Soutenance mémoire
Le traumatisme crânien (TC) se définit comme une atteinte mécanique de « la tête » c’est à dire: du crâne, des structures qui l’enveloppent comme le cuir chevelu et de ce qu’il contient, l’encéphale. La gravité et l’étendue des lésions dépendent de l’énergie physique mise en jeu lors de l’accident/incident qui a provoqué le traumatisme crânien [1]. Communément décrit par l’organisation mondiale de la santé (OMS) comme une épidémie silencieuse, le traumatisme cranio-encéphalique (TCE) constitue un problème de santé publique pourvoyeur d’une forte morbimortalité et représente 9 % de la mortalité à l’échelle mondiale. C’est un motif fréquent de consultation aux urgences. Cette affection est devenue plus fréquente avec la recrudescence des accidents de la voie publique. Selon l’OMS près de 1,2 million de personnes sont décédées dans le monde en 2002 des suites de traumatismes dus à des accidents de la circulation. Autrement dit, les accidents de la route tuent en moyenne 3 242 personnes par jour dans le monde. En plus de ces décès, on estime qu’entre 20 millions et 50 millions de personnes sont blessées ou handicapées dans le monde tous les ans des suites de traumatisme crânien [2]. Les données de l’OMS montrent aussi que plus de 5 millions de personnes décèdent des suites d’un traumatisme chaque année. Les traumatismes représentent 9% de la mortalité mondiale en 2008, mais aussi 12% de morbidité associée. Il s’agit donc d’un important enjeu de santé publique [3]. Les TC sont un motif de consultation fréquent dans les services d’accueil et les cabinets médicaux (4500 entrées aux urgences pédiatriques de Bordeaux sur 30 000 passages en 1999) [4]. De nombreuses études portant sur les enfants ayant un traumatisme crânien ont montré que l’enfant de moins de 2 ans (et surtout de moins de 6 mois) a un risque plus élevé de complications que les autres tranches d’âge [5].
EMBRYOLOGIE
Le système nerveux se développe selon une succession d’événements survenant dans un ordre donné suivant une séquence chronologique variant très peu d’un sujet à un autre dans une même espèce. Il est issu de l’ectoderme embryonnaire dont les cellules forment la plaque neurale qui va évoluer d’un stade de trois vésicules (prosencéphale, mésencéphale, rhombencéphale) à un stade de cinq vésicules (télencéphale, diencéphale, mésencéphale, métencéphale, myélencéphale) (figure 1). Ces ébauches du système nerveux vont évoluer vers la mise en place définitive du système nerveux proprement dit. Sur le pan histologique, les neurones, par le biais du phénomène du développement des connexions entre elles et de celui de mort (perte) cellulaire (régulation du nombre de neurones présynaptiques par leur taille et la cible) vont constituer un ensemble architectural fonctionnel déterminé par le patrimoine génétique et l’influence environnementale. En effet BRODMAN et collaborateurs ont établi dans le cortex la localisation des différentes fonctions élémentaires (motrice, sensitives, sensorielle). Cette théorie a été confirmée par W. PENFIELD établissant ainsi une véritable carte fonctionnelle du cortex cérébral. A la naissance ces structures sont en place et devront subir une maturation déterminée génétiquement et sous l’influence des facteurs environnementaux agissant de concert.
Ainsi, toute agression du crâne de l’enfant va non seulement entrainer des lésions anatomiques et fonctionnelles des structures en place mais également va perturber le processus de maturation dont la gravité est fonction de l’agent causal et du siège de point d’impact. L’accroissement du cerveau entre la naissance et l’âge de cinq ans se fait par le biais de la multiplication des connections neuronales (axones, dendrites, et synapses) par celles des astrocytes, des oligodendrocytes et par la myélinisation des fibres axonales. Il correspond à l’acquisition et le perfectionnement de certaines fonctions cognitives parmi lesquelles le langage et la praxie. Toute agression du crâne durant cette période pourrait perturber l’acquisition de ces fonctions [7].
ANATOMIE DU CRÂNE ET DE L’ENCÉPHALE DU NOURRISSON
Contenant
Cuir chevelu
Comme la peau, le cuir chevelu est composé en surface de trois couches : l’épiderme, le derme et l’hypoderme. Les follicules pileux sont nombreux sur le cuir chevelu. Ils sont annexés à un appareil pilo-sébacé : une glande sébacée associée au muscle pilo-arrecteur. Grâce aux réseaux nerveux ramifiés entourant les follicules, les poils participent aux sensations tactiles [9]. Le cuir chevelu a une épaisseur moyenne de 6mm. De la superficie à la profondeur, on peut observer :
❖ La peau, avec une vascularisation et une épaisseur importante du derme ;
❖ Le tissu sous-cutané avec un tissu graisseux et des travées fibreuses conjonctivo-élastiques ;
❖ La galéa ou épicrâne, aponévrose tendue entre le muscle frontal, le muscle occipital et les muscles auriculaires.
Sa vascularisation artérielle est assurée par des branches de la carotide externe : l’artère temporale superficielle, l’artère auriculaire postérieure, l’artère occipitale. L’artère frontale interne et l’artère sus-orbitaire sont issues de l’artère ophtalmique.
Crâne
Le crâne peut être étudié en deux parties : une face endocrânienne subdivisée en 3 étages (étage antérieur, moyen et postérieur) et un versant exocrânien qui comporte une partie antérieure ou faciale et une partie postérieure ou cervicale [10]. Le crâne du nourrisson comprend deux grandes parties : le neurocrâne et le splanchnocrâne [11]. Le neurocrâne ou crâne cérébral comprend la calvaria ou voûte et la base du crâne. Ses os sont, comme chez l’adulte: l’os frontal, les deux os pariétaux, les deux os temporaux, l’os occipital, l’os sphénoïde et l’os ethmoïde. Il est recouvert de dedans en dehors par les muscles du crâne et le cuir chevelu. La fontanelle antérieure (bregmatique) ou grande fontanelle possède une forme de losange de 3 à 4cm de large, elle est située entre les os frontal en avant et pariétaux latéralement. Elle est facilement repérable au toucher car la peau y est souple et élastique. Les fontanelles sphénoïdales (ptériques) se situent dans la région latérale du crâne et se forment grâce à la fusion des os sphénoïde, temporal, zygomatique et frontal de chaque côté du crâne (ptérion). La fontanelle postérieure (lambdatique) ou petite fontanelle, de forme triangulaire (0,5cm de large) est située entre les os pariétaux latéralement et l’os occipital en arrière. Etant plus petite, elle est difficilement repérable. Le splanchnocrâne ou viscérocrâne est une partie du squelette céphalique comprenant les os de la face et les osselets de l’oreille moyenne. La limite entre neurocrâne et viscérocrâne commence à la racine du nez, se continue par les bords supra orbitaires et se terminent aux méats acoustiques externes. La particularité anatomique du crâne du nourrisson est la présence de fontanelles et de sutures non encore soudées .
Face endocrânienne
L’étage antérieur de la face endocrânienne (figure 7, 8) est limité en avant par les sinus frontaux et en arrière par le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde et le bord postérieur du jugum. Il présente la lame criblée de l’ethmoïde et le canal optique. Son étage moyen est limité en avant, par le bord postérieur du jugum et des petites ailes du sphénoïde; sur les côtés, par l’os temporal; en arrière, par le bord supérieur du dos de la selle turcique, les clinoïdes postérieurs et le bord supérieur du rocher. Il présente la fissure orbitaire supérieure, le foramen rond, le foramen ovale, le foramen épineux et le foramen lacérum (déchiré antérieur). Son étage postérieur est limité en arrière par l’écaille de l’occipital qui porte le sillon du sinus transverse et en avant par le bord postérieur de la partie antérieure du rocher de l’os temporal. Il présente le foramen magnum ou trouoccipital qui est impair et central, le foramen condylien antérieur et le foramen jugulaire [10].
Vue exocrânienne
La base du crâne versant exocrânien se subdivise en deux parties : une partie antérieure ou faciale et une partie postérieure ou cervicale (figure 9). La partie antérieure comprend le massif facial, le sphénoïde, le vomer et l’os temporal. La partie postérieure comprend l’os temporal et l’os occipital. On distingue des foramens réunis sous le nom de trapèze orificiel, souvent communs à la face endocrânienne et exocrânienne et des foramens visibles uniquement sur le versant exocrânien de la base du crâne (figure 10). Le trapèze orificiel se situe à la partie moyenne de la base du crâne au niveau des os sphénoïde, temporal et occipital qui présentent chacun des foramens. On peut voir d’avant en arrière au niveau de la grande aile du sphénoïde : le foramen rond, le foramen ovale et le foramen épineux. Au niveau de l’os temporal, on trouve d’avant en arrière : le foramen lacérum, l’orifice postérieur du canal carotidien, le foramen jugulaire et le foramen stylo mastoïdien. Au niveau de l’os occipital, on trouve le foramen condylien postérieur. Les angles du trapèze orificiel sont représentés par les foramens ovaux en avant et les foramens stylo mastoïdiens en arrière. Au niveau de l’os occipital se trouve un grand foramen qui ne fait pas partie de ce trapèze : le foramen magnum.
Les orifices de la base du crâne
On dénombre quatre canaux, tous situés dans la fosse postérieure [10] :
❖ le canal carotidien,
❖ le canal du nerf facial,
❖ le canal condylien ou du nerf hypoglosse,
❖ les pores acoustiques interne et externe.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. EMBRYOLOGIE
2. ANATOMIE DU CRÂNE ET DE L’ENCÉPHALE DU NOURRISSON
2.1. Contenant
2.1.1. Cuir chevelu
2.1.2. Crâne
2.1.3. Méninges
2.2. Contenu
2.2.1. Constituants de l’encéphale
2.2.2. Vascularisation artérielle et drainage veineux de l’encéphale
3.PHYSIOPATHOLOGIE DES TRAUMATISMES CRÂNIOENCÉPHALIQUES DU NOURRISSON
3.1. Mécanismes lésionnels
3.2. Conséquences
4. ÉPIDÉMIOLOGIE
5. ASPECTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES
5.1. Interrogatoire
5.2. Examen clinique
5.3. Lésions associés
5.4. Examens paracliniques
6. TRAITEMENT
6.1. Prise en charge pré-hospitalière
6.2. Prise en charge hospitalière
7. ÉVOLUTION
DEUXIEME PARTIE : ETUDE ET RESULTATS
1. MÉTHODOLOGIE
1.1. Cadre et type d’étude
1.1.1. Cadre d’étude
1.1.2. Type d’étude
1.2. Population d’étude
1.2.1. Critères d’inclusion
1.2.2. Critères d’exclusion
1.3. Recueil et saisie de données
1.3.1. Recueil des données
1.3.2. Saisie et analyse données
2. RÉSULTATS
2.1. Épidémiologie
2.1.1. Incidence
2.1.2. Âge
2.1.3. Sexe
2.1.4. Localité
2.2. Arguments anamnestiques
2.2.1. Délai de consultation
2.2.2. Durée d’hospitalisation
2.2.3. Mode de transport
2.2.4. Étiologies
2.2.4.1. Circonstances de l’accident
2.2.4.2. Mécanismes de l’accident
2.2.5. Impact du traumatisme
2.2.6. Symptomatologie initiale
2.3. Arguments cliniques et paracliniques
2.3.1. Évaluation de l’état de conscience
2.3.2. Signes de localisation neurologique
2.3.3. Type de lésions
2.3.4. Prise en charge aux urgences
2.3.5. Examens complémentaires
2.4. Traitement
2.4.1. Prise en charge pré-hospitalière
2.4.2. Prise en charge hospitalière
2.5. Évolution
2.5.1. Complications
2.5.2. Mortalité
2.5.3. Modalités évolutives à long terme
3. DISCUSSION
3.1. Épidémiologie
3.1.1. Incidence
3.1.2. Âge
3.1.3. Sexe
3.1.4. Localité
3.2. Arguments anamnestiques
3.2.1. Délai de consultation
3.2.2. Durée d’hospitalisation
3.2.3. Mode de transport
3.2.4. Étiologies
3.2.4.1. Circonstances de l’accident
3.2.4.2. Mécanismes de l’accident
3.2.5. Impact du traumatisme
3.2.6. Symptomatologie initiale
3.3. Arguments cliniques et paracliniques
3.3.1. Évaluation de l’état de conscience
3.3.2. Signes de localisation neurologique
3.3.3. Type de lésions
3.3.4. PEC aux urgences
3.3.5. Examens complémentaires
3.4. Traitement
3.4.1. Prise en charge pré-hospitalière
3.4.2. Prise en charge hospitalière
3.5. Évolution et pronostic
3.5.1. Complications
3.5.2. Mortalité
3.5.3. Modalités évolutives
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
