Soutenance mémoire
L’ingestion de produit caustique chez l’enfant, et la sténose de l’œsophage qui en résulte constituent une entité clinique connue depuis assez longtemps. En occident, des lésions caustiques de l’œsophage furent décrites avant le dix-neuvième siècle. Celles-ci devinrent fort courantes dans les descriptions médico – chirurgicales de la deuxième moitié du XIX éme siècle. En 1876, VERNEUIL réalise avec succès la première gastrostomie chez un adolescent de 17 ans victime d’une brûlure caustique de l’œsophage. L’année suivante, TRENDELENBURG effectue à son tour cette intervention sur un adolescent de 18 ans. La première œsophagoplastie réussie, réalisée en juin 1906 par César ROUX concernait un enfant de 12 ans victime d’une brûlure caustique.
Par la suite, la prise en charge des sténoses caustiques de l’œsophage a connu d’importants développements notamment avec l’avènement des techniques de dilatation, depuis les dilatations à l’aveugle décrites par MUNKLEY jusqu’aux récentes dilatations pneumatiques utilisant des ballons d’angioplastie, préconisées par ALLMENDINGER [5]. Le remplacement de l’œsophage a également connu de notables progrès avec la diversification des implants qui se font actuellement avec différents viscères abdominaux notamment l’estomac , l’iléo colon droit et le côlon transverse.
Toutefois, le recensement exact des cas d’ingestion de caustique, et parallèlement, la fréquence des brûlures qui évoluent vers la sténose, sont très difficiles à établir, du fait de la multiplicité des services qui ont à prendre en charge ces patients (ORL, urgences pédiatriques urgences chirurgicales) et de l’absence même de codification de la prise en charge .
À ce jour, nous ne disposons pas de statistiques fiables rapportant le nombre d’ingestions ou de sténoses subséquentes, à une population donnée de la sous région.
APPEL ANATOMIQUE
Pour les besoins de la question , le rappel anatomique concernera l’œsophage , l’estomac , et le colon . Pour le colon et l’estomac , seules les distributions vasculaires seront décrites . L’anatomie descriptive et topographique du colon et de l’estomac ne seront pas envisagées.
ANATOMIE DESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIQUE DE L’ŒSOPHAGE
Définition
L’œsophage est le segment initial du tube digestif, c’est un conduit musculaire faisant suite au pharynx et se terminant au niveau de l’estomac.
Description
L’œsophage fait suite au pharynx au bord inférieur du cartilage cricoïde en regard du bord inférieur de C6 . Il descend en avant de la colonne vertébrale, traverse successivement la partie inférieure du cou, le thorax, le diaphragme, pénètre dans l’abdomen et s’ouvre dans l’estomac en formant avec la grosse tubérosité de cet organe un angle aigu ouvert en haut et à gauche. L’orifice d’abouchement de l’œsophage dans l’estomac est appelé cardia. La direction générale de l’œsophage est un peu oblique en bas et à gauche. Son extrémité supérieure est médiane tandis que son extrémité inférieure est à 2 cm environ de la ligne médiane. Le segment cervical contenu dans la gaine viscérale du cou, en arrière de la trachée, chemine dans la région sous hyoïdienne médiane. Le segment thoracique descend dans le médiastin postérieur. Le segment abdominal est profondément situé dans la partie supérieure de l’abdomen ( étage thoraco – abdominal). Les dimensions de l’œsophage varient considérablement avec l’age. L’œsophage du nouveau né a une longueur relativement plus grande que celui de l’adulte ( 16,3 cm à 1 mois ). Son calibre également variable, présente quatre rétrécissements : cricoïdien ,aortique , bronchique et diaphragmatique . Les zones intermédiaires apparaissent dilatées, surtout la zone immédiatement sus jacente au rétrécissement diaphragmatique : l’ampoule épiphrénique.
Rapports
Segment cervical
L’œsophage est contenu dans la gaine viscérale du cou : En avant, l’œsophage est en rapport avec la trachée et le nerf récurrent gauche placé dans l’angle trachéo – oesophagien Le récurrent droit longe le bord droit de l’œsophage. Trachée et récurrents sont entourés par la gaine viscérale . En arrière, l’œsophage est séparé de l’aponévrose pré-vertébrale, des muscles pré vertébraux et de la colonne vertébrale, par la gaine viscérale et par l’espace celluleux rétro viscéral, compris entre cette gaine et l’aponévrose pré-vertébrale Latéralement, l’œsophage répond par l’intermédiaire de la gaine viscérale, aux lobes latéraux du corps thyroïde, au paquet vasculo-nerveux du cou et à l’artère thyroïdienne inférieure.
Segment thoracique
L’œsophage se situe dans le médiastin postérieur. En avant il est en rapport de haut en bas :
1- Avec la trachée
2- Avec la bifurcation de la trachée et l’origine de la bronche gauche, avec les ganglions inter trachéo-bronchiques
3- Avec artère bronchique et artère pulmonaire droites qui croisent toutes deux transversalement la face antérieure de l’œsophage
4- Avec le péricarde, le cul de sac de HALLER et la couche cellulo-graisseuse qui remplit l’espace de PORTAL.
En arrière, l’œsophage est appuyé sur la colonne vertébrale depuis son origine, jusqu’à la quatrième vertèbre dorsale. Sur toute cette hauteur, il répond successivement d’avant en arrière, à la gaine viscérale, à l’espace rétro viscéral, à l’aponévrose pré-vertébrale et aux muscles pré-vertébraux. A partir de la quatrième vertèbre dorsale, l’œsophage s’éloigne du rachis et répond :
1- A l’aorte thoracique descendante et a la grande veine azygos
2- Au canal thoracique
3- Aux culs de sac pleuraux inter azygo-œsophagiens et inter aortico-œsophagiens ainsi qu’au ligament de MOROSOW
4- A la petite veine azygos et aux premières artères intercostales aortiques droites, au récessus rétro cardiaque.
Latéralement les rapports différent à droite et à gauche.
A droite l’œsophage est croisé à la hauteur de T4 par la crosse de l’azygos. Audessus et au-dessous d’elle il est en rapport avec la plèvre et le poumon droit. Le pneumogastrique droit aborde le flanc droit de l’œsophage au-dessus de la crosse de l’azygos.
A gauche, l’œsophage est croisé à la hauteur de T4 par la crosse de l’aorte. Audessus de la crosse aortique, il est séparé de la plèvre et du poumon gauche par la sous Clavière gauche et le canal thoracique. Il en est également séparé au dessous de la crosse, par l’aorte thoracique descendante. Le pneumogastrique gauche atteint le coté gauche de l’œsophage au-dessous de la bronche gauche et descend ensuite sur sa face antérieure. Au-dessous du pédicule pulmonaire, l’œsophage est longé de chaque coté par le ligament triangulaire.
Segment diaphragmatique
L’œsophage est uni aux parois du canal diaphragmatique qu’il traverse par des fibres musculaires qui vont du diaphragme à la paroi œsophagienne et surtout par une membrane annulaire conjonctive.
Segment abdominal
Sa face antérieure est recouverte par le péritoine et répond à la face postérieure du foie. Sa face postérieure s’appuie sur le pilier gauche du diaphragme, sans interposition du péritoine. Son bord gauche répond, en haut, au ligament triangulaire gauche du foie. Son bord droit est longé par le petit épiploon.
Vascularisation Innervation
Artères
La vascularisation artérielle de l’œsophage est fournie :
– Dans les segments cervical et thoracique, par l’artère thyroïdienne inférieure
– Dans les segments thoraciques moyen et inférieur, par des branches de l’aorte thoracique : artère œso-trachéale, artères œsophagiennes, rameaux des artères bronchiques
– Dans le segment immédiatement sus diaphragmatique et dans le segment abdominal par les rameaux œsophagiens des artères phréniques inférieures et des artères cardio-œso-tubérositaires,
Veines
Elles constituent un plexus oesophagien drainé par des veines satellites des artères précitées ou par des veines isolées.
Lymphatiques
Les réseaux d’origine anastomosés sont tributaires
– Au cou : des nœuds lymphatiques satellites des veines jugulaires internes .
– Dans le thorax : des nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques inférieurs, latéro-trachéaux et médiastinaux postérieurs.
– Dans l’abdomen : des nœuds lymphatiques gastriques gauches.
Nerfs
La double innervation sympathique et parasympathique provient des nerfs vagues et du sympathique.
Exploration de l’œsophage
Elle peut être morphologique ou fonctionnelle
L’exploration morphologique fait appel à l’imagerie :
– Endoscopie œsophagienne : Effectuée au fibroscope rigide ou au fibroscope souple. En plus de l’étude de la muqueuse elle permet d’effectuer par l’intermédiaire d’un canal opérateur divers gestes endoscopiques : extraction de corps étrangers , dilatations de sténoses…
– Transit baryté œsophagien. L’ingestion de baryte permet d’obtenir un moulage de la lumière œsophagienne et d’obtenir des signes indirects de la maladie œsophagienne.
– Echo-endoscopie et Tomodensitométrie .
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Table des matières
INTRODUCTION
Chapitre I : Rappel anatomique
Anatomie descriptive et topographique de l’œsophage
1 Définition
2 Description
3 Rapports
4 Vascularisation Innervation
5 Exploration de l’œsophage
6 Voies d’abords en chirurgie
Moyens de fixité et vascularisation de l’estomac
1 Définition
2 Moyens de fixité
3 Vascularisation
Vascularisation du colon
Chapitre II : GENERALITES
1 Définitions Intérêts
2 Epidémiologie
3 Pathogénie
4 Prise en charge des lésions initiales
5 Prévention des sténoses
Chapitre III : DIAGNOSTIC DE LA STENOSE
1 Circonstances de découverte
2 Tableau clinique
3 Formes cliniques
Chapitre IV : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1 Buts du traitement
2 Le traitement conservateur
2 1 Les dilatation oesophagiennes
2 2 L’excision de la fibrose
2 3 La résection anastomose
3 Le traitement radical : Les remplacements oesophagiens
3 1 Les œsophagectomies
3 1 1 Œsophagectomie à thorax fermé
3 1 2 Œsophagectomie par voie transhiatale
3 1 3 Œsophagectomie par thoracotomie
3 1 4 Œsophagectomie par médiastinoscopie
3 1 5 Œsophagectomie par thoracoscopie
3 1 6 Complications des œsophagectomies
3 1 7 Indications respectives des différentes techniques d’œsophagectomie
3 2 Les œsophagoplasties
3 2 1 Œsophagoplastie rétrosternale
3 2 1 1 Création du trajet rétro-sternal
3 2 1 2 Choix du transplant
3 2 1 3 Prélèvement du transplant
3 2 1 3 1 Transplants gastriques
3 2 1 3 2 Transplants coliques
3 2 2 Œsophagoplastie colique in situ
3 2 3 Complications des œsophagoplasties
CONCLUSION
