Soutenance mémoire
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Limites de l’apprentissage
A. Damasio, neuroscientifique, détermine les limites de l’apprentissage :
– La perte de conscience et l’héminégligence : le sentiment du soi et sa représentation sont indispensable à l’apprentissage moteur.
– L’altération de la perception ou du traitement des informations sensorielles visuelles, auditives et tactiles.
– Les altérations des voies sensitivomotrices et l’absence de message nerveux.
– L’altération du schéma d’élaboration du mouvement (fonctions exécutives) et les troubles praxiques.
Les troubles de l’attention/intention, les perturbations émotionnelles, le manque de motivation.
– L’inadéquation entre les informations de l’environnement et le type d’apprentissage.
– Les troubles de l’outil corporel : rétractions musculaires ou articulaires, spasticité, faiblesse musculaire…
Apprentissage moteur et hémiplégie
En transposant ces principes de l’apprentissage moteur à la rééducation d’un patient hémiplégique bien conduite, il est nécessaire de prendre en compte l’ensemble des territoires paralysés afin d’éviter toute paralysie fonctionnelle d’inactivité. Ainsi, devant un membre supérieur paralysé, la rééducation motrice doit combiner traitement par l’inactivité et traitement de la paralysie dans le but de développer des compensations motrices. [25]
Les trois facteurs principaux favorisant l’apprentissage moteur doivent être intégrés dans la rééducation : le feedback, la pratique et l’apprentissage.
Le feed-back est défini par « l’ensemble des informations sensorielles résultant du mouvement ». Il peut être intrinsèque (visuelle, auditive, vestibulaire, somato-sensorielle) ou extrinsèque (connaissance des résultats et de la performance).
La pratique, qu’elle soit constante ou variable, comprend plusieurs étapes : la compréhension de ou des diverses taches, l’acquisition d’une coordination nécessaire à son exécution où s’entremêlent des compensations motrices, et pour finir, la maîtrise de la tâche.
La phase d’apprentissage peut être appréhendé selon divers modèles qu’il soit classique (suivant une association de stimuli), opérant (action-conséquence) ou procédural (répétition motrice). [35] La récupération motrice de l’épaule ne devra pas se faire au détriment de celle de la main, pour laquelle la récupération est beaucoup plus lente. La rééducation motrice devra combiner plasticité post lésionnelle et plasticité fonctionnelle pour respecter l’apprentissage moteur.
Dans le cas de rééducation mal contrôlée ou mal orientée, tel qu’un excès ou un déséquilibre d’activité, il apparaîtra un déséquilibre d’activation segmentaire entre muscles agonistes et antagonistes ayant pour conséquences des troubles de la statique et des dystonies.[25] L’inactivité prolongée en cas de rééducation stoppée trop tôt ou de prise en charge tardive, limite également les chances de récupération motrice.
Les outils de rééducation
Pour une prise en charge optimale il faut combiner :
– Bilans initiaux précoces par des outils d’évaluation validés.
– Le recueil de la sévérité de l’AVC et de son pronostic de récupération.
– Etablir les déficits et spécifier les objectifs de rééducation.
– Prise en charge pluridisciplinaire et parcours de soins adapté à chaque patient.
– Prise en charge précoce et spécialisée : cinq séances de rééducation par semaine, pendant 45 minutes minimum. La rééducation post AVC est riche de par les techniques multiples qui s’offrent au thérapeute[25] ; en voici quelques exemples :
La thérapie par contrainte induite dont le but est d’induire de manière forcée le mouvement du membre supérieur paralysé en « bloquant » le membre sain.
La stimulation électro-fonctionnelle, les techniques de biofeedback, l’imagerie mentale, la thérapie bi-manuelle qui sont d’autant plus efficaces qu’elles sont combinées entre elles ou associées à un travail moteur réel ou potentiel.
Les assistances robotisées qui allègent le poids du corps et sont utilisées dans le cas de rééducation à la marche mais aussi du membre supérieur.
L’entraînement par tapis de marche, plus ou moins assisté par allégement corporel.
La thérapie miroir dans le cadre d’héminégligence ou de syndrome douloureux régional complexe.
Les orthèses de main et du poignet (attelles) ne doivent pas être utilisées en pratique courante car elles n’ont aucun effet sur la sollicitation du mouvement et donc sur la récupération de la fonction.
NB : Les méthodes de rééducation de la fonction motrice utilisées après un accident vasculaire cérébral sont répertoriées en annexe 3, accompagnées de leur niveau de preuve selon la Haute Autorité de Santé
Une activation motrice quotidienne est nécessaire pour garantir l’efficacité du traitement rééducatif. Le choix de la technique devra être réfléchi préalablement en fonction de la phase (aiguë, subaiguë ou chronique) dans laquelle se trouve le patient, et en fonction du niveau de preuve de la technique.
L’émergence et l’application certaine de l’Evidence Based Practice (pratique fondée sur les preuves) depuis ces dernières années réévalue de manière constante l’ensemble des techniques thérapeutiques. Cette méthodologie, visant à réduire l’incertitude lors d’une décision clinique, s’applique également aux thérapeutiques innovantes qui coïncident avec les évolutions technologiques.
Outils de mesure étudiés dans la revue systématique
Les études de cette revue systématique utilisent deux échelles principalement : 4 études utilisent « Fugl-Meyer-Upper-Extremity Scale », 2 études utilisent « Box & Block Test » et 1 étude utilise les deux.
Fugl – Meyer- Upper – Extremity – Scale
L’échelle « Fugl-Meyer Upper Extremity » (FMA-UE) ou encore appelée « Upper Extremity Portion of the Fugl-Meyer Motor Assessment» est une partie de la célèbre échelle « Fugl-Meyer » évaluant la motricité, la sensibilité, l’équilibre et la proprioception, les amplitudes et douleurs articulaires du membre supérieur et du membre inférieur des patients hémiplégiques suite à un AVC. [42]
De ce fait, la FMA-UE est l’échelle de référence pour ce qui est de l’évaluation sensorimotrice du membre supérieur du patient hémiplégique[43]. Elle est retrouvée en annexe 4.
Box & Block Test BBT
Le Box & Block Test, expliqué en annexe 4bis, est un test cliniquement validé pour mesurer la dextérité et la coordination manuelle. Le test est réalisé à l’aide d’une boite en bois avec deux compartiments carrés de 26 centimètres de côté séparés par une cloison de 10 centimètres de hauteur. Ce dispositif présente 150 cubes en bois de 2,5 centimètres de hauteur et doit être placé dans le sens de la longueur, parallèle au bord d’une table de hauteur standard. Le compartiment contenant les cubes doit être placé du côté de la main testée.
L’ensemble des éléments détaillés précédemment nous amène à nous poser la question suivante : « La thérapie par réalité virtuelle est-elle plus efficace que la thérapie conventionnelle sur la récupération motrice du membre supérieur chez les patients hémiplégiques en phase chronique d’un accident vasculaire cérébral ? ».
Après avoir posé le processus de réalisation de cette revue systématique dans la partie 2 Méthode, nous recueillerons les résultats des études sélectionnées afin de les analyser et de les interpréter dans la partie 3 Discussion.
Critères d’éligibilité des études pour cette revue
Les essais cliniques randomisés ECR sont le type d’étude scientifique le plus adéquat pour répondre à notre question clinique à thématique thérapeutique. En médecine fondée sur les preuves (Evidence Based Practice), ces ECR sont considérés comme étant le meilleur type d’étude en ce qui concerne la vérification de l’efficacité d’un traitement.
Idéalement et conforme à l’échelle PEDro qui évalue leur qualité de construction et de réalisation, ces ECR sont randomisés et en « double insu » ou « double aveugle ». Le principe de randomisation réparti de manière aléatoire les sujets, au début de l’étude, en deux groupes le plus homogène possible au regard des indicateurs pronostiques les plus importants. Le double insu signifie que ni le thérapeute, ni le sujet ne connaissent le traitement attribué. Ces deux critères permettent de minimiser le risque de biais.
Les critères d’éligibilité des études pour cette revue sont basés sur le modèle PICO : Population, Intervention, Comparateur, Outcome/Critère de jugement.
Population
Pour répondre à notre question thérapeutique, la population étudiée doit concerner des hommes et des femmes âgés de plus de 18 ans, en phase chronique d’un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique.
Plus précisément, la population devra répondre aux critères d’inclusion suivant : durée de l’AVC supérieur ou égal à 6 mois à compter du début de l’étude, premier AVC ou non, ayant atteint l’hémisphère cérébral droit ou gauche, aucune autre atteinte neurologique ou traumatique pouvant affecter les possibilités de récupération motrice du membre supérieur, un déficit moteur léger à modéré ou modéré à sévère et idéalement ne bénéficiant pas d’autres thérapeutiques conventionnelles ou virtuelles en parallèle à l’étude.
Les critères d’exclusion les plus importants à considérer sont des douleurs au membre supérieur limitant l’activité thérapeutique, tous problèmes médicaux sérieux ou instables, toutes autres maladies neurologiques ou psychiatriques, tous déficits langagiers, cognitifs ou visuels empêchant la compréhension et la réalisation de l’activité proposée, une apraxie marquée ou bien une héminégligence.
Intervention et Comparateur
L’intervention évaluée est l’utilisation de la réalité virtuelle dans la thérapie rééducative de la motricité du membre supérieur chez ces patients hémiplégiques. Dans la sélection des études, on ne s’intéressera idéalement qu’à celles dont l’intervention ne s’applique qu’au membre supérieur (et non pas au membre inférieur ou au tronc); dans le cas contraire, il faudra être vigilant lors du recueil des résultats.
La réalité virtuelle devra être utilisée seule et non pas associée à d’autres thérapies, et on devra vérifier à ce qu’on parle bien de la réalité virtuelle comme nouvelle technologie émergente en tant que telle (quel que soit son type et son mode de fonctionnement) et non pas de ses dérivés (par exemple la thérapie miroir…).
L’efficacité de la réalité virtuelle est comparée à celle de la thérapie conventionnelle. L’élaboration du programme thérapeutique n’est pas un critère de sélection des études, mais il devra être appliqué à la même fréquence et d’une durée similaire à celle de l’application de la réalité virtuelle.
Outcome
Le critère de jugement «outcome» sur lequel le traitement est évalué est la récupération motrice du membre supérieur. Cette évaluation se fait à l’aide de diverses échelles d’évaluation de la motricité. Les deux échelles les plus fréquemment utilisées sont « Fugl-Meyer-Upper-Extremity » et le « Box and Block Test ».
D’autres échelles peuvent être utilisées telles que « Nine Hole Peg Test », « Action Research Arm Test », et bien d’autres ; celles-ci seront citées pour leur utilisation dans les études mais ne seront pas analysées.
Méthodologie de recherche des données
Trois principales bases de données ont été utilisées pour recueillir un nombre d’essais cliniques randomisés (ECR) nécessaires et suffisants pour répondre à notre question thérapeutique : « La thérapie par réalité virtuelle est-elle plus efficace que la thérapie conventionnelle sur la récupération motrice du membre supérieur chez les patients hémiplégiques en phase chronique d’un accident vasculaire cérébral ? ».
Premièrement, il a fallu répertorier l’ensemble des synonymes pour chaque mots clefs afin d’augmenter le nombre d’articles sortants potentiels. Puis, une équation de recherche a été établie sur chaque base de données.
Aucune barrière linguistique n’a été imposée quant à la recherche d’articles. La date de publication de l’étude ne devra pas dépasser 15 ans pour avoir des systèmes de réalité virtuelle, appliquée en kinésithérapie, les plus récents possibles.
La recherche d’ECR, leur sélection, ainsi que la rédaction de l’introduction ont été menées entre les mois de septembre 2019 et janvier 2020. Pour aider à la rédaction de l’introduction, la littérature grise a été acceptée.
PubMed, base de données gratuite incontournable, qui répertorie plus de 30 millions d’articles provenant de MEDLINE, est une base de données bibliographique. Elle a été développée par le National Center for Biotechnology Information (NCBI) implanté aux Etats Unis. PubMed est utilisée dans de nombreux domaines : santé et médecine, science de la vie, science du comportement et de la bio-ingénierie. Elle donne accès à des articles en intégralité ou seulement au résumé. Dans ce cas-là, il est possible de contacter l’auteur de l’article grâce à l’adresse e-mail lorsque celle-ci est fournie sur la base de données.
Equation de recherche : « virtual reality » AND « upper limb » AND « « hemiplegic » OR « hemiparesis » OR « hemiparesia » OR « chronic stroke » »
Evaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
Dans ce tableau, on retrouvera également la note donnée par l’échelle PEDro qui évalue la qualité méthodologique des essais cliniques randomisés (ECR). Cette évaluation permet d’affirmer ou d’infirmer sa validité interne.
L’échelle PEDro, annexe 5, se base sur onze critères d’évaluation :
Critère 1 : évaluation de la validité externe de l’ECR ; autrement dit c’est l’évaluation de l’applicabilité du traitement étudié.
Critère 2 à 9 : évaluation de la validité interne.
Critère 10 et 11 : suffisance des informations statistiques.
On attribue un point pour chaque critère d’évaluation satisfait : ce critère doit être clairement respecté et rédigé. Le premier critère n’est pas comptabilisé ; ce qui nous donne un total sur dix points.
Les quatre biais d’évaluation de la validité interne d’un ECR sont également notifiés dans l’échelle PEDro : biais d’évaluation, biais de suivi, biais d’attrition et biais de sélection. La présence d’un ou plusieurs de ces biais sera indiquée dans un tableau, pour chaque étude.
Pour cette revue systématique, les études doivent être scorées au minimum à 6 sur 10 pour pouvoir bénéficier d’une certaine rigueur chiffrée dans leur sélection. Ce score est à considérer quant à l’analyse des résultats et leur interprétation.
Toutefois, la pertinence d’une étude ne repose pas uniquement que sur sa validité interne.
Elle repose également sur :
Sa validité externe = applicabilité.
Sa validité statistique.
Sa taille de l’effet qui doit être suffisamment grande pour que le traitement soit cliniquement apprécié.
Son rapport effets bénéfiques/effets indésirables.
Son rapport coût /efficacité.
Méthode de synthèse des résultats
Les résultats seront également extraits pour chaque étude dans l’intérêt de les analyser par la suite. Ils seront synthétisés sous la forme d’un tableau par étude et en rapport avec les outils de mesure utilisés et étudiés dans cette revue de littérature.
Ce tableau nous renseigne, lorsque ceux-ci apparaissent, sur :
– La moyenne et/ou la médiane.
– L’écart-type.
– L’intervalle de confiance.
– La taille de l’effet.
– La valeur du p statistique.
Ce tableau de synthèse permettra d’apprécier si les résultats sont ou non statistiquement significatifs.
Analyse des principaux résultats
L’analyse des principaux résultats se fera en tenant compte de la mise en relation des études par paramètres similaires (cf. annexe17).
Sans IC à 95%, la comparaison des tailles d’effet par différence des changements pré-post ne permet d’avoir l’effet moyen qu’on peut espérer sur une population plus large. Mais ces tailles d’effet restent tout de même intéressantes car, même si les valeurs pré-interventions ne sont pas identiques, il s’agit tout de même de patient avec un déficit moteur déterminé et compris dans un même intervalle de déficit moteur, sur la base d’un outil de mesure qui a été précisé. Ces tailles d’effet permettent d’apprécier la différence d’efficacité entre les deux traitements pour chaque étude, et leur comparaison permet de mettre en parallèle l’effet de l’intervention comparativement au groupe contrôle, entre chaque étude.
Comparaison entre les études utilisant FMA-UE
YOUNG BIN 2019[45] est la seule étude pour laquelle l’intervalle de confiance à 95%, calculé à partir de la différence de moyenne et de l’écart-type intragroupe, a pu être obtenu. En l’absence de ces IC 95% pour les trois autres études, celui-ci ne pourra pas être comparé.
PIRON 2009[46] est la seule étude qui évalue les sujets au début de l’intervention ; de ce fait, afin de comparer au mieux les études entre-elles, on interprètera les résultats de cette étude qu’à partir de l’évaluation post-formation (T60).
En prenant les études dans leur globalité on constate que seule DA SILVA 2015[47] présente une taille d’effet par différence post traitement de chaque groupe négative.
En considérant les trois autres pour lesquelles cette taille d’effet est positive, on observe que celles de THIELBAR 2014[48] sont globalement plus élevées que celles de YOUNG BIN 2019[45] et PIRON 2009[46].
Notons que DASILVA 2015[47] dissocie les résultats de la fonction motrice et de la coordination alors que les trois autres études présentent le score total de l’échelle FMA-UE. Ainsi, pour faciliter l’analyse des résultats nous utiliserons ceux de la fonction motrice qui représente la plus grosse partie de l’échelle et est donc la plus représentative. Cette étude est la seule des quatre études à ne pas avoir réalisé d’évaluation de suivi, et uniquement une évaluation post-formation : de ce fait, par manque de données, seules les évaluations post-formations seront mises en parallèle entre les études.
La comparaison se fera d’abord entre YOUNG BIN 2019[45] et PIRON 2009[46] , puis entre THIELBAR 2014[48] et PIRON 2009[46] puis entre THIELBAR 2014[48] et YOUNG BIN 2019[45]. Pour finir, DASILVA 2015[47] sera mis en parallèle avec ces trois études.
En évaluation post-formation la taille d’effet de YOUNG BIN 2019[45] est plus faible que celle de PIRON 2009[46] : l’intervention de ce dernier semble davantage améliorer la motricité. Les intervalles de confiance à 95% croisent le zéro pour les deux études, avec une proportion négative beaucoup plus importante chez YOUNG BIN 2019[45] que chez PIRON 2009[46] (où elle est très proche de zéro). Autrement dit, un intervalle de confiance (IC) qui semble être plus en faveur de l’intervention que du comparateur chez PIRON 2009[46] (97.13% contre 52,84% de l’IC pour la proportion positive).
En période de suivi, la taille d’effet de PIRON 2009[46] reste supérieure à celle de YOUNG BIN 2019[45], avec un IC 95% strictement positif : l’intervention de PIRON 2009[46] apparaitrait comme meilleure à celle de YOUNG BIN 2019[45], comparativement au groupe contrôle. De plus, pour les deux périodes d’évaluation, l’étendue de l’IC est plus large chez YOUNG BIN 2019[45]: la dispersion des résultats est donc plus importante et l’estimation moins précise.
Or, même si la durée protocolaire de YOUNG BIN 2019[45] (6 semaines) est supérieure à celle de PIRON 2009[46] (1 mois), on observe que le temps total d’intervention par semaine est nettement plus élevé chez PIRON que chez YOUNG BIN 2019[45] (5 heures par semaine contre 1 heure 30). On peut supposer que la différence observée est en fonction de la fréquence d’intervention hebdomadaire. La période d’évaluation de suivi étant la même pour les deux études (un mois après la fin de l’intervention), avec une taille d’effet supérieure chez PIRON 2009[46] et un IC positif, cette hypothèse peut être validée.
Néanmoins, il est nécessaire de prendre en compte d’autres paramètres qui peuvent intervenir dans cette différence de résultats, tel que le manque d’information communiquée pour l’étude de YOUNG BIN 2019[45] (côté atteint testé, durée moyenne post-AVC et protocole expérimental peu détaillé).
De plus, PIRON 2009[46] utilise un système de réalité virtuelle s’intéressant au membre supérieur dans sa globalité alors que celui de YOUNG BIN 2019[45], en fonction de l’outil d’interactivité utilisé, cible le mouvement de la main et/ou du membre supérieur : cette différence pourrait également intervenir dans la divergence des résultats, avec une intervention plus efficace lorsqu’elle se concentre sur le mouvement du membre supérieur dans sa globalité. Ajouter à cela, les participants du groupe expérimental de PIRON 2009[46] ont été formés au système de réalité virtuelle avant le début de l’intervention pour effectuer correctement les tâches motrices demandées, à l’inverse de ceux de YOUNG BIN 2019[45].
Toutefois, il faut rester vigilant sur cette analyse car les moyennes pré-interventions des deux groupes ne sont pas similaires : la comparaison des tailles d’effet par différence des changements pré-post traitement permet une analyse plus pertinente.
En post-formation, on trouve une amélioration de la motricité plus marquée pour le groupe contrôle chez YOUNG BIN 2019[45] et pour le groupe expérimental chez PIRON 2009[46]. Cette différence peut être confirmée par un système de réalité virtuelle qui est plus efficace lorsqu’il met en jeu tout le membre supérieur et par une fréquence d’intervention hebdomadaire plus importante.
En période de suivi et comparativement au groupe contrôle, l’intervention semble être plus efficace chez YOUNG BIN 2019[45]. La taille d’effet est négligeable chez PIRON 2009[46], avec une tendance à la baisse dans les deux groupes. Les deux semaines supplémentaires protocolaires chez YOUNG BIN 2019[45] pourraient être à l’origine de cette divergence.
Comparativement à PIRON 2009[46] et pour les deux périodes d’évaluation, les résultats de THIELBAR 2014[48] paraissent être meilleurs avec une intervention, de par la valeur supérieure de l’IC, pouvant davantage améliorer la motricité, mais une perte plus importante de par sa valeur inférieure.
Cependant, on remarque que l’intervalle de confiance semble être plus en faveur de l’intervention chez PIRON 2009[46] que chez THIELBAR 2014[48] (la proportion positive comprend 97.13% de l’IC contre 81.31% en post-formation et 100% contre 77.42% en période de suivi). L’étendue de l’IC étant plus large chez THIELBAR 2014[48], la dispersion des résultats est donc plus importante et l’estimation moins précise.
La taille de l’échantillon étant plus importante chez PIRON 2009[46] (n = 36 contre n = 14), on peut considérer qu’elle est plus représentative de la population.
En tenant compte que l’IC est nettement plus en faveur de l’intervention chez PIRON 2009[46] avec une dispersion moins prononcée, et malgré une taille d’effet plus faible, on peut supposer que ces différences sont liées à :
– un temps total d’intervention par semaine plus important chez PIRON (5 heures contre 3), malgré une durée protocolaire plus courte.
– une durée moyenne post-AVC moins longue chez PIRON 2009[46] avec des sujets dont le membre supérieur atteint est majoritairement le droit, contrairement à THIELBAR 2014[48].
– Un système de réalité virtuelle utilisé qui cible les doigts chez THIELBAR 2014[48] alors qu’il est plus global chez PIRON 2009[46] en mettant en jeu tout le membre supérieur.
Rappelons cependant que l’échelle FMA-UE utilisée comprend des parties évaluant la motricité de l’épaule, du coude et du poignet et donc que la notation de ces parties reste limitée lorsque le système de réalité virtuelle employée s’intéresse uniquement à la mobilité des doigts.
– L’entraînement préliminaire des sujets du groupe expérimental de PIRON 2009[46] qui ont été formés au système de réalité virtuelle avant le début de l’intervention pour effectuer correctement les tâches motrices demandées, à l’inverse de ceux de THIELBAR 2014[48].
Toutefois, la comparaison des tailles d’effet par différence des changements pré-post traitement permet une analyse plus pertinente.
En période post-formation il n’y a pas de différence d’efficacité entre intervention et comparateur chez THIELBAR 2014[48] alors que chez PIRON 2009[46] l’intervention paraît être plus efficace. En période de suivi, tous les sujets de THIELBAR 2014[48] semblent présenter une amélioration de la motricité mais elle est plus marquée pour le groupe contrôle. Ces résultats montrant ainsi que l’intervention de PIRON 2009[46] a l’air d’être globalement plus efficace que celle de THIELBAR 2014[48], les hypothèses énoncées dans le paragraphe précédent semblent pouvoir être validées.
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Table des matières
1 Introduction
1.1 Intérêt d’une revue de littérature sur la réalité virtuelle appliquée en kinésithérapie dans le domaine de la neurologie
1.2 Anatomie du système artériel cérébral
1.3 Accident vasculaire cérébral
1.3.1 AVC ischémique
1.3.1.1 Tableau clinique en fonction des artères touchées
1.3.1.2 Etiologie de l’ischémie
1.3.2 AVC hémorragique
1.3.2.1 Tableau clinique en fonction des artères touchées
1.3.2.2 Etiologie des hémorragies
1.4 Facteurs de risque
1.5 Rééducation du patient hémiplégique
1.6 Plasticité cérébrale
1.7 Apprentissage
1.7.1 Limites de l’apprentissage
1.7.2 Apprentissage moteur et hémiplégie
1.8 Les outils de rééducation
1.9 La réalité virtuelle
1.10 Outils de mesure étudiés dans la revue systématique
1.10.1 Fugl – Meyer- Upper – Extremity – Scale
1.10.2 Box & Block Test BBT
2 Méthode
2.1 Critères d’éligibilité des études pour cette revue
2.1.1 Population
2.1.2 Intervention et Comparateur
2.1.3 Outcome
2.2 Méthodologie de recherche des données
2.3 Extraction et analyse des données
2.3.1 Sélection des études
2.3.2 Extraction des données
2.3.3 Evaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
2.3.4 Méthode de synthèse des résultats
3 Résultats
3.1 Etape de recherche des études
3.2 Description des études sélectionnées selon le modèle PICO
3.2.1 Population
3.2.2 Intervention
3.2.3 Comparateur
3.2.4 Outil de mesure utilisé pour évaluer le critère de jugement
3.3 Risques de biais des études incluses
3.4 Effets de l’intervention
3.4.1 Taille de l’effet des études utilisant FMA-UE
3.4.1.1 YOUNG BIN 2019
3.4.1.2 PIRON 2009
3.4.1.3 DA SILVA 2015
3.4.1.4 THIELBAR 2014
3.4.2 Taille de l’effet des études utilisant B&B test
3.4.2.1 YOUNG BIN 2019
3.4.2.2 ENG 2018
3.4.2.3 ZONDERVAN 2016
4 Discussion
4.1 Analyse des principaux résultats
4.1.1 Comparaison entre les études utilisant FMA-UE
4.2 Comparaison entre les études utilisant Box & Block test
4.3 Applicabilité des résultats en pratique clinique
4.3.1 Effets positifs vs effets négatifs de la réalité virtuelle
4.3.2 Rapport coût/efficacité
4.4 Qualité des preuves
4.5 Biais potentiels de la revue
4.5.1 Un modèle PICO applicable dans un champ clinique plus large ?
4.5.1.1 Population
4.5.1.2 Intervention
4.5.1.3 Comparateur
4.5.1.4 Critère de jugement et Outil de mesure
4.5.2 Analyse critique
4.5.3 Grille AMSTAR
5 Conclusion
5.1 Implication pour la pratique clinique
5.2 Implication pour la recherche
6 Bibliographie
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