ANATOMIE DESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIQUE

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ANATOMIE DESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIQUE

Le bassin ou pelvis : [8]

Le pelvis constitue la cavité viscérale caudale dutronc.
Il comprend deux parties, le pelvis « major » et le pelvis « minor », communiquant largement entre eux par l’ouverture supérieure du pelvis ou détroit supérieur.
Le pelvis major ou grand bassin à paroi évasée correspond en avant à la région abdominale inférieure, régions inguinales et hypogastre, il est occupé par conséquent par des viscères abdominaux.
Le pelvis minor ou petit bassin plus étroit que legrand bassin est un entonnoir osseux et musculaire .Il contient les organes génitaux, le bas appareil urinaire, le rectum et le canal anal.
Le pelvis est limité à la périphérie par des paroisostéo-musculaires, en bas par un plancher musculaire qui le sépare du périnée, enhaut par un toit péritonéal qui le sépare de la cavité abdominale proprement dite.
La ceinture pelvienne se compose du sacrum et des deux os coxaux, unis entre eux par les articulations postérieures ou sacro-iliaques et une articulation antérieure ou symphyse pubienne.
L’union des trois os constitue une cuvette de la forme d’un cône tronqué, à base supérieure et à sommet inférieur.
Le bassin est uni au rachis par l’articulation lombo-sacrée, et aux membres inférieurs par les articulations coxo-fémorales.
Ces éléments osseux sont tapissés par des formations musculaires :
– muscle pyramidal du bassin en arrière ;
– muscle obturateur interne latéralement.
Le plancher de la cavité pelvienne est musculaire,formé :
– en arrière par le muscle ischio-coccygien.
– plus en avant par le muscle releveur de l’anus. [10]
FIGURE 2: Vue supérieure du plancher pelvien et parois pelviennes. [11]

Vaisseaux, lymphatique et nerfs pelviens [12]

• Vascularisation artérielle pelvienne :
Elle dépend essentiellement de l’artère iliaque ou obturatrice. Elle naît de la bifurcation de l’artère iliaque primitive et se sépare de l’artère iliaque externe. Elle descend verticalement dans le petit bassin, le long de la paroi latérale et se divises en:
– Tronc antérieur ischio-honteuxqui donne les principales branches pelviennes avant de se terminer en artère ischiatique et honteuse interne.
– Tronc postérieur ou glutéalqui chemine vers la fesse par la grande incisure ischiatique pour donner l’artère fessière supérieur.
• Vascularisation veineuse :
Elle est constituée d’un lit veineux très étalé parrapport aux vaisseaux artériels homologues dont il double le plus souvent les branches collatérales. Le tronc principal est la veine iliaque interne située le long de la paroi pelvienne sous l’artère iliaque interne.
• Lymphatiques du pelvis :
Tous les organes pelviens sont tributaires de trois groupes : le groupe iliaque externe, le groupe iliaque interne et le groupe promontoire. Le plus important est le groupe iliaque externe, situé sur la paroi externe du pelvis et notamment sa chaine interne sous-veineuse comprenant le ganglion retrocrural, le ganglion obturateur et le ganglion à l’origine de l’hypogastrique. L’ensemble de ces ganglions se draine vers les ganglions iliaques primitifs et ensuite vers les chaînes ganglionnaires lombo-aortiques.
• L’innervation du pelvis :

Les viscères pelviens :

Les viscères pelviens comprennent la vessie urinaire, une partie des uretères, le système reproducteur et la partie inférieure du tractus intestinal ou rectum. Le côlon sigmoïde et une partie de l’intestin grêle s’étendent dans la cavité pelvienne, mais ce ne sont pas des viscères pelviens. [11]
Tous les viscères de petit bassin reposent sur un diaphragme musculaire : le périnée qui assure entre autre la continence urinaire et fécale en formant des angles musculaires autour des orifices anales et urinaire pour l’homme et vésico-vaginaux pour la femme.
Les viscères sont alignés les uns derrière les autres en commençant derrière le pubis avec la vessie puis l’utérus et le vagin chez la femme et enfin le rectum qui se poursuit par le canal anal.
Tous ces viscères ont une situation sous péritonéale et le péritoine qui les recouvre à leur face supérieure est le péritoine pariétal qui recouvre la face profonde des muscles de la paroi abdominale et qui vient maintenant recouvrir ces viscères [14].

Les organes urinaires pelviens : [15]

• Uretère pelvien :
L’uretère pelvien fait suite à l’uretère abdominal après avoir croisé les vaisseaux iliaques communs.
Chez la femme, il passe en dessous de l’artère utérine.
Les deux uretères parviennent au niveau du fundus vésical dans lequel ils s’abouchent par un orifice appelé « ostium de l’uretère ».
• La vessie :
La vessie est le réservoir urinaire. Lorsqu’elle est vide, elle est de forme aplatie et triangulaire. Elle est constituée d’un corps qui se rétrécit vers l’avant pour former l’apex de la vessie. L’apex de la vessie se place a u bord supérieur de la symphyse pubienne. Le fond de la vessie, ou fundus, se place en arrière et en bas.
Elle présente trois orifices : les deux orifices urétéraux, distants l’un de l’autre de 4 à 5 cm et l’orifice urétral, lieu de départ del’urètre.
Ces trois orifices délimitent un espace triangulaire appelé « trigone vésical ». Lorsqu’elle est vide, la face supérieure est régulièrement concave. Chez la femme, l’utérus repose sur cette face.
La structure de la paroi vésicale comporte une paroi musculaire externe et une paroi muqueuse interne.
L’ensemble des fibres musculaires de la vessie constitue un muscle appelé « le détrusor ».
L’orifice urétral et la partie initiale de l’urètre sont entourés de deux muscles sphincters.
• L’urètre :
L’urètre féminin, est un conduit uniquement destinéà transporter l’urine. Il mesure 3 à 4 cm de long. Il naît de la face inférieure de la vessie, descend selon un trajet concave en avant. Il est situé entre la symphyse pubienne en avant, et la paroi vaginale en arrière. Il débouche dans le vestibule du vagin, en arrière du gland du clitoris. Il traverse le muscle transverse profond du périnée, qui l’entoure pour former le sphincter externe à motricité volontaire.

Les organes génitaux pelviens ou organes génitauxnternesi :

FIGURE 5: Coupe frontale des organes génitaux internes féminins. [12]
• Ovaire : [16]
Ce sont 2 glandes qui ressemblent par le volume et par la taille à des amandes, d’un poids de 6 à 8 g. Elles sont situées juste en dessous des trompes de Fallope et de chaque côté de l’utérus. Elles sont maintenues par 3 types de maintien:
*le ligament ovarien.
*le ligament suspenseur qui les rattache à la par oi pelvienne.
*le mésovarium qui les rattache au ligament large.
Structure :
Chaque ovaire comprend:
*une première couche ou épithélium germinatif, ‘estc la couche extérieure épaisse.
*l’albuginée, située sous l’épithélium germinatif.
* la stroma, elle-même composée de 2 couches: -la couche externe ou cortex du stroma.
-la couche interne ou médulla du stroma.
Vascularisation :
Elle se fait par les artères ovariennes, issue de l’aorte abdominale, les veines suivent le même trajet.
Le drainage lymphatique se fait en direction des régions lombaires et iliaques externes.
• Trompe utérine : [15]
La trompe utérine est un conduit d’une dizaine de centimètre de long qui s’étend de l’ovaire à l’utérus. Elle abouche à la paroi de l’utérus pour former l’angle tubaire de l’utérus.
Chaque trompe comporte quatre segments :
-Le pavillon ou infundibulum, dont la forme évoque celle d’une corne d’abondance bordée de franges. Une des franges, accolée à l’ovaire, est appelée « frange ovarienne ». L’orifice du pavillon est appelé « ostium tubaire ».
-L’ampoule tubaire, qui fait suite au pavillon est un segment légèrement dilaté.
-L’isthme de la trompe utérine continue l’ampoule tubaire. C’est une portion très rétrécie qui se termine à l’entrée de la paroi utérine.
-Le segment interstitiel est le segment de la trompe qui fait suite à l’isthme. Cette portion est totalement incluse dans l’épaisseur de la paroi utérine qu’elle transperce. Elle s’ouvre ensuite dans la cavité utérine.
• Utérus : [16]
L’utérus est un muscle creux, c’est le site de la menstruation, de la nidation de l’ovule fécondé, du développement du fœtus et du travail au moment de l’accouchement. Sa forme est celle d’une poire renversée. Avant lapremière grossesse il mesure environ 7 cm de long, 5 cm de large et 2,5 cm d’épaisseur,il est recouvert partiellement du péritoine et comprend :
– le fond utérin, en forme de dôme.
– le corps.
– le col.
– l’isthme utérin qui se trouve entre le col et le corps, où l’on trouve deux orifices : *l’orifice interne, jonction de l’isthme et de la cavité,
*l’orifice externe où l’utérus débouche dans le vagin.
L’utérus est fléchi entre le col et le corps, c’estla position d’antéversion. Il est maintenu par des ligaments : les ligaments larges, les ligaments utéro-sacrés et les ligaments ronds.
Structure :
L’utérus est composé de 3 couches de tissus:
– la couche externe: périmétrium ou couche séreuse qui fait partie du péritoine viscéral.
– La couche intermédiaire: myomètre, couche musculaire très épaisse, son rôle est d’expulser le fœtus lors de l’accouchement.
– La couche interne: Endomètre, c’est une membrane muqueuse, elle-même composée de 2 couches:
*La couche fonctionnelle : elle tombe lors des règles.
*La couche basale : permanente, elle permet le renouvellement de la couche fonctionnelle après les règles.
La vascularisation de l’utérus se fait par les artères utérines qui roviennent  de l’artère iliaque interne.
L’innervation émane du nerf pré-sacré.
• Vagin : [16]
Le vagin est un conduit qui s’étend de la vulve aucol utérin. C’est l’organe de la copulation ainsi que le guide de la descente du fœt us au moment de l’accouchement. Sa taille est de 8 à 12 cm de long et de 2 à 4 cm de l arge. C’est un canal souple extensible et il est tapissé d’un tissu qui ressemble à la peau. Il est obstrué partiellement par l’hymen dans sa partie inférieure, tandis que vers le haut son attache forme 4 culs de sac : antérieur, postérieur, droit et gauche. Sa vascularisation artérielle est assurée par les artères utérine et hémorroïdale, et les veines débouchent du plexus vaginal.

Le rectum et le canal anal : [15]

Le rectum fait suite au colon sigmoïde en avant de la deuxième et troisième vertèbre sacrée. Il mesure environ 15 cm. De profilil adopte la forme d’un « S ». Le segment supérieur suit la concavité du sacrum puisau niveau du coccyx, il inverse sa courbure et traverse le périnée. En traversant le érinéep il devient le canal anal, enfin il s’ouvre à l’extérieur au niveau de l’anus. Le tiers supérieur du rectum est dilaté, c’est l’ampoule rectale.
Le canal anal est entouré de structures musculaires: les sphincters. On en dénombre deux : interne et externe. Au dessus de ces deux sphincters se situe le muscle pubo-ovarien.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE:

La majorité des masses pelviennes larges est représentée par des entités fréquentes comme les fibromes utérins, les tumeurs dermoïdes, les kystes ovariens et les cancers de l’ovaire . [17]

Les tumeurs primitives de l’utérus : [18]

On distingue 3 grands groupes :

Les tumeurs épithéliales pures :

Développées à partir des structures épithéliales del’endomètre, ce sont les adénocarcinomes ; tumeurs malignes les plus fréquentes de l’utérus.

Les tumeurs conjonctives pures :

Développées à partir :
• soit des cellules du chorion cytogène : tumeur stromale.
• soit des cellules musculaires lisses: léiomyome très fréquent, leiomyo-sarcome.
• soit des autres éléments du tissu conjonctif rares : tumeurs vasculaires.., lymphome malin primitif.

Les tumeurs mixtes mullériennes :

Elles associent un contingent d’origine épithélialeà un contingent de type conjonctif. Chaque groupe comporte des tumeurs bénignes et des tumeurs malignes avec un certain nombre de tumeurs dont le pronostic est incertain.

Les tumeurs de l’ovaire : [19]

En dehors des tumeurs développées aux dépens du mésenchyme commun à tous les organes et aux métastases, les tumeurs peuvent se développer sur chacun des 3 grands tissus constitutifs de l’ovaire : revêtementépithélial de surface, tissu germinal et tissu endocrine.
La classification de l’OMS distingue :

Tumeurs épithéliales communes :

• tumeurs séreuses : bénignes : cystadénome et cystadénofibrome papillaire ou non, papillome de surface et adénofibrome ; tumeursfrontières à la limite de la malignité ; tumeurs malignes : adénocarcinome, cystadénocarcinome ;
• tumeurs mucineuses : bénignes : cystadénome et cystadénofibrome ; tumeurs frontières à la limite de la malignité ; tumeurs malignes : adénocarcinome, cystadénocarcinome. – tumeurs endométrioides : bénignes ; frontières, malignes ;
• tumeurs à cellules claires ou mésonéphroide : bénignes, à la limite de la malignité et malignes ;
• tumeurs de Brenner : bénignes, à la limite de la malignité et malignes ;
• tumeurs mixtes épithéliales : bénignes, à la limite de la malignité, malignes ;
• carcinomes indifférenciés ;
• tumeurs non classées ;

Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels:

• tumeur à cellules de la granulosa et stromales. . T umeurs de la granulosa: adulte ou juvénile ; Tumeurs du groupe fibro-thécal: fibromes, thécomes, non classées ;
• androblastome : tumeurs à cellules de Sertoli et de Leydig, bien différenciées, à différenciation intermédiaire, peudifférenciées et avec éléments hétérologues ;
• gynandroblastome ;
• tumeurs non classées.

tumeurs germinales :

• dysgerminome ;
• tumeur du sinus endodermique ;
• carcinome embryonnaire ;
• polyembryome ;
• choriocarcinome ;
• tératome immature, mature : solide, kystique comme les kystes dermoïdes, kystes dermoïdes avec transformation maligne ; monodermique et hautement spécialisé : goitre ovarien, carcinoïde, goitre ovarien et carcinoïde ;
• formes mixtes.

Gonadoblastome:

• pure,
• associé à une tumeur germinale.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE TUMEFACTION OU UNE MASSE PELVIENNE

Dans la démarche, la clinique est fondamentale, mais l’échographie, indispensable. Les autres explorations viennent en appoint. La cœlioscopie est souvent utile pour le diagnostic et pour effectuer le traitement.

Interrogatoire : [20] [21].

Il précise le motif de la consultation, les antécédents familiaux gynécologiques comme néoplasie gynécologique, en particulier ovarienne, infertilité, interventions pour kystes, fibrome ; la date des dernières règles, lesmodalités contraceptives, la date de la dernière consultation gynécologique ; les antécédents médicaux et chirurgicaux.
La tuméfaction pelvienne peut être découverte à l’occasion de :
– Signes fonctionnels : douleurs pelviennes, méno-métrorragies, leucorrhées, signes digestifs ou urinaires ;
– Fortuitement lors d’un examen clinique, d’une échographie, voire d’un scanner ou d’un examen d’imagerie par résonance magnétiqueou IRM ;
– À l’occasion de complications chroniques comme aném ie ferriprive ou aiguës ; torsion, péritonite, thrombophlébite pelvienne.

Examen clinique : [21] [22]

L’examen clinique comporte un examen général à la echerche d’un état d’hydratation, des signes d’anémie, une adénopathiesus-claviculaire, un épanchement pleural, et un examen abdominal à la recherche de c icatrices opératoires, d’ascite, de masse abdominale.

Le toucher vaginal :

L’examen essentiel est le toucher vaginal :
Il peut percevoir :
Un utérus globalement augmenté de volume correspondant à un ou à des fibromes interstitiels
— il en précise les dimensions en centimètre,
— il note la régularité des contours ou l’existence de voussures qui déforment ces contours.
Il faut cependant savoir reconnaître un utérus gravide augmenté de volume et mou dans un contexte de retard de règles. De mêmel ine faut pas se laisser abuser par un globe vésical et toujours examiner les patientesaprès les avoir fait uriner.
Une masse latéro-utérine :
— soit dépendante de l’utérus :
• elle est en continuité avec lui non séparée deuil par un sillon et transmet à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice versa,
• le toucher vaginal précise sa taille, et la régularité de ses contours,
• elle correspond le plus souvent à un fibrome sous -séreux sessile dont les contours sont réguliers mais il peut s’agir d’une autre pathologie adhérente à l’utérus, cancer de l’ovaire, endométriose, bloc adhérentiel infectieux; dans ce cas cette masse est plus volontiers irrégulière.
— soit indépendante de l’utérus :
• elle est séparée de lui par un sillon et ne transmet pas à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice versa.
• le toucher vaginal précise là encore sa taille et ses caractéristiques :
*Soit régulière et mobile orientant vers un kyste de l’ovaire ou un fibrome pédiculé.
* Soit irrégulière et fixée orientant vers un cancer de l’ovaire, une endométriose ou une infection.
Une masse du cul-de-sac de Douglas :
— soit fixée et aux contours mal limités orientant vers un cancer de l’ovaire, une endométriose voire un cancer digestif,
— soit régulière, plus ou moins mobile, corresponda nt à une lésion bénigne prolabée dans le cul-de-sac ; là encore il ne faut pas confo ndre avec un fécalome, un caecum dilaté ou un rectosigmoïde plein et au moindre doute réexaminer la patiente après un lavement.

L’examen abdominal :

• parfois palpe le pole supérieur de la tuméfactionquand elle est de grande taille et en précise alors la régularité des contours,
• recherche une ascite,
• recherche une hépatomégalie associée à une tuméfaction irrégulière orientant vers un cancer de l’ovaire.
Les arguments cliniques en faveur d’une bénignité onts la régularité, la mobilité, l’unilatéralité, et un diamètre entre 5 à 7 cm ; les arguments en faveur de la malignité sont la nodularité, l’apparence semi-solide, la fixité, la bilatéralité, un diamètre de plus de 7 cm, une ascite, des nodules sur les ligaments utéro-sacrés.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Biochimie [21]

Le dosage plasmatique de β-HCG est à effectuer systématiquement s’il existe un doute sur l’existence d’une grossesse dans un conte xte de retard de règles, cycles irréguliers, métrorragies. La numération formule sanguine, la vitesse de sédimentation érythrocytaire, et les prélèvements bactériologiques doivent être réalisés s’il existe une suspicion clinique d’infection.

Imagerie :

Echographie [22]
L’échographie pelvienne par voie trans-pariétale etpar voie endovaginale est l’examen complémentaire à demander en premier lieu. Elle permet de préciser la structure de la tumeur, solide, liquide ou hétérogène, de la mesurer et de la localiser.
• Marqueurs tumoraux [21]
• Ca 125 :
Il est positif dans 80 % des tumeurs épithéliales uo séreuses de l’ovaire avec un coefficient journalier de variation d’environ 15 %. La limite supérieure de la normale est fixée à 35 UI/L.
Dans la prédiction du caractère malin d’une tumeur ovarienne, il est surtout intéressant après la ménopause et dans les stadesvolués.
• Autres marqueurs :
L’HCG, l’ α-foetoprotéine peuvent être élevés en cas de tumeurs embryonnaires, le CA19.9 en cas de tumeur mucineuse.
Examens pour une cytologie et /ou une histologie :
• Ponction d’ascite ou du Douglas :
Elle permet d’obtenir une cytologie qui peut être du type adénocarcinomateux en cas de malignité.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
RAPPELS
I. ANATOMIE DESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIQUE
I.1.Le bassin ou pelvis
I.1.1.Vaisseaux et nerfs pelviens
I.1.2.Les viscères pelviens
II. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
II.1.Tumeurs primitives de l’utérus
II.2.Tumeurs de l’ovaire
III. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE MASSE PELVIENNE
III.1.Interrogatoire
III.2.Examen clinique
III.3.Examens complémentaires
IV. DIAGNOSTICS ETIOLOGIQUES
IV.1.Masses d’origine gynécologique
IV.2.Masses d’origine non gynécologique
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
II. METHODOLOGIE
III. RESULTATS
IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES

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