Anatomie descriptive du nez

MATERIEL :

Il s’agit d’une étude rétrospective de 180 patients tous opérés par voie externe entre Mai 2007 et Mai 2010 par le même opérateur au CHU Mohammed VI de Marrakech. Il s’agit de patients le plus souvent consultant spontanément pour problème de déformation nasale posttraumatique ou d’insatisfaction esthétique de leur nez. Nous incluons dans notre étude tout patient, de toute ethnie de plus de 15ans ayant bénéficié d’une rhinoplastie par voie externe d’indication esthétique ou post-traumatique. La rhinoplastie était associée à d’autres interventions parallèles si besoin (ablation de matériel d’ostéosynthèse, lipofilling, blépharoplastie…etc.). Nous excluons de notre étude le nez malformé, les patients dont le recul est de moins de 6 mois et les patients dont le dossier est inexploitable. Nous n’avons pas pu procéder à une évaluation objective des résultats fonctionnels des rhinoseptoplasties en l’absence d’appareil de rhinomanométrie. De ce fait, les résultats fonctionnels n’ont pas été exploités. Une durée minimale de 6 mois du traumatisme a été exigée avant d’accepter le patient pour rhinoplastie post-traumatique. Le recul postopératoire est de 6 mois à 8 ans. Tous les patients ont bénéficié d’un interrogatoire poussé dans leurs antécédents, leurs habitudes toxiques, leurs demandes et leurs attentes de la chirurgie. L’interrogatoire cherchait aussi la présence de profil psychologique particulier nécessitant une prise en charge psychiatrique préalable. Tous les patients ont bénéficié d’un bilan photographique systématique (photo de face, de profil droit et gauche, de ¾ droit et gauche et d’une vue basale). L’examen était fait patient assis avec un bon éclairage, le chirurgien opérateur recueillait les demandes du patient et évaluait les anomalies retrouvées à l’examen. A la fin de l’examen le chirurgien et le patient arrivaient à un consentement éclairé vis-à-vis de l’acte et des anomalies à corriger.

Embryologie

L’organogenèse et la croissance du nez sont indissociables de celles de l’ensemble de la région médio faciale. La formation de la face se déroule entre la 4e et la 10e semaine de développement intrautérin par le développement et la fusion de cinq bourgeons mésenchymateux ; le processus naso-frontal impair et médian à l’origine de l’auvent nasal et du septum ; les bourgeons maxillaires et mandibulaires, pairs et symétriques. (Figure 19) [4]. À la 5e semaine les placodes nasales apparaissent [4,5]. Figure 19: Embryologie du nez. Développement de la région médio faciale avec mise en évidence des dérivés du bourgeon fronto-nasal et des bourgeons maxillaires (bleu clair) et mandibulaires (vert), à 6 semaines (A) ; 7 semaines (B) ; 10 semaines (C). Au cours de la 6e semaine, ces placodes nasales sont le siège d’une dépression médiane en fossette, avec en parallèle un soulèvement mésenchymateux périphérique en « fer à cheval » formé par les bourgeons nasaux médians et latéraux. Au cours de la 7e semaine, les bourgeons nasaux confluent et se soudent, amorçant la configuration de la face (Figure 19). Les bourgeons nasaux médians confluent vers la ligne médiane et forment par leur réunion le bourgeon médian, amorce du prémaxillaire. À la fin de la 7e semaine, la morphogenèse superficielle de la face est achevée et l’on peut déjà individualiser : les orifices narinaires, les fosses nasales primaires, le palais primaire (antérieur), la lèvre supérieure formée par le bourgeon nasal médian et les bourgeons maxillaires [4-6].

Le bourgeon nasofrontal est ainsi à l’origine du développement de l’auvent nasal, de la columelle et du philtrum de la lèvre supérieure (unité labiocolumellaire). Ainsi, le nez est subdivisé en deux entités embryologiquement distinctes ; les 2/3 supérieures dites nez frontale et le 1/3 inférieur dit nez labial. C’est au cours des 8e et 9e semaines de développement que se forme le palais secondaire et que le septum divise les fosses nasales en deux cavités distinctes. En même temps, le bourgeon nasofrontal qui constitue la voûte de la cavité buccale donne naissance à une crête cartilagineuse verticale, le septum nasal qui descend à la rencontre des processus palatins [6,7]. À la 9e semaine, les processus palatins se joignent sur la ligne médiane par affrontement de leur épithélium et forment ainsi le palais secondaire. Ainsi, on peut considérer qu’à 10 semaines, le nez est structurellement formé. La plupart des malformations du nez et de la région frontonasale se produisent au cours de cette première période de développement. Une bonne intégration de l’embryologie descriptive permet la compréhension de la plupart des malformations. Lors de la période suivante ont lieu les phénomènes d’ossification de la région frontofaciale. On parle de l’étape squelettique du développement de la face qui sort de l’embryologie à proprement parler [7]. Ainsi, pour le rhinoplasticien l’embryologie est d’importance capitale. Le nez frontal (2/3 supérieures) se caractérise par une peau souple et fine, alors que le nez labial se caractérise par une peau épaisse adhérente au cartilage [6].

Le dorsum cartilagineux

Le dorsum cartilagineux est constitué des deux cartilages alaires supérieurs et du septum cartilagineux [16]. La forme des cartilages alaires supérieurs, bien que encore régulièrement appelés triangulaires, est en fait plutôt rectangulaire. Les cartilages alaires ne s’insèrent pas directement sur l’orifice piriforme mais sont limités par un espace appelé triangle latéral, luimême en continuité avec l’orifice piriforme [16,24]. Cet espace triangulaire contient un ou plusieurs cartilages sésamoïdes, et fonctionne comme un soufflet durant la respiration. Il n’y a donc pas de support squelettique latéral pour les cartilages alaires supérieurs. Leurs seuls supports sont constitués par leurs attaches aux os propres et au septum [19]. C’est la raison pour laquelle, en cas d’os propres courts et de résection importante de la bosse ostéocartilagineuse, une ostéotomie latérale peut induire un collapsus des cartilages alaires supérieurs, créant une insuffisance de la valve nasale interne [23]. La valve nasale interne est localisée au niveau de l’angle existant entre le bord inférieur des cartilages alaires supérieurs et le septum. Lors de la rhinoplastie, cette région doit être soigneusement disséquée dans un plan sous-périchondrale de manière à ne pas perturber cette inter-relation particulière entre le septum et le cartilage alaire supérieur [16,24]. De plus, l’intégrité du mucopérichondre est importante à respecter au niveau du dorsum : l’exposition d’éventuelles greffes cartilagineuses aux germes des cavités nasales est ainsi évitée [24].

Morphométrie faciale : Le nez se compose de trois parties : la racine, l’arête et la pointe. Ces trois parties sont délimitées par plusieurs points d’inflexion (Figure 30). Le point R (racine) encore appelé nasion, marque la jonction entre la racine du nez et le dorsum nasi [22]. Le sommet de la pointe du nez est défini comme le point P (pointe) situé sur la ligne médiane, à hauteur des points de projection des dômes (points D) (Figure 30). La longueur du nez est donc déterminée par la distance RP. La longueur nasale idéale correspond aux deux tiers de la hauteur du tiers moyen de la face (défini par la distance entre le sommet des sourcils et le plan transversal des socles alaires) ou à la hauteur du menton (définie par la distance entre le stomion et le point mentonnier inférieur)[22]. Au niveau de la pointe du nez, Sheen définit une partie lobulaire limitée en bas par le point d’inflexion infralobulaire (Pii), en haut par le point d’inflexion supralobulaire, comprenant la moitié antérieure de l’aile du nez [23]. Le point d’inflexion supralobulaire (Pis) marque la transition entre le dos et la pointe du nez, ce qui correspond au « supratip breakpoint » des Anglo-Saxons (Figure 30). Ce point d’inflexion est important d’un point de vue esthétique car il marque la transition entre la pointe et le dorsum nasi [24]. Vue de profil, la pointe du nez correspond au sommet (Point P) de sa partie lobulaire. Le point d’inflexion infralobulaire correspond à l’apex des narines. La configuration de la partie infralobulaire de la pointe correspond à la forme, la taille et l’angulation de la partie moyenne – crus moyenne- du cartilage alaire inférieur [25] De profil nous distinguons 2 angles :

La voie d’abord : Elle comprend une voie narinaire inférieure associée à une incision transversale cutanée columellaire. Le Pr. Wilk [40] pratique par contre une incision collumellaire aussi bien cutanée que cartilagineuse. L’incision cutanée trans-columellaire, en forme de V inversé, est située à la jonction des 2/3 antérieurs et le 1/3 postérieur (Figure 1) [41,42]. Elle doit être, d’emblée, au ras des crus mésiales, ensuite brisée de chaque coté pour être prolongée horizontalement de 2 mm en arrière du rebord columellaire, puis remonter verticalement et parallèlement à ce dernier pour continuer latéralement l’incision narinaire marginale de chaque côté [42-45]. L’abord cutané peut être pratiqué selon plusieurs autres schémas selon les habitudes du chirurgien. Si la description classique est celle du V inversé, tel qu’on l’a pratique dans notre série, d’autres auteurs proposent des incisions en « W » ou encore en « marche d’escalier » [3,8,35,52,91]. L’important, en fait, est d’éviter une section rectiligne qui expose à une bride cicatricielle et à une marche d’escalier [35]. Cependant, Quelques auteurs [40] adoptent des incisions non brisées avec de bons résultats esthétiques. En fait, il nous semble que la cicatrice brisée soit moins visible. L’essentiel serait surtout de soigner sa suture et réaliser ses gestes avec minutie. L’incision transversale est faite très soigneusement et avec précaution sur les crus mésiales, qui sont très superficielles à ce niveau et peuvent être facilement sectionnées. Pour notre part, nous avons préféré d’utiliser une incision en V inversé qui permet d’obtenir une meilleure qualité de cicatrice.

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Table des matières

Introduction
Matériel et méthodes
I- Matériel
II- Méthodes
1- Technique opératoire
Résultats
Discussion
I- Bases fondamentales de la rhinoplastie
1- Embryologie
2- Anatomie descriptive du nez
3- Anatomie artistique du nez
4- Morphométrie faciale
5- ymbolisme du nez
II- Epidemiologie
1- La population
2- Le recul
3- Les étiologies en fonction de l’âge
4- Le sexe
5- Motifs de consultation
III- Technique chirurgicale
1- Historique
2- But
3- Moyens
4- Avantages
5- Inconvénients
6- Indications opératoires
7- Contre-indications
8- Suites postopératoires et complications
IV- Recommandations
1- Concernant le praticien
2- Concernant la technique
Concernant les indications
Conclusion
Résumé
Bibliographie