Soutenance mémoire
Une résection pulmonaire majeure se définit comme étant l’ablation chirurgicale ou endoscopique d’une partie d’un lobe (segmentectomie), d’un lobe entier (lobectomie) ou d’un poumon entier (pneumonectomie). Elle est dite mineure lorsqu’il y a ablation d’un fragment pulmonaire et ce de façon non anatomique. La chirurgie de résection pulmonaire contribue à la prise en charge de plusieurs pathologies .Les plus fréquentes dans les pays développés sont les pathologies tumorales, suivies des pathologies infectieuses et dégénératives [1] . Dans le cadre des pathologies tumorales, elle sont dans la majorité des cas associées à un curage ganglionnaire qui a pour but d’éviter la récidive locale et de préciser l’extension du cancer tout en stadifiant celui -ci [2] .
Le poumon est un organe permettant l’oxygénation et la décarboxylation du sang à chaque mouvement respiratoire. Il est situé dans la cage thoracique qui dispose d’une grande richesse vasculaire et nerveuse [3] . Au cours d’une résection pulmonaire, il s’en suit une détérioration de cette fonction ainsi qu’une atteinte des muscles respiratoires accessoires. Cette détérioration, associée à l’amputation parenchymateuse, crée des complications respiratoires, pariétales, cardiovasculaires, neurologiques et digestives.
En France en 2002, la mortalité après résection pulmonaire était entre 4 et 21%[4] ; Aux Etats Unis en 2008, la mortalité liée à la résection pulmonaire était de 2,5 % avec une morbidité globale à 11,7%[5] ; En Thaïlande, dans une étude menée en 2012, la mortalité liée à la résection pulmonaire était de 0,9% avec un taux de morbidité de 8,2 % [6] .La résection pulmonaire engendrerait des complications a l’origine d’une mortalité non négligeable . Plusieurs facteurs ont été incriminés dans la survenue de complications post-opératoires , ces dernières surviennent généralement dans 24 à 41% des cas et peuvent engager le pronostic vital[7].Les complications après résection pulmonaire sont de deux ordres : respiratoires et non respiratoires.
Anatomie descriptive des poumons
Configuration externe
Les poumons sont des demi-cônes à base diaphragmatique, situés dans la partie supérieure de la cage thoracique, séparés l’un de l’autre par le médiastin. Leurs dimensions varient selon les individus (brévilignes et longilignes), l’âge, le genre et l’état respiratoire ; ils sont représentés par la plus bas. Le poumon droit pèse 650g, le poumon gauche 550g. Leur capacité moyenne est de 5L. Ils sont entourés chacun par une membrane appelée la plèvre. Le poumon droit est formé de trois lobes accolés et le poumon gauche, de deux lobes. Ces lobes séparés par des scissures sont divisés en segments. Chaque segment répond à une bronche segmentaire et à l’artère qui l’accompagne ainsi qu’une veine. Le segment est centré par la bronche et l’artère, alors que la veine se trouve en périphérie .
Poumon droit
Le poumon droit est formé de trois lobes et de deux scissures. Normalement, les lobes peuvent se mobiliser librement les uns par rapport aux autres, parce qu’ils sont séparés jusqu’au hile par les invaginations de la plèvre viscérale. Il assure 55% des échanges gazeux. Il est divisé en trois lobes : le lobe supérieur, divisé en 3 segments , le lobe moyen, divisé en 2 segments , le lobe inférieur, divisé en 5 segments . C’est la grande scissure formant un plan à surface hélicoïdale oblique en bas et en avant qui sépare le lobe inférieur, du lobe moyen. C’est la petite scissure, presque horizontale partant de la partie moyenne de la grande scissure vers le bord antérieur du poumon qui sépare le lobe supérieur du lobe moyen. L’union des deux plans scissuraux constitue le carrefour interlobaire.
Poumon gauche
Le poumon gauche est divisé en deux lobes par une scissure oblique : le lobe supérieur de siège antérieur, qui est divisé en 5 segments , le lobe inférieur de siège postérieur, qui est divisé en 5 segments . Les segments 4 et 5 constituent la lingula. Le plan scissural est oblique de haut en bas et d’arrière en avant, se rapprochant de la verticale. Parfois, cette scissure est incomplète en bas et en avant. Contrairement au côté droit, elle est presque toujours libre dans la partie haute. Il existe parfois une ébauche de petite scissure à gauche tendant à isoler un lobe supérieur (culmen) et un lobe moyen (lingula) ; elle s’observe dans 10 % des cas ; elle est exceptionnellement complète. Le poumon gauche présente trois faces (externe, médiastinale, base) et trois bords (supérieur, inférieur, postérieur).
Configuration interne
Le parenchyme pulmonaire est segmenté en éléments de plus en plus petits, accompagnés de divisions bronchiques vasculaires et nerveuses se réduisant également. L’ensemble forme un « arbre ». Chaque segment de chaque lobe est divisé en un grand nombre d’éléments constituant chacun une unité fonctionnelle respiratoire. L’unité macroscopique (et physiologique) la plus petite du poumon est le lobule pulmonaire, identifiable à la surface du poumon par de fines lignes dessinant des polygones appelés : lobules pulmonaires .
Les lobules pulmonaires sont formés :
•D’une bronchiole se divisant à l’intérieur du lobule en bronchioles terminales qui aboutissent chacune dans un petit sac à paroi mince, l’acinus.
Chaque acinus est formé d’alvéoles pulmonaires (environ 500 millions ; surface d’échange : 100m² /poumon). La paroi alvéolaire est formée d’une unique couche de cellules dont la face interne est en contact avec l’air alvéolaire et dont la face externe est tapissée de capillaires pulmonaires. La surface interne des alvéoles est entièrement recouverte d’une pellicule très mince de surfactant (phosphoglycérides sécrétés par certaines cellules alvéolaires) qui a pour fonction de réduire la tension superficielle et donc d’augmenter la compliance ou l’extensibilité pulmonaire.
•D’une artériole, dernière ramification de l’artère pulmonaire se terminant par un réseau capillaire amenant le sang vicié à l’alvéole.
•D’une veinule rejoignant la veine pulmonaire après avoir récupéré le sang oxygéné d’un réseau capillaire veineux.
•D’une enveloppe de tissu conjonctif riche en fibres élastiques.
Le revêtement des voies respiratoires varie d’épaisseur et de proportion de cellules allant des cavités nasales, jusqu’au tissu pulmonaire. L’épithélium : riche en cellules caliciformes dans les VAS, devient cylindrique unistratifié dépourvu de cellules caliciformes dans les petites bronches distales. La transition se fait progressivement. Les Pneumocytes de type I sont des cellules à fin cytoplasme, peu visible, couvrant la majeure partie de la surface alvéolaire. Les Pneumocytes de type II, plus abondants, couvrent une surface alvéolaire plus réduite, avec noyau nucléolé et cytoplasme vacuolisé. Le tissu conjonctif de soutien fin est constitué de couche de minces fibres de réticuline, de collagène et élastique. Le riche réseau capillaire est reconnaissable par la présence au niveau de petits espaces de globules rouges. Les macrophages intraalvéolaires assurant la phagocytose de petites particules qui peuvent atteindre les alvéoles : macrophages alvéolaires ou cellules à poussières.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : RAPPELS
I. ANATOMIE
I.1. Anatomie descriptive des poumons
I.2. Anatomie des bronches
I.3. Anatomie topographique
I.4. Vascularisation et innervation
II. Physiologie des échanges gazeux
II.1 Les zones fonctionnelles
II.2. Les volumes respiratoires
III. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES
III.1. Les voies d’abord à thorax ouvert
III.2. Voies d’abord à thorax fermé
IV. LES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES NON RESPIRATOIRES APRES RESECTION PULMONAIRES
IV.1. Complications pariétales
IV.2. Complications cardiovasculaires
IV.3. Complications neurologiques
IV.4. Complications digestives
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type de l’étude
I.3. Période de l’étude
I.4. Durée de l’étude
I.5. Population d’étude
I.6. Critères d’inclusion
I.7. Critères d’exclusion
I.8. Echantillonnage
I.9. Mode de collecte des données
I.10. Variables étudiées
I.11. Le profil évolutif
I.12. Mode d’analyse des données
I.13. Calculs et tests statistiques
I.14. Limites de l’étude
I.15. considération éthiques
II. RESULTATS
II.1. Les résultats de recrutements
II.2. Les résultats de sélection
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Concordances et discordances entre nos résultats et la littérature et hypothèses d’observation
I.1. Données épidémiologiques
I.2. Données cliniques
I.3. Durée d’hospitalisation
I.4. Données post-opératoires
I.5. Mortalité
I.6. Mortalité globale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
