Anatomie descriptive et vascularisation artérielle de la moelle spinale

La tétraplégie est un état de paralysie qui touche les quatre membres. Elle est représentée par l’impossibilité de fournir un quelconque mouvement et s’accompagne d’une insensibilité au niveau des mêmes zones avec une perte de sensation au toucher et à la douleur.

Les victimes de ces accidents sont le plus souvent des adultes jeunes dont l’âge est compris entre 15 et 35 ans avec une prédominance masculine [52]. Grâce aux progrès de la médecine d’urgence, de la réanimation et surtout de l’imagerie médicale moderne depuis plus d’une trentaine d’années, la quasitotalité de ces patients survit après un accident aussi grave [52]. La qualité de vie est en lien étroit avec l’indépendance fonctionnelle. En effet, les membres supérieurs du tétraplégique représentent son unique capital moteur et sa seule source d’autonomie. Cette dernière est variable et dépend des fonctions résiduelles des membres supérieurs [52]. S’ils sont entièrement paralysés, le patient tétraplégique dépend de son entourage pour la réalisation des moindres actes de la vie courante. S’ils le sont peu, ils peuvent conserver une très grande partie d’autonomie. Les cas les plus fréquents se situent entre ces deux extrêmes avec une autonomie plus ou moins réduite [52].

La technique de chirurgie fonctionnelle des membres supérieurs est née il y a environ soixante ans. Dans les années 70, elle a commencé à se développer à grande échelle. À l’époque trois médecins se sont distingués : LAMB en Écosse, MÖBERG en Suède et ZANCOLLI en Argentine. Ils ont adopté une classification internationale : la classification de GIENS. Elle a pour but de hiérarchiser les possibilités chirurgicales en fonction des atteintes en posant les bases de référence des indications [52].

ANATOMIE DESCRIPTIVE ET VASCULARISATION ARTÉRIELLE DE LA MOELLE SPINALE

Définition

La moelle spinale constitue la partie caudale non renflée du tube neural. Elle est logée dans le canal rachidien.

Anatomie descriptive

La division de la moelle 
La moelle spinale, tige cylindrique de coloration blanc-mat, de 45 cm de long (variable avec la taille) et d’1 cm de large en moyenne est légèrement aplatie d’avant en arrière. Elle occupe le canal rachidien dont elle épouse les courbures. A son extrémité crâniale au foramen magnum ou trou occipital, elle fait suite à la moelle allongée ou bulbe dont la partie inférieure a la même morphologie. Son extrémité caudale conique ou cône médullaire est située en regard du bord supérieur de la 2ème vertèbre lombaire ou L2. Le sommet du cône est relié à l’extrémité caudale du canal rachidien par le filum terminale.

De face, elle présente à décrire 2 renflements :
➤ l’un cervical s’étendant de la 3ème vertèbre cervicale ou C3 à la 2ème vertèbre thoracique ou T2 ;
➤ l’autre lombaire s’étendant de la 9ème vertèbre thoracique ou T9 à la 1ère vertèbre lombaire ou L1.

Ces renflements correspondent à l’émergence des racines nerveuses destinées aux membres supérieurs (plexus brachial) et aux membres inférieurs (plexus lombo sacré). Le plexus brachial est formé par l’anastomose entre les 4 branches antérieures des nerfs cervicaux et la branche antérieure du 1er nerf thoracique.

Pair et symétrique, il assure l’innervation motrice et sensitive de la ceinture scapulaire et du membre supérieur. Le mode d’union des troncs radiculaires est souvent très variable. Le plus fréquent est constitué de la manière suivante :
➤ la 5ème branche antérieure cervicale après avoir reçu une anastomose de la 4ème branche antérieure cervicale fusionne avec la 6ème branche antérieure cervicale formant le 1er tronc primaire ;
➤ la 7ème branche antérieure cervicale reste indépendante constituant le 2ème tronc primaire ;
➤ la 8ème branche cervicale et la 1ère branche thoracique forment le 3ème tronc primaire.

Chaque tronc primaire se divise en 2 branches antérieure et postérieure. La réunion des 3 branches postérieures forme le tronc secondaire postérieur ou radio-circonflexe. La réunion des branches antérieures des 1er et 2ème troncs primaires constitue le tronc secondaire antéro-externe à l’origine du nerf musculo-cutané et de la racine externe du nerf médian. La branche antérieure du 3ème tronc primaire forme le tronc secondaire antérointerne à l’origine de la racine interne du nerf médian et du nerf ulnaire. Les renflements sont la conséquence de l’apparition et du développement des membres. D’une manière générale, l’existence d’un renflement est en rapport avec la présence d’un membre qu’il dessert ou d’un équivalent (aile, nageoire). Ils avortent si les membres avortent (ectromélie) et s’atrophient à la suite d’amputation. Ces renflements sont les deux unités fonctionnelles de la moelle car son rôle essentiel est d’assurer la commande des membres. Les autres zones médullaires ne sont pratiquement que des zones de passage.

Les segments de la moelle

La tige médullaire présente à sa surface des sillons longitudinaux médians : ventral large et profond ou fissure médiane et dorsal étroit. Elle présente aussi des sillons longitudinaux latéraux, ventraux et dorsaux qui divisent chaque hémi- moelle en cordons ventral, latéral et dorsal.

Des sillons latéro-ventraux émergent les racines ventrales des nerfs spinaux et des sillons latéro-dorsaux les racines dorsales des nerfs spinaux. La moelle émet 31 paires de nerfs spinaux, chaque nerf droit et gauche étant constitué par 2 racines, ventrale et dorsale qui s’unissent au foramen intervertébral ou trou de conjugaison.

Les racines

Au niveau des sillons latéraux, les racines sont visibles. Les racines dorsales sont régulièrement disposées, celles ventrales le sont moins. Les racines dorsales et ventrales au niveau de leur jonction avec la moelle se divisent en radicelles. Sur le trajet de la racine dorsale on note un renflement : le ganglion spinal.

À une certaine distance de la moelle, les racines ventrale et dorsale se rejoignent pour former un élément unique : le nerf rachidien.

Le trajet des racines 

Du fait de l’inégalité de longueur entre la moelle et le rachis, les racines cervicales sont horizontales car leur trajet à la sortie du rachis est court. Les racines thoraciques sont légèrement obliques en bas.

Les racines lombaires et sacrées ont un long trajet descendant pour trouver leur orifice de sortie d’où leur aspect vertical. En-dessous du cône terminal, ces racines descendantes verticales sont groupées sous le nom de « queue de cheval » au milieu de laquelle on trouve le filum terminale.

Le nombre de racines 

On distingue pour une hémi-moelle donnée :
● 8 paires de racines cervicales ;
● 12 paires de racines thoraciques ;
● 5 paires de racines lombaires ;
● 5 paires de racines sacrées ;
● 1 ou 2 paires de racines coccygiennes.

La morphologie interne

Sur une coupe de moelle on reconnaît l’existence de 3 éléments :
o la substance grise qui forme une masse centrale en forme de « H », de « X » ou d’ « aile de papillon » dont le centre est représenté par le canal épendymaire ;
o la substance blanche comprise entre la périphérie médullaire et la substance grise centrale ;
o le canal épendymaire, très fin, central et presque virtuel.

Vascularisation artérielle de la moelle spinale 

La moelle est vascularisée par les artères intramédullaires émanées du réseau anastomotique superficiel pie-mérien qui l’enserre, réseau unissant les artères spinales ventrales longitudinales et celles spinales dorso-latérales. Ces chaines reçoivent les voies artérielles d’apport ou artères radiculomédullaires émanées de la plate-forme aortico-sous clavière (et ses branches collatérales) et supportées par les nerfs spinaux et leurs racines.

L’artère spinale ventrale reçoit les branches antérieures volumineuses des artères radiculo-médullaires et les artères spinales dorso-latérales reçoivent leurs branches postérieures grêles.

L’artère spinale ventrale parcourt la fissure médiane sur toute la longueur de la moelle. Elle naît des artères vertébrales, juste avant leur réunion sur la face ventrale de la moelle allongée ou bulbe, de l’union des 2 racines spinales ventrales. Elle est de fort calibre surtout aux renflements et ses rétrécissements sont peu marqués.

Les artères spinales dorso-latérales parcourent la face dorsale de la moelle sur toute sa hauteur en position latérale. Elles sont grêles et présentent de nombreux rétrécissements. Les 3 artères spinales s’unissent au niveau du cône terminal en formant l’anse anastomotique du cône. Cette anse reçoit des artères radiculo médullaires ventrales et dorsales grêles mais nombreuses qui accompagnent les racines de la queue de cheval. Ces artères proviennent de l’aorte par les artères lombaires, sacrées et iliolombaires.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
RAPPELS
ANATOMIE DESCRIPTIVE ET VASCULARISATION ARTÉRIELLE DE LA MOELLE SPINALE
1. Définition
2. Anatomie descriptive
2.1 La division de la moelle
2.2 Les segments de la moelle
2.3 Les racines
2.3.1 Le trajet des racines
2.3.2 La numérotation des racines
2.3.3 Le nombre de racines
2.4 La morphologie interne
3. Vascularisation artérielle de la moelle spinale
ANATOMIE DESCRIPTIVE ET FONCTIONNELLE DES MUSCLES
1. Muscle grand pectoral
2. Muscle biceps brachial
3. Muscle triceps brachial
4. Muscle brachio-radial
5. Muscle long extenseur radial du carpe
6. Muscle court extenseur radial du carpe
7. Muscle rond pronateur
8. Muscle fléchisseur radial du carpe
9. Muscle extenseur commun des doigts
10. Muscles extenseurs du pouce
10.1 Muscle court extenseur du pouce
10.2 Muscle long extenseur du pouce
11. Muscles intrinsèques de la main
11.1 Muscles lombricaux
11.2 Muscles interosseux dorsaux
11.3 Muscles interosseux palmaires
LA TÉTRAPLÉGIE
1- Définition
2- Physiopathologie
3- Examen clinique
4- Evaluation
5- Classification lésionnelle
5-1 Les tétraplégies hautes
5-2 Les tétraplégies moyennes
5-3 Les tétraplégies basses
LE TRAITEMENT
1-Principes et conditions des transferts
1-1 Principes
1-2 Conditions des transferts
2- Moyens
2-1 La chirurgie
2-1-1 Les transferts tendineux
2-1-1-1 Principe
2-1-1-2 Technique opératoire
2-1-2 La ténodèse
2-1-2-1 Principes
2-1-2-2 Technique opératoire
2-1-3 L’arthrodèse
2-1-3- 1 Principe
2-1-3-2 Technique opératoire
2-2 La rééducation fonctionnelle
2-2-1 Prise en charge kinésithérapique d’entretien
2-2-2 Adaptation ergothérapique : modification de l’environnement
3- Indications
3-1 Réanimation de l’extension du coude
3-2 Réanimation de la main
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
MATÉRIEL ET MÉTHODE
I. MATÉRIEL
1- Cadre d’étude
2-Type et période d’étude
3-Population étudiée
3-1 Critères de sélection
3-2 Critères d’inclusion
3-3 Critères de non inclusion
II- MÉTHODOLOGIE
RÉSULTATS
I. LES DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
1- La provenance des patients selon leur structure de prise en charge
2- L’âge
3- Le sexe
4- Le côté atteint
II.LES ANTÉCÉDENTS
1- Les étiologies
1-1 Les circonstances de survenue
1-2- Le mécanisme du traumatisme
2- L’examen clinique
3- L’imagerie
4- Le traitement
III. LES DONNÉES CLINIQUES ACTUELLES
IV. LES DONNÉES THÉRAPEUTIQUES ET ÉVOLUTIVES
DISCUSSION
I- LES DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
1- L’effectif de notre population d’étude
2- L’âge
3- Le sexe
4- Les circonstances de survenue
II-LES ASPECTS CLINIQUES
III- LES ASPECTS THÉRAPEUTIQUES ET ÉVOLUTIFS
1- L’ouverture de la main
2- La fermeture de la main
3- Les gestes de stabilisation
4- La pince d’opposition
5- L’intérêt de cette chirurgie
CONCLUSION
RÉFEÉRENCES
ANNEXES

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