans, avec un pic de 45 à 58% entre 1 et 2 ans, période où l’enfant commence à porter des objets à la bouche et à marcher.
Comme la plupart des accidents de l’enfant et de l’adolescent, il y a une prédominance masculine avec un sex-ratio de 2/1 sur l’ensemble des séries de la littérature.

Nature du corps étranger

On distingue les corps étrangers organiques (alimentaires dans 90% des cas) et les corps étrangers anorganiques.
La nature des corps étrangers alimentaires dépend de la population étudiée et donc de facteurs géographiques, économiques et sociologiques. Environ 50% des cas concernent l’inhalation de cacahuète [2].

Rappel Clinique

Circonstances de découverte

Syndrome de pénétration
Il est commun à toutes les localisations. Le médecin n’est pas témoin. Si le syndrome de pénétration a été vécu par l’entourage ; l’interrogatoire permet de le mettre en évidence. DIOP [13] l’avait retrouvé dans 90% des cas; NYEKI [40] dans 60% des cas.
Classiquement, l’histoire est stéréotypée. A l’occasion d’un repas ou lors d’un jeu, l’enfant présente un accès de suffocation aiguë, brutal et spasmodique, accompagné de quintes de toux. L’enfant est cyanosé.
Il présente des signes de gêne respiratoire (polypnée sifflante, tirage et cornage). La durée de ce syndrome varie de quelques secondes à plusieurs heures.
A côté de ce tableau aigu classique, Traissac et Mounier-Kuhn définissent trois autres possibilités cliniques :
– Le syndrome de pénétration est « non rapporté », le plus souvent du fait de l’absence de l’entourage
– Le syndrome de pénétration est discret sous la forme de quintes de toux
– Le syndrome de pénétration est suraigu, témoignant d’un corps étranger obstructif, sous la forme d’un syndrome asphyxique majeur, pouvant conduire au décès, en l’absence de manœuvres d’extrême urgence.
Faisant suite au syndrome de pénétration, Traissac et Attali [48] définissent 4 stades
– Stade 4 : syndrome de pénétration suraigu au départ, pouvant aboutir au décès, en l’absence de gestes d’extrême urgence
– Stade 3 : accident initial discret ou s’aggravant dans les heures qui suivent le syndrome de pénétration ;
– Stade 2 : insuffisance respiratoire importante, quelle que soit l’intensité du syndrome initial
– Stade 1 : syndrome initial d’intensité variable, aboutissant à un problème respiratoire mineur

Extraction

La chirurgie

Trachéotomie [28, 37]
La place de la chirurgie dans cette pathologie se résume, chez nous, plutôt à la trachéotomie. Sa fréquence est estimée à 27% [12] alors que dans la plupart des séries elle varie entre 0 et 0,3% [25, 44, 46, 51]. C’est une intervention chirurgicale consistant à pratiquer une ouverture de la trachée au niveau de la région cervicale antérieure, de façon à établir, à l’aide d’une canule, un courant respiratoire direct. Nous l’effectuons, soit pour juguler en urgence une dyspnée laryngée majeure, soit de façon délibérée dans le cadre d’une stratégie pratique de prise en charge de ces corps étrangers.
Cette trachéotomie peut être également proposée après une extraction du corps étranger surtout chez le nourrisson. En effet, ce dernier peut, dans les suites d’une longue endoscopie, présenter un œdème sous-glottique suffocant.

Endoscopie

« Tout corps étrangers des voies digestives ou aériennes qui a pénétré par les voie naturelles peut être extrait par les mêmes voies, à condition qu’il n’est pas migré à travers la paroi perforée de ces voies » disait CHEVALIER-JACKSON [26].
L’endoscopie est la thérapeutique de choix, la seule qui doit être surtout envisagée pour l’extraction des corps étrangers. C’est un examen simple et anodin, à condition d’être confié à des mains labiles, guidées par un œil clairvoyant, car des erreurs sont possibles.

Matériels endoscopiques :

Il se compose :
– D’une table d’endoscopie qui est telle une table opératoire orientable et munie d’une têtière
– D’un matériel d’anesthésie
– D’un pool instrumental comportant :
 Un générateur de froid
 Un chariot avec tout le matériel d’endoscopie proprement dit
 D’un monitoring ventilatoire
 D’un négatoscope et d’un tableau mural rappelant la topographie des bronches et la taille des endoscopes à utiliser selon l’âge
 Les endoscopes
• Les laryngoscopes (figure 8)
Ils comportent :
 Une lame qui sert à dégager la langue, le palais mou et l’épiglotte. Une source lumineuse est située au bout de celle-ci. Il s’agit soit d’une petite ampoule, soit d’une fibre optique qui amène une lumière provenant du manche. La lame peut être réutilisable (auquel cas elle est stérilisée après chaque usage) ou bien à usage unique. Il existe une ouverture latérale sur la lame pour laisser le passage au tube rigide
 Un manche servant à manipuler l’instrument. Il contient les batteries et, dans le cas des laryngoscopes à fibre optique, la source lumineuse.
Les derniers modèles sont équipés d’une fibre optique reliée à un écran couleur fixé sur le manche. Ils permettent une intubation plus facile, surtout dans les cas difficiles.
Deux tailles de laryngoscopes sont nécessaires : adulte et enfant (de 15 à 8 cm).
Cependant il en existe différentes tailles en fonction de l’âge du patient.
• Le vidéoscope (figure 9)
Un vidéoscope flexible est un type avancé d’endoscope. Elle est similaire à l’endoscope flexible, mais utilise une caméra vidéo miniature à la fin du tube flexible.
 Le fibroscope souple
Une fibroscopie à visée diagnostique peut être réalisée au fibroscope souple sous prémédication simple ou au travers d’un masque laryngé. Cependant leur utilisation pour l’extraction endoscopique des corps étrangers est limitée.
 Les optiques
Il s’agit de systèmes grossissant. Ces optiques peuvent être rigides ou souples, de longueur et de calibre variables, utilisable dans le tube rigide ou fixé à la pince.
 Les pinces
Elles existent en plusieurs dimensions. Leurs mors sont également de type variés (les pinces de Magill, pince à mors « forceps », pince à mors « crocodile », pince à mors « curette »). La longueur de chacune des pinces est bien sûr adaptée à la taille du laryngoscope utilisé.
 Panier de trachéotomie
Une boîte de trachéotomie est toujours mise à disposition.

Les conditions de l’endoscopie 

 L’extraction d’un corps étranger des voies aériennes est un geste délicat qui nécessite la coopération d’une équipe spécialisée (médecin laryngologiste et un médecin anesthésiste) ayant l’habitude de travailler ensemble. Le risque encouru lors de l’endoscopie est majorée par l’inexpérience de l’un des opérateurs. Elle doit être réalisée au sein d’un bloc opératoire pour bénéficier toutes les conditions d’une anesthésie générale.
 L’anesthésie générale a avantageusement remplacé l’anesthésie locale pour le calme respiratoire qu’elle procure. Elle mobilise moins de personnes, permettant à l’opérateur de travailler dans des conditions de sérénité satisfaisante.

Les complications de l’endoscopie 

Elles sont de deux types :
 Les complications dues à des fautes techniques sont essentiellement des traumatismes notamment un œdème laryngé dû aux frottements du laryngoscope de calibre inadapté.
 Les complications en dehors des fautes techniques sont :
– Œdème sous glottique dû au passage du corps étranger
– Plaie pariétale par corps étranger vulnérant
– Obstruction respiratoire majeure au cours de la fragmentation ou de la mobilisation d’un corps étranger
– Arrêt cardiaque en cours de l’endoscopie

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
GENERALITES
1- Rappels Anatomiques
1.1- Anatomie descriptive
1.2- Anatomie endoscopique
2- Physiologie
3- Physiopathologie
4- Epidémiologie
4.1- Fréquence
4.2- Age et sexe
5- Nature du corps étranger
6- Rappel Clinique
6.1- Circonstances de découverte
6.2- Examen physique
6.3- Formes cliniques
7- Bilan radiologique
8- Prise en charge
8.1- Les manœuvres d’extrême urgence
8.2- Extraction
8.2.1- La chirurgie
8.2.2-Endoscopie
8.2.2.1- Matériels endoscopiques
8.2.2.2- Les conditions de l’endoscopie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- MATERIELS ET METHODES
2- Population étudiée
2.1- Critères d’inclusion
2.2- Critères d’exclusion
2.3- Période de l’étude
2.4- Etude statistique
II- RESULTATS
1- Epidémiologie
1.1-Age et sexe
1.2-Origine géographique
2- Clinique
2.1-Délai d’admission
2.2- Circonstances de découvertes
3- Nature du corps étranger
4- Bilan radiologique
5- Prise en charge
5.1-Trachéotomie
5.2- Endoscopie
6- Mortalité
7- Durée d’hospitalisation
III- DISCUSSION
1- Aspects épidémiologiques
1.1- Age
1.2- Sexe
1.3- Origine géographique
2- Les aspects cliniques
2.1- Le délai d’admission
2.2- Contexte d’hospitalisation
3- Nature du corps étrangers
4- Bilan radiologique
5- Aspects thérapeutiques
5.1- Manœuvres d’extrême urgence
5.2- Trachéotomie
5.3- Endoscopie
6- Mortalité
7- Durée d’hospitalisation
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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