Anatomie descriptive (en dehors de la grossesse)

Le col

      Plus étroit, à peu près cylindrique, il donne insertion au vagin qui le divise en trois portions : sus-vaginale, vaginale et sous-vaginale. Le vagin s’insère sur la portion vaginale selon un plan oblique en bas et en avant de ce fait, le col n’est pas fixé sur le fond du vagin, mais sur le segment supérieur de sa face antérieure. La portion intra-vaginale est donc plus longue en arrière qu’en avant : elle est accessible au toucher vaginal, et visualisable par le spéculum. Elle a la forme d’un cône tronqué, percé à son sommet d’un orifice : l’orifice externe du col qui donne accès à la cavité utérine dont l’aspect est variable : chez la nullipare il est ferme et élastique avec un orifice petit ; chez la multipare son aspect est beaucoup plus déchiqueté. Le col peut être étudié en détail par la colposcopie, visualisant « la zone de jonction ». Zone d’affrontement entre épithélium de l’exocol (pavimenteux) et épithélium de l’endocol (cylindrique) correspondant au siège initial de la plupart des cancers du col utérin.

Fixité

Il faut opposer le corps (mobile) et le col (fixe).
Le corps de l’utérus Mobile par rapport au col, il est maintenu dans sa position antéfléchie et antéversée par : la pression abdominale ; les ligaments larges pratiquement sans valeur mécanique; les ligaments ronds assez peu résistants, mais contribuant à maintenir l’antéversion, accompagnés par l’artère du ligament rond, ils sont constitués d’un axe conjonctivo-élastique et de fibres musculaires lisses.
Le col de l’utérus Il est fixé grâce à des formations d’importance variable : Les paramètres situés de chaque côté de la partie sus-vaginale, constitués par du tissu fibrocellulaire dense, contenant des fibres musculaires lisses et de nombreux constituant très importants (l’uretère, l’artère utérine dans sa portion sous ligamentaire) ; Le vagin inséré sur le col selon un plan oblique en bas et en avant : le col s’appui ainsi sur la paroi postérieure du vagin. Par l’intermédiaire du vagin, le col est fixé au périnée, notamment aux muscles élévateurs de l’anus, et au centre tendineux du périnée ; Les lames sacrorecto-génito-pubiennes.

Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus

     Le cancer invasif du col de l’utérus est une maladie d’origine infectieuse à évolution lente qui met plus de dix ans à se développer, depuis la primoinfection par un papillomavirus humain oncogène à tropisme génital jusqu’aux différentes lésions histologiques précancéreuses accompagnant la persistance de l’infection [7, 9,46]. L’histoire naturelle du cancer du col de l’utérus (figure 9) comporte plusieurs lésions histologiques précancéreuses (les néoplasies cervicales intra-épithéliales ou CIN ou dysplasies), faisant suite à la persistance de l’infection génitale par un HPV à haut risque oncogène, dont certaines sont des stades facultatifs (CIN 1 et CIN 2) et d’autres des étapes nécessaires (CIN 3) à l’apparition d’un cancer invasif [9, 42,46, 58, 59,74].

Bilan pré thérapeutique

       Les examens utiles à la décision thérapeutique dans les cancers du col de l’utérus sont ceux qui recherchent une non-indication ou une contreindication à l’intervention chirurgicale, la radiothérapie ou la chimiothérapie. Ce bilan pré-thérapeutique modifie l’indication ou la technique opératoire et plus accessoirement ceux qui ont une valeur pronostique ou servant de référence à la surveillance ultérieure.

Table des matières

INTRODUCTION
1ère PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1.Rappels
1.1. Anatomie de l’utérus
1.1.1. Définition
1.1.2. Anatomie descriptive (en dehors de la grossesse)
1.1.2.1. Situation
1.1.2.2. Configuration externe
1.1.2.2.1. Morphologie externe
1.1.2.2.1.1. Le corps
1.1.2.2.1.2. Le col
1.1.2.2.1.3. L’isthme
1.1.2.2.2. Orientation
1.1.2.2.3. Dimension moyenne
1.1.2.3. Configuration interne
1.1.2.4. Structure
1.1.2.5. Fixité
1.1.2.5.1. Le corps de l’utérus
1.1.2.5.2. Le col de l’utérus
1.1.2.6. Rapports
1.1.2.6.1. Rapports de la portion sus-vaginale
1.1.2.6.1.1. Rapports péritonéaux
1.1.2.6.1.2. Rapports par l’intermédiaire du péritoine
1.1.2.6.2. Rapports de la portion intra vaginale
1.1.2.7. Vascularisation et innervation
1.1.2.7.1. Artères
1.1.2.7.1.1. Artères utérines
1.1.2.7.1.2. Artères ovariques
1.1.2.7.1.3. Artères du ligament rond
1.1.2.7.1.4. Anastomoses
1.1.2.7.2. Veines
1.1.2.7.3. Lymphatiques
1.1.2.7.4. Nerfs
1.2. Cancer du col de l’utérus
1.2.1. Définition
1.2.2. Epidémiologie
1.2.2.1. Epidémiologie descriptive
1.2.2.2. Epidémiologie analytique
1.2.3. Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus
1.2.4. Anatomie pathologique
1.2.4.1. Aspects macroscopiques
1.2.4.1.1. Cancer in situ et cancer micro invasif
1.2.4.1.2. Cancer invasif
1.2.4.2. Aspects microscopiques
1.2.4.2.1. Carcinome épidermoïde
1.2.4.2.2. Adénocarcinome
1.2.4.2.3. Autres formes histologiques
1.2.5. Signes cliniques des cancers du col de l’utérus
1.2.5.1. TDD : cancer épidermoïde invasif de l’exo col
1.2.5.1.1. Circonstance de découverte
1.2.5.1.2. Examen gynécologique
1.2.5.1.2.1. Examen au speculum
1.2.5.1.2.2. Toucher vaginal combiné au palper abdominal
1.2.5.1.2.3. Colposcopie avec inspection visuelle
1.2.5.1.2.3.1. Inspection visuelle à l’acide acétique
1.2.5.1.2.3.2. Inspection visuelle au lugol
1.2.5.1.3. Toucher rectal
1.2.5.2. Examens para cliniques
1.2.5.2.1. Les examens biologiques
1.2.5.2.2. La cystoscopie
1.2.5.2.3. La rectoscopie
1.2.5.2.4. Les examen d’imagerie médicale
1.2.5.2.4.1. L’urographie intra veineuse
1.2.5.2.4.2. La radiographie thoracique
1.2.5.2.4.3. La radiographie osseuse
1.2.5.2.4.4. La lymphographie
1.2.5.2.4.5. L’échographie
1.2.5.2.4.6. La tomodensitométrie
1.2.5.2.4.7. L’imagerie par résonnance magnétique
1.2.5.2.4.8. La TEP-TDM au 18 fuorodésoxyglucose
1.2.5.3. Formes cliniques
1.2.5.3.1. Cancer invasif de l’endocol
1.2.5.3.2. Cancer pré invasif
1.2.5.3.3. Cancer et grossesse
1.2.5.4. Diagnostic
1.2.5.4.1. Diagnostic positif
1.2.5.4.2. Diagnostic différentiel
1.2.5.5. Bilan pré thérapeutique
1.2.5.5.1. Bilan d’extension
1.2.5.5.2. Bilan d’opérabilité
1.2.5.6. Classifications
1.2.5.6.1. Classification de FIGO
1.2.5.6.2. Classification TNM
1.2.6. Traitement
1.2.6.1. Buts
1.2.6.2. Moyens
1.2.6.2.1. Chirurgie
1.2.6.2.2. Radiothérapie
1.2.6.2.3. Chimiothérapie
1.2.6.3. Indications selon les stades
1.2.6.3.1. Cancer in situ
1.2.6.3.2. Stade Ia1
1.2.6.3.3. Stade Ia2
1.2.6.3.4. Stade Ib1
1.2.6.3.5. Stade Ib2 à IVa
1.2.6.3.6. Stade IVb
1.2.6.4. Suivi des complications
1.2.6.4.1. Complications post chirurgicales
1.2.6.4.2. Complications liées a la radiothérapie externe
1.2.6.4.2.1. Complications précoces et transitoires
1.2.6.4.2.2. Complications tardives et séquellaires
1.2.6.4.3. Complications liées à la curiethérapie
1.2.6.4.4. Complications liées à la chimiothérapie
1.2.7. Résultats
1.2.7.1. Morbidité
1.2.7.2. Mortalité
1.2.7.3. Facteurs pronostiques
1.2.7.4. Survie
1.2.7.5. Surveillance
1.2.7.6. Prévention
1.2.7.6.1. Prévention primaire
1.2.7.6.2. Prévention secondaire
2ème Partie : NOTRE TRAVAIL
2.Objectifs de l’étude
2.1.1.1. Objectif général
2.1.1.2. Objectifs spécifiques
3.Patientes et Méthodes
3.1. Type et période d’étude
3.2. Cadre d’étude
3.3. Critères d’inclusion
3.4. Critères de non inclusion
3.5. Patientes
4.Méthodologie
4.1. Variables étudiées
4.2. Classification tomodensitométrique
4.3. Tests de corrélation
4.3.1. corrélation entre les données de la tomodensitométrie et les données de l’examen clinique
4.3.2. corrélation entre les données de la tomodensitométrie et les données de la cystoscopie
4.3.3. corrélation entre les données de la tomodensitométrie et les données de la rectoscopie
4.3.4. corrélation entre la classification FIGO et la classification tomodensitometrique
5.Résultats
5.1.1. Le col de l’utérus
5.1.1.1. La taille de la tumeur
5.1.1.2. La densité de la tumeur
5.1.1.3. Les contours de la tumeur
5.2. L’extension loco régionale
5.2.1. L’extension au vagin
5.2.2. L’extension aux paramètres
5.2.3. L’extension aux uretères
5.2.4. L’extension à la paroi pelvienne
5.2.5. L’extension à la vessie
5.2.6. L’extension au rectum
5.3. Classification tomodensitométrique
5.4. Corrélation entre les données de l’exploration clinique, et les données de l’exploration tomodensitométrique
5.4.1. La taille tumorale
5.4.2. L’extension au vagin
5.4.3. L’extension aux paramètres
5.4.4. L’extension aux uretères
5.4.5. L’extension à la paroi pelvienne
5.4.6. L’extension au rectum
5.5. corrélation entre les données de la cystoscopie, et les données de l’exploration tomodensitométrique
5.6. corrélation entre les données de la rectoscopie, et les données de l’exploration tomodensitométrique Les stades
5.7. corrélation entre la classification FIGO et la classification tomodensitométrique
6.Discussion
6.1. Limites de l’étude
6.2. La taille tumorale
6.3. L’envahissement du vagin
6.4. L’envahissement des paramètres
6.5. L’envahissement des uretères
6.6. L’envahissement de la paroi pelvienne
6.7. L’envahissement de la vessie
6.8. L’envahissement du rectum
6.9. Les stades
7.Apport de la tomodensitométrie dans le bilan d’extension des cancers du col de l’utérus
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE

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