Soutenance mémoire
L’infertilité masculine pose un véritable problème de santé publique dans le monde. Aux Etats-Unis, 15 % des couples sont infertiles et la responsabilité masculine est notée dans 25% des cas [44]. Au Sénégal, La responsabilité masculine (31,7%) était deux fois plus importante que celle de la femme (14,7%) [12].Certains auteurs rapportent des proportions de responsabilité masculine allant de 40 à 50 %. Une baisse de la fertilité masculine au fil des années a été observée par l’OMS motivant ainsi la revue à la baisse des normes du spermogramme. Les travaux antérieurs (1982-2002 et 2000-2004) au Sénégal avaient mis en évidence une prédominance des anomalies de la concentration associées aux anomalies qualitatives. La varicocèle a été la principale affection identifiée suivie des infections urogénitales [12,33]. Le problème est plus complexe dans notre pratique car sur le plan thérapeutique, en dehors du traitement chirurgical de la varicocèle, les traitements que nous utilisons sont essentiellement empiriques et ne sont validés par aucune étude avec un niveau de preuve élevé. L’assistance médicale à la procréation n’est pas bien développée dans notre pays et est inaccessible pour la majorité des couples à cause des coûts exorbitants. Ainsi les évaluations périodiques des paramètres spermiologiques des hommes infertiles permet de rendre compte des éventuelles nouvelles modifications du profil spermiologique qui va orienter les recherches étiologiques. Le but de notre étude était de rapporter les aspects épidémiologiques et spermiologiques de l’infertilité masculine dans notre pratique.
RAPPELS
Anatomie du système reproducteur mâle
Les organes génitaux externes
Comprennent le pénis et le scrotum.
Le pénis
Organe de copulation, il comprend 3 parties qui sont : la racine, le corps, et le gland. Il est constitué de deux corps caverneux et d’un corps spongieux qui participent à l’érection, il permet aussi l’évacuation non seulement du sperme mais aussi de l’urine. La vascularisation artérielle est assurée par l’artère honteuse interne qui est une branche de l’artère hypogastrique ; le drainage veineux est relativement complexe et se fait grâce à 3 systèmes :
– Le système veineux superficiel qui correspond au territoire de l’artère dorsale de la verge ;
– Le système veineux profond qui intéresse seulement le drainage du sang des corps caverneux ;
– Le système vasculaire postérieur est assuré par les veines caverneuses.
Le scrotum
Communément appelé bourse : sac à l’intérieur duquel sont logés les gonades mâles, il joue un rôle protecteur des testicules et un rôle de maintien de la température ambiante au niveau testiculaire (en saison froide il se rétracte et en saison chaude il se dilate).
Les organes génitaux internes et les voies spermatiques
Les testicules
Les testicules sont deux glandes génitales mâles situées dans les bourses, le gauche un peu plus bas que le droit.
Le testicule est ovoïde et aplati dans le plan sagittal. Ses dimensions sont en moyenne :
– Une longueur de 4,5 cm ;
– Une largeur de 3 cm ;
– Une épaisseur de 2.5 cm ;
– Son poids est de 20 gr.
Les testicules viennent se placer dans le scrotum à la fin de la vie fœtale. Leur migration est dirigée par le ligament inguinal. La température intra-abdominale élevée par rapport à celle du scrotum empêche la production de spermatozoïdes sans entraver la synthèse des hormones. Normalement les testicules doivent apparaître dans l’orifice inguinal au début du huitième mois et dans le scrotum au début du neuvième mois. La descente du testicule se fait le long de la face postérieure d’une expansion péritonéale qui pénètre dans le scrotum et constitue pour le testicule une cavité séreuse indépendante. Le testicule est entouré d’une enveloppe de tissu conjonctif, épaisse et blanche, l’albuginée ; la consistance du testicule est ferme, à cause de cette albuginée, friable à la coupe. Le long du bord supérieur se trouve l’épididyme ; on lui distingue une tête qui s’élève au-dessus du pôle supérieur, un corps et une queue. Le testicule et l’épididyme sont recouverts, en majeure partie, par le feuillet viscéral d’une séreuse d’origine péritonéale, la vaginale du testicule et l’épididyme, c’est le sinus épididymaire. Chacun des deux testicules est suspendu dans le scrotum par le cordon spermatique, un pédicule vasculo conjonctif qui sort par l’orifice externe du canal inguinal. Le scrotum sert à la régulation thermique. Sa provenance des bourrelets génitaux apparaît par un raphé médian, le raphé du scrotum. Il est amarré par son pôle inférieur au scrotum par le ligament scrotal. Le testicule croît de façon continue pendant l’enfance ; il atteint son développement maximal en 20 et 30 ans. Avec l’âge, sa taille diminue de nouveau. Le testicule du nouveau-né possède pendant peu de temps des cellules interstitielles fortement développées, stimulées par les hormones du placenta. Leur nombre diminue rapidement. A la puberté il s’accroît de nouveau. Dans le testicule de l’enfant, les tubes séminifères sont encore réduits à des cordons épithéliaux dépourvus de lumière ; ils ne contiennent que des cellules de Sertoli et des cellules souches de la spermatogénèse. La spermatogénèse apparaît avec la puberté et se continue le plus souvent jusqu’à un âge très avancé.
Les voies spermatiques
Les unes sont intra testiculaires et les autres extra testiculaires.
Les voies spermatiques intra testiculaires
Ce sont les tubes séminifères contournés, les tubes séminifères droits et le rete testis.
❖ Les tubes séminifères contournés : Chaque lobule contient environ 40 tubes séminifères contournés qui atteignent dans le testicule mature un diamètre de 140 à 300 μm et à l’état déroulé une longueur de 30 à 60 mm. C’est dans ces tubes que se forment les spermatozoïdes qui sont ensuite transportés dans les tubes séminifères droits.
❖ Les tubes séminifères droits : conduits de 1mm de long, sur le plan histologique le tube droit est tapissé d’un épithélium simple cubique ou aplati.
❖ Le rete testis : ou réseau de HALLER constitue d’avantage des lacunes que des canaux creusés dans le corps d’highmore ; sur le plan histologique, il est recouvert d’un épithélium cubique simple.
Les tubes droits et le rete testis apparaissent comme des voies excrétrices du sperme, les spermatozoïdes observés à ces niveaux ne sont pas doués de mouvements propres. D’un point de vue médical, il peut exister de façon congénitale ou se produire de façon secondaire, une oblitération de ces voies étroites ; il s’ensuit une azoospermie excrétrice qui peut être localisée seulement à un territoire du testicule.
Les voies spermatiques extra testiculaires
➤ Les cônes ou canalicules efférents : Par l’intermédiaire du rete testis les spermatozoïdes pénètrent dans 12 à 20 canalicules efférents qui représentent la majeure partie de la tête de l’épididyme. Chaque canalicule efférent a une longueur d’environ 20cm mais il se tortille en un petit peloton conique de 2cm dont le sommet commence à la pointe du rete testis et dont la base s’abouche dans le canal épididymaire. Histologiquement ils sont tapissés par un épithélium reposant sur une membrane basale.
➤ Le canal épididymaire : long de 4 à 6m, Sa lumière augmente de 150 μm à 400 μm, il commence au premier cône efférent et reçoit successivement tous les autres cônes (globus major) de l’épididyme puis le canal épididymaire se pelotonne en une épaisse masse correspondant au corps de l’épididyme. Audelà, il reste flexueux et se termine par le canal déférent.
Sur le plan microscopique, il comprend un épithélium régulier fait de cellules à stéréocils et de cellules basales qui reposent sur une membrane basale.
Le canal épididymaire n’est pas seulement une voie excrétrice du sperme ; les secrétions de ces cellules ont un triple rôle :
– elles assurent le maintien de la vitalité des spermatozoïdes dans les voies excrétrices ;
– elles confèrent la mobilité propre aux spermatozoïdes quand ils atteignent ce segment des voies excrétrices ;
– elles rendent des spermatozoïdes inaptes à la fécondation par le phénomène dit de « décapacitation ».
La musculature propre de ce canal est le siège de contractions péristaltiques contribuant à la progression des spermatozoïdes.
➤ Le canal déférent : fait directement suite au canal épididymaire c’est un élément du cordon spermatique et il mesure environ 40cm de long pour un diamètre de 2mm; partant de la queue de l’épididyme, il traverse le canal inguinal et la fosse iliaque, puis il se recourbe vers le bas fond vésical où il se continue par le canal éjaculateur, il présente une dilatation allongée ;
➤ L’ampoule du canal déférent ou ampoule différentielle située au-dessus du point d’abouchement des vésicules séminales dans le déférent.
Le canal déférent n’est pas une simple voie excrétrice du sperme ; la présence de cellules de type glandulaire le rapproche du canal épididymaire ; il est parcouru d’ondes péristaltiques qui assurent la progression des secrétions testiculoépididymaires.
❖ L’ampoule du canal déférent apparaît comme un réservoir à l’intérieur duquel s’accumule le sperme dans l’intervalle des éjaculations.
❖ Le canal éjaculateur : est formé par l’union de la vésicule séminale et du conduit déférent correspondant, il est situé dans la quasi-totalité de l’épaisseur de la prostate et s’abouche dans l’urètre au niveau d’une zone bombée : le colliculus séminal (ou verumontanum) qui est long de 2 cm sur 1 mm de diamètre, son calibre diminue progressivement de son origine à sa terminaison ; le canal éjaculateur est un simple conduit vecteur.
Les glandes annexes
Trois glandes sont annexes aux voies excrétrices masculines:
– les vésicules séminales (droite et gauche), la prostate (impaire et médiane) et les glandes de COWPER. Elles participent à l’élaboration du liquide séminale.
Les vésicules séminales
Chaque vésicule séminale est une sorte de sac ovalaire, de 5 à 8 cm de long sur 1 à 3 cm de large, dont la surface très bosselée est cernée par une capsule de tissu conjonctif fibreux. La vésicule séminale est une évagination du canal déférent sous la forme d’un ou plusieurs tubes très contournés baignant dans une atmosphère conjonctivo-élastique richement vascularisée et innervée. La paroi du tube comprend une muqueuse, une musculeuse et une adventice. Les vésicules séminales forment avec les ampoules déférentielles et les canaux éjaculateurs une entité physiologique, le complexe ampulo-vésiculo-ductal, auquel on attribue 3 types de fonction:
– une fonction de sécrétion
– une fonction de spermatophagie vis à vis des spermatozoïdes anormaux
– une fonction de réabsorption de sécrétion prostatique ayant reflué au cours de l’éjaculation, ou de sécrétions vésiculaires.
Leur fonction de sécrétion est hormono-dépendante : l’absence de testostérone entraîne une atrophie glandulaire et l’absence de sécrétion. Les vésicules séminales sécrètent plus de la moitié du liquide séminal, environ 60%, (le reste provenant essentiellement de la prostate). Ce liquide jaunâtre, visqueux et alcalin, est riche en fructose, vitamine C, protéines et prostaglandines; le fructose joue un rôle important dans la nutrition et la mobilité des spermatozoïdes.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Anatomie du système reproducteur mâle
I.1.Les organes génitaux externes
I.1.1.Le pénis
I.1.2.Le scrotum
I.2.Les organes génitaux internes et les voies spermatiques
I.2.1.Les testicules
I.2.2.Les voies spermatiques
I.2.2.1.Les voies spermatiques intra testiculaires
I.2.2.2. Les voies spermatiques extra testiculaires
I.3.Les glandes annexes
I.3.I.Les vésicules séminales
I.3.2.La prostate
I.3.3.Les glandes de COWPER : ou glandes de MERY COWPER
II. Histologie du testicule
II.1. Testicule exocrine
II.1.1.Les cellules de la lignée germinale
II.1.2.Les cellules de SERTOLI
II.2.Testicule endocrine
III.La spermatogenèse
III.1.Description
III.1.1. Formation des spermatogonies
III.1.2.Formation des spermatozoïdes
III.1.3.Le spermatozoïde
III.2. Régulation de la spermatogenèse
III.2.1. Régulation hormonale
III.2.2. La régulation paracrine
IV. Moyens d’exploration
IV.1. Le spermogramme
IV.2. Le spermocytogramme
IV.2.1. Définition
IV.2.2. Les spermatozoïdes normaux
IV.2.3. Les spermatozoïdes anormaux
IV.3- La Spermoculture
IV.4. Le test de HUHNER
IV.5. La biochimie du liquide séminale
IV.6. La biopsie testiculaire
V. Définitions et considérations générales sur les troubles de la reproduction masculine
V.1. Définition des principaux troubles de la reproduction
V.1.1 La fécondité
V.1.2 L’infécondité
V.1.3 La fertilité
V.1.4 L’hypofertilité
V.1.5 La fécondabilité
V.1.6 Infertilité et stérilité
V.2 Les différents types d’infertilité
V.3. Causes d’infertilité masculine
V.3.1 Les azoospermies sécrétoires
V.3.2. Les azoospermies excrétoires
V.3.3. Les oligoasthénozoospermies
V.3.4. Les tératozoospermies
V.3.5. Les nécrozoospermies
V.3.6. Les infertilités idiopathiques
DEUXIEME PARTIE
VI. Matériel et méthodes
VI.1. Cade de l’étude
VI.2. Matériel d’étude
VI.3. Méthodes
VII. Résultats
VII.1. Age des patients
VII.2. Type d’infertilité
VII.3. Durée de l’infertilité
VII.4. Antécédents médicaux
VII.5. Les paramètres spermatiques
DISCUSSION
VIII. Discussion
VIII.1. Age des patients
VIII.2. Durée de l’infertilité
VIII.3. Type d’infertilité
VIII.4. Antécédents et affections pouvant être responsables de l’infertilité
CONCLUSION
REFERENCES
