ANATOMIE DU RECTUM

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Les rapports

Les rapports péritonéaux

Le rectum pelvien est rétro péritonéal, entouré par une gaine fibro-séreuse.
¾ Le péritoine recouvre seulement la partie supérieure des faces antérieure et latérale. Il forme en avant le cul-de-sac de Douglas et latéralement un cul-de-sac latéro-rectal.
¾ La partie fibreuse de la gaine qui enveloppe le rectum en arrière et au- dessous du péritoine est formée par : en avant :
ƒ chez l’homme la cloison prostato-péritonéale de Denouvilliers
ƒ chez la femme un tissu celluleux formant la cloison recto- vaginale.
Dans le tissu cellulaire qui sépare le rectum pelvien de sa gaine fibro-séreuse, cheminent les pédicules hémorroïdaux supérieur et moyen.
Le rectum périnéal est particulièrement fixe, entouré par un « manchon musculo-aponévrotique » formé de haut en bas par :
¾ l’aponévrose pelvienne,
¾ les releveurs de l’anus,
¾ Le sphincter externe de l’anus.

Les rapports avec les organes

Le rectum pelvien

Ses rapports se font par l’intermédiaire de la gaine fibro-séreuse.
¾ La face postérieure répond à la face antérieure du sacrum et du coccyx. Sur cette paroi, dans « l’espace décollable classique », on trouve :
ƒ l’artère sacrée moyenne,
ƒ les chaînes sympathiques pelviennes,
ƒ la glande coccygienne de Luschka.
¾ La face antérieure
Chez l’homme les rapports sont de haut en bas :
ƒ dans la cavité péritonéale : le colon pelvien, les anses grêles, le caecum et l’appendice s’ils sont en situation basse anormale.
ƒ par l’intermédiaire du cul-de-sac de Douglas : les rapports se font avec la base de la vessie, les terminaisons des uretères, et les canaux déférents.
ƒ au-dessous du cul-de-sac de Douglas, la face antérieure répond aux ampoules déférentielles, aux vésicules séminales, à la base de la vessie et à la face postérieure de la prostate.
Chez la femme les rapports se font de haut en bas :
ƒ dans la cavité péritonéale, avec le colon pelvien, les anses grêles et le caeco-appendice comme chez l’homme ;
ƒ par l’intermédiaire du cul-de-sac de Douglas la face antérieure du rectum répond à la face postérieure de l’utérus, et à la partie adjacente des ligaments larges, plus bas au cul-de sac postérieur du vagin ;
ƒ au-dessous du cul-de sac de Douglas, elle répond à la face postérieure du vagin.
¾ Les faces latérales
Dans son segment supérieur péritonéal la face latérale du rectum pelvien répond :
ƒ aux organes intra péritonéaux : le colon pelvien et les anses grêles, avec chez la femme, contre la paroi, l’ovaire et le pavillon de la trompe situés chez la nullipare, dans la fossette ovarienne et chez la multipare dans la fossette sous ovarienne de Claudius.
ƒ par l’intermédiaire du cul-de-sac péritonéal latéro-rectal, le rectum pelvien répond encore, surtout lorsqu’il est distendu à la paroi pelvienne sur laquelle cheminent l’uretère et les vaisseaux hypogastriques.
Dans son segment inférieur sous-péritonéal la face latérale du rectum répond :
ƒ au plexus nerveux hypogastrique contenu dans la lame sacro-recto-génito-pubienne.
ƒ à l’espace pelvi-rectal supérieur dans lequel on trouve l’uretère, les branches viscérales de l’artère hypogastrique, les veines hémorroïdales moyennes et des plexus séminal et vésico-prostatique (chez l’homme).

Le coude ou cap du rectum

Ses rapports sont ceux des extrémités adjacentes des segments pelvien et périnéal mais plus particulièrement :
ƒ en arrière, le sommet du coccyx ;
ƒ en avant chez l’homme le sommet de la prostate et l’origine de l’urètre membraneux ; chez la femme la partie moyenne du vagin ;
ƒ latéralement la partie externe ou sphinctérienne du muscle releveur de l’anus.

Le rectum périnéal ou canal anal

Le rectum est ici intimement uni aux éléments du périnée :
ƒ le releveur de l’anus dont la partie élévatrice se termine dans les parois antérieure et latérales du rectum ;
ƒ le sphincter externe de l’anus.
Par l’intermédiaire de ces muscles le canal anal répond :
ƒ en avant :
− au noyau fibreux central du périnée ;
− à l’urètre membraneux et au bulbe du corps spongieux chez l’homme ou au vagin chez la femme.
ƒ latéralement et en arrière : à l’espace ischio-anal ou pelvi-rectal inférieur qui contient les vaisseaux hémorroïdaux inférieurs et le nerf anal.

Les vaisseaux et les nerfs

Les artères du rectum

Le rectum est vascularisé essentiellement par les artères hémorroïdales supérieures, moyennes, et inférieures ; très accessoirement par l’artère sacrée moyenne qui donne quelques rameaux à la face postérieure.
¾ Les artères hémorroïdales supérieures sont les deux branches terminales droite et gauche de l’artère mésentérique inférieure ; elles vascularisent la totalité des parois du haut rectum au-dessus de la troisième valvule de Houston et la muqueuse seulement du bas rectum comprenant le rectum périnéal et la partie toute inférieure du rectum pelvien.
¾ Les artères hémorroïdales moyennes sont issues des artères hypogastriques et vascularisent la musculeuse du bas rectum.
¾ Les artères hémorroïdales inférieures proviennent de l’artère honteuse interne, et vascularisent le sphincter externe, la paroi du canal anal ainsi que la marge de l’anus.

Les veines du rectum

Elles sont satellites des artères.
¾ Les veines hémorroïdales supérieures s’unissent derrière l’origine du rectum pour former la veine mésentérique inférieure qui se jette dans la veine porte.
¾ Les veines hémorroïdales moyennes se jettent dans les veines hypogastriques.
¾ Les veines hémorroïdales inférieures se jettent dans les veines honteuses internes.
Ces veines, sont anastomosées dans la sous muqueuse du bas rectum, et forment le plexus hémorroïdal.

Les lymphatiques du rectum

Les lymphatiques du rectum forment trois grands groupes : supérieur, moyen et inférieur.
Le drainage des deux tiers supérieurs du rectum se fait surtout vers le pédicule hémorroïdal supérieur puis vers la chaîne mésentérique inférieure : c’est la principale voie de drainage. Le drainage de la partie inférieure, notamment celle située en dessous de la ligne pectinée, se fait dans trois directions :
¾ vers le haut dans le système hémorroïdal supérieur ;
¾ latéralement dans le système hémorroïdal moyen ;
¾ vers le bas dans le système hémorroïdal inférieur.

Les nerfs du rectum

Les nerfs du rectum sont formés essentiellement par :
¾ les plexus hémorroïdaux supérieurs, branches terminales du plexus mésentérique inférieur.
¾ les plexus hémorroïdaux moyens, branches des plexus hypogastriques.
¾ le nerf anal ou hémorroïdal, branche collatérale du nerf honteux ; il innerve le sphincter externe de l’anus et la peau de la région anale.
L’innervation du sphincter lisse est sous le contrôle du système sympathique et parasympathique, dont les nerfs accompagnent les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs et moyens et cheminent dans les lames sacro-recto-génito-pubiennes

EPIDEMIOLOGIE

Le SUSR est une entité proctologique souvent méconnue et dont l’incidence réelle est probablement sous-estimée du fait même de sa définition, « l’ulcération solitaire » pouvant être, selon le cas multiple ou, à l’inverse, absente. On conçoit dès lors les difficultés de son identification au plan nosologique.
Erdozain et al [71] signalent un seul cas sur 13000 rectoscopies pratiquées en Espagne. Selon Martin et al [55], l’incidence de l’USR serait de 1/100 000/an. L’affection touche électivement l’adulte jeune [28, 48, 82]. Il est rare chez l’enfant et chez le sujet âgé [51, 27]. Le pic de fréquence se situe entre 25 et 35 ans et cette fréquence diminue progressivement avec l’âge. [26, 27].
Le SUSR est globalement plus fréquent chez la femme et cette prédominance féminine s’accentue avec l’âge [38, 50, 51].
D’autres séries montrent une prédominance masculine [1, 3]
Il n’existe pas de corrélation évidente avec le statut social, l’origine ethnique, l’origine géographique et les habitudes alimentaires [27, 68].
Quant aux antécédents familiaux, leurs rapports avec le SUSR ne sont rapportés dans la littérature qu’à titre tout à fait anecdotique [27, 36].
Les conditions de survenues du syndrome de l’USR sont diverses. Certains auteurs insistent sur le profil psychologique particulier de leurs patients et les jugent émotifs, instables ou immatures [27, 3, 30].
Douze pour cent des patients de Madigan et Morson [50] présentaient des perturbations neuropsychiques.
Dans une série rapportée par Costalat et al [14] sur un groupe de 7 patients présentant un syndrome d’USR authentique, 2 étaient atteints de débilité légère, 1 de schizophrénie, 1 d’anorexie mentale et 1 autre d’état anxiodépressif.
Les troubles du comportement chez les patients ayant un SUSR sont signalés dans de nombreuses publications [3, 33, 78], mais le caractère subjectif qui leur est alloué, ainsi que l’imprécision des données chiffrées, rendent délicate toute conclusion hâtive [27].

ETIOPATHOGENIE

Depuis la première description de l’USR par Cruvelhier, de nombreuses hypothèses ont été avancées pour tenter de faire la lumière sur sa pathogénie. Six grandes théories ont été avancées.

La théorie traumatique

Il existerait plusieurs modalités :
¾ un traumatisme de la muqueuse rectale par des matières fécales dures, survenant sur un terrain particulier à type de rectite chronique non spécifique [6, 10];
¾ un traumatisme de la muqueuse rectale par des lavements évacuateurs. [74] ;
¾ l’ulcération thermométrique [50] ;
¾ l’ulcération traumatique par manœuvres digitales ou instrumentales [50]. Cependant aucun de ces mécanismes, utilisé seul n’est suffisant; plusieurs constatations s’y opposent :
¾ le nombre de cas d’USR n’est pas en rapport avec le nombre de personnes constipées et ayant des fécalomes ;
¾ on décrit souvent l’ulcère solitaire du rectum chez des sujets ayant des troubles du transit ;
¾ l’endoscopie permet le plus souvent de constater une muqueuse saine chez des sujets présentant ou ayant présenté des fécalomes.
¾ l’USR a une localisation haute dans le rectum et se retrouve à des emplacements souvent identiques d’un sujet à l’autre [6, 10, 14, 29].

La théorie vasculaire

Certains auteurs ont émis l’hypothèse selon laquelle une fragilisation de la muqueuse rectale par des troubles vasculaires, pourrait causer une ulcération [6, 13, 29].
Mais la majorité des cas ne présente pas d’altération vasculaire importante. D’autre part, les modalités évolutives des rectites ischémiques ne sont pas les mêmes que celles de l’USR : l’évolution est régressive en quelques semaines ou mois [6, 29].

La théorie infectieuse

De nombreux agents pathogènes peuvent entraîner une rectite inflammatoire (shigelles, amibes, gonocoques, tréponèmes, chlamydiae) ; aucun ne produit de lésions histologiques comme celles du syndrome d’USR et inversement il n’a jamais été isolé d’agents infectieux spécifiques chez les patients porteurs de SUSR [26].

L’examen physique

Il est en général pauvre et retrouve un sujet en bon état général, apyrétique, pour lequel la palpation des aires ganglionnaires du pli de l’aine note l’absence d’adénopathie satellite [26, 27, 84].
¾ L’examen proctologique
Il doit être méthodique, appréciant pour chaque séquence la contraction volontaire et l’effort de poussée, en position genu-pectorale, gynécologique et accroupie (« squatting ») [26].
¾ Inspection de la marge anale et du périnée.
La marge anale peut être le siége d’une dermatose (plis épaissis, lichénifiés) par irritation secondaire à des manœuvres digitales, à un suintement anal ou à une incontinence. On y recherchera des hémorroïdes, fissures ou fistules anales et d’éventuelles cicatrices proctologiques ou obstétricales [26, 27].
Le déplissement des plis radiés peut entraîner une béance canalaire témoignant d’une hypotonie sphinctérienne.
A l’effort de poussée, on notera éventuellement la descente excessive du plancher pelvien, la ballonnisation de la région péri-anale sous la ligne bi tubérositaire ischiatique témoignant de l’hypotonie du plancher pelvien. On cherchera un prolapsus muqueux ou muco hémorroïdaire ou un prolapsus génital associé [27, 47, 84].
¾ Palpation de la région péri-anale-réflexe anal [26]
Le réflexe anal se recherche par piqûre ou grattage de la marge anale : on obtient normalement une contraction du sphincter externe sous forme d’une fossette ou de rides marginales. Sa diminution ou son abolition indique une lésion de l’arc réflexe spinal. Ce réflexe est altéré dans l’incontinence fécale « idiopathique » qui traduit une ultime conséquence d’un long passé d’affaissement périnéal.
¾ Toucher ano-rectal [26]
L’hypotonie du canal anal et de la sangle pubo-rectale est facilement appréciée
: si la « fronde » pubo-rectale est relâchée, la traction du doigt intra-canalaire recourbé vers la concavité sacrée fait bailler le canal anal, qui s’ouvre facilement.
Cette anomalie est retrouvée dans l’incontinence fécale « idiopathique » et à un moindre degré dans l’affaissement périnéal.
En demandant au malade de serrer sur le doigt, on estimera l’efficacité du couple sphincter externe-sangle pubo-rectale. Lors de la poussée ou de la toux, il est bien rare de sentir au bout du doigt la butée d’un prolapsus interne.
Par contre, il est aisé de reconnaître la dépression antérieure d’une rectocèle dont on appréciera la hauteur par rapport à la sangle pubo-rectale (rectocèle haute sus-lévatorienne).
La muqueuse rectale antérieure basse est parfois irrégulière, pseudo-villeuse ou fibreuse, dure, parfois ulcérée ou sténosée, évoquant alors un USR venu compliquer un trouble de la statique.
¾ Examen gynécologique [26]
Il apprécie la qualité des releveurs de l’anus et analyse un prolapsus génital éventuellement associé.

La paraclinique

Le bilan biologique

Il est normal ; tout au plus, il objectivera des stigmates d’anémie par spoliation sanguine. La vitesse de sédimentation est normale, ainsi que l’électrophorèse des protéines. Il n’existe pas de syndrome inflammatoire ni de syndrome infectieux en dehors d’une pathologie associée. Ce bilan gardera cependant toute sa valeur au titre du diagnostic différentiel.

L’endoscopique digestive basse

La rectoscopie constitue une étape décisive du diagnostic en identifiant les caractères macroscopiques des lésions. On note deux phases : une phase non ulcéreuse et une phase ulcéreuse.
¾ La phase non ulcéreuse
Il peut s’agir de « zones bosselées polypoïdes, hypertrophiées et hyperhémiées de la muqueuse » comme le décrivent Madigan et Morson.
Au niveau de la zone transitionnelle, il peut se traduire par une formation polypoïde sessile étiquetée polype cloacogénique [50, 87].
La lumière rectale peut être rétrécie et même obstruée par une formation sous muqueuse, répondant à la dénomination abusive d’hamartome polypoïde ou de colite kystique profonde.
Le plus souvent il s’agit d’un aspect érythémateux, hyperhémié, de la muqueuse réalisant un aspect de « rectite suspendue », situé plus fréquemment sur la face antérieure du rectum et séparée de la ligne pectinée par une muqueuse saine [24, 84, 86].
Ces différents aspects s’associent parfois à d’autres anomalies liées aux efforts de poussée (maladie hémorroïdaire, épithélialisation de la muqueuse anale en rapport avec une procidence) [25, 50].
¾ La phase ulcéreuse de la maladie
Il s’agit d’une ulcération de taille variable, ronde ou ovalaire le plus souvent, à bords nets un peu surélevés et soulignés par un liseré plus carminé. Le fond de l’ulcération est gris jaunâtre, un peu granuleux, avec un piqueté hématique [9, 24, 64, 84, 87]. Au niveau des valvules, l’ulcération peut être camouflée par une plicature de la muqueuse [27, 87].
Cette ulcération est unique le plus souvent mais elle peut être multiple [10, 26, 27, 52, 64, 65, 85, 86, 87], confluente ou non. Le diamètre peut varier de quelques millimètres à 5 centimètres [27, 84, 89]. Elle siège typiquement sur la face antérieure ou antérolatérale du rectum, beaucoup plus rarement sur la face postérieure [24, 26, 27, 82, 86] ou postéro-latérale [27, 79]. Exceptionnellement elle peut être circonférentielle.
Elle se situe habituellement entre 7 et 10 cm de la ligne pectinée [26, 27, 50, 84]. Il existe des formes basses immédiatement sus-anales et des formes hautes situées à environ 8 à 10 cm de la marge anale. Exceptionnellement l’USR peut siéger très haut, jusqu’à 20 cm de la marge anale.
Ce qui est important pour le diagnostic c’est le fait qu’entre cette ulcération et la ligne pectinée la muqueuse est apparemment saine.
Un prolapsus muqueux antérieur devra être recherché systématiquement au retrait de l’anuscope et du rectoscope en demandant au patient d’exercer un effort de poussée exonératrice. Il se traduit par « une vague déferlante obstruant l’appareil pour venir mourir à l’orifice distal du canal anal et qui disparaît à l’arrêt de l’effort ».

Table des matières

RESUME
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. HISTORIQUE
2. ANATOMIE DU RECTUM
2.1 Anatomie descriptive
2.2 Les rapports
2.3 Les vaisseaux et les nerfs
3. EPIDEMIOLOGIE
4. ETIOPATHOGENIE
4.1 La théorie traumatique
4.2 La théorie vasculaire
4.3 La théorie infectieuse
4.4 La théorie immunitaire
4.5 La théorie peptique
4.6 La théorie mécanique
5. DIAGNOSTIC
5.1 Diagnostic positif
5.2 Le diagnostic différentiel
6. EVOLUTION ET PRONOSTIC
7. TRAITEMENT
7.1 Curatif
7.2 Traitement préventif
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. PATIENTS ET METHODES
1.1 Nature de l’étude
1.2 Population d’étude
1.3 Période d’étude
1.4 Cadre de l’étude
1.5 Critères d’inclusion :
1.6 Critères d’exclusion
1.7 Technique
1.8 Recueil des données
1.9 Saisie et analyse des données
2. RESULTATS
2.1 Prévalence de l’ulcère solitaire du rectum
2.2 Caractéristiques générales des patients
2.3 Les indications de l’endoscopie digestive basse
2.4 L’examen proctologique et l’endoscopie
2.5 L’histologie
3. COMMENTAIRES
3-1 Epidémiologie
3.2 Les indications de l’endoscopie
3.3 L’anorectoscopie
3.4 L’histologie
CONCLUSION
REFERENCES

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