Soutenance mémoire
ANATOMIE DESCRIPTIVE DE L’ORBITE
Embryologie De L’orbite
Les parois orbitaires ont une embryologie complexe qui fait appel à l’embryologie de la base du crâne, de la voûte crânienne par le neurocrâne et de la face par le viscérocrâne. Les deux orbites sont dans le prolongement l’une de l’autre au cours des premiers mois, et vont progressivement se rapprocher de la ligne médiane et s’orienter en avant en en dehors.
Orbite osseux ou contenant
Véritables zones de jonction entre la face et le crâne osseux, les orbites sont deux cavités osseuses creusées à la partie supérieure du massif facial. Elles contiennent et protègent les globes oculaires et les muscles oculomoteurs. En forme de pyramide quadrangulaire dont la base large est ouverte en avant et le sommet étroit situé en arrière. Chaque orbite, est constituée par un ensemble d’os juxtaposés, doublée sur son versant interne d’une membrane fibreuse : le périoste orbitaire. On lui décrit quatre parois réunies par quatre bords, une base et un sommet. Dans sa partie postérieure, la cavité orbitaire se rétrécit et ne présente plus que trois parois par disparition de la paroi inférieure. La paroi médiale à peu près sagittale, est constituée d’avant en arrière par quatre os : le processus frontal du maxillaire, l’os lacrymal, la très fine lame orbitaire de l’ethmoïde et la paroi antérieure de la face latérale du corps du sphénoïde. La paroi latérale est triangulaire à base antérieure. C’est la paroi la plus solide. Elle est constituée de trois os : frontal, zygomatique et grande aile du sphénoïde La paroi inférieure ou plancher de l’orbite triangulaire à base antérieure. Elle est constituée de trois os: la face orbitaire de l’os zygomatique en avant et en dehors, la face orbitaire du maxillaire en avant et en dedans et le processus orbitaire du palatin en arrière.
La paroi supérieure ou plafond de l’orbite triangulaire à base antérieure, est formée par deux os, l’os frontal en avant et la face inférieure de la petite aile du sphénoïde en arrière. Ces deux os sont réunis par la suture sphéno-frontale. L’orbite communique avec les régions voisines par plusieurs orifices : la fissure orbitaire inférieure ou fente sphénomaxillaire, la fissure orbitaire supérieure ou fente sphénoïdale, l’orifice supérieur du canal lacrymonasal, le canal optique, le trou temporo malaire ou foramen zygomatico-orbitaire, les deux canaux ethmoïdaux.
Contenu de l’orbite
Le globe Oculaire
Le globe oculaire occupe la partie antérieure de l’orbite qu’il déborde. Il est grossièrement sphérique. Schématiquement, on distingue trois enveloppes (contenant) et le contenu. Les trois enveloppes sont concentriques et formées de dehors en dedans par : la scléro-cornée, l’uvée, la rétine. Le contenu est formé de milieux transparents : l’humeur aqueuse dans la chambre antérieure, le cristallin attaché en arrière de l’iris à la zonule et le corps vitré qui occupe tout le segment postérieur de l’œil.
La loge Postérieure de l’orbite
Elle renferme les muscles oculomoteurs, les vaisseaux et les nerfs destinés au globe oculaire, et plongés dans une atmosphère cellulo-graisseuse, le corps adipeux de l’orbite. [38]
Les muscles oculomoteurs
Six muscles assurent les mouvements du globe. Quatre droits (supérieur, inférieur, médial et latéral) et deux obliques (supérieur et inférieur). Ils forment un cône à base antérieure, dont le sommet correspond au trou optique. Les quatre muscles droits et le muscle releveur de la paupière s’insèrent au fond de l’orbite sur le tendon de Zinn, écran fibreux qui s’insère au-dessous de la racine inférieure de la petite aile du sphénoïde et qui occupe la partie la plus large, donc interne, de la fente sphénoïdale.
À ce niveau, le tendon de Zinn donne naissance au tendon des muscles droits médial, inférieur et externe ; ce dernier présente deux branches d’origine, ménageant un espace (l’anneau de Zinn), qui livre un passage aux nerfs moteur oculaire commun III, moteur oculaire externe VI et nasal, ainsi qu’à la veine ophtalmique moyenne. C’est en dehors de l’anneau de Zinn que pénètrent les nerfs pathétique IV, lacrymal et frontal. Le grand oblique s’insère à l’apex orbitaire, longe la paroi supérieure de l’orbite et se réfléchit au niveau de sa poulie. Le petit oblique naît du plancher de l’orbite. Les quatre muscles droits s’insèrent sur la sclère en avant de l’équateur. Les deux obliques s’insèrent, eux, en arrière de l’équateur. Ils sont solidarisés entre eux par des formations fibreuses : la capsule de Tenon entoure également le nerf optique et l’épisclère du globe oculaire. Bien que les nerfs moteurs de ces muscles ne se voient jamais en imagerie dans leur trajet intra-orbitaire, il est utile pour la compréhension de se souvenir que le III innerve tous les muscles de l’orbite, à l’exception du muscle droit latéral innervé par le VI et du muscle oblique supérieur innervé par le VI. [30]
Les vaisseaux de l’orbite
La vascularisation des structures intra orbitaires est riche. Elle est sous la dépendance de l’artère ophtalmique et de ses nombreuses branches et de deux courants veineux ophtalmiques supérieur et inférieur. Malgré cette richesse vasculaire, seul l’artère ophtalmique et le courant veineux ophtalmique supérieur sont identifiables en imagerie. L’artère ophtalmique, branche de l’artère carotide interne, parcourt le canal optique en dessous du nerf optique. Dans l’orbite, elle contourne le nerf latéralement puis par le haut pour aller en direction antéro médiale. La veine ophtalmique supérieure relie la veine faciale au sinus caverneux. Sousjacente au nerf optique, elle suit à peu près le trajet de l’artère ophtalmique en sens inverse.
Le drainage périorbitaire est par contre assuré par la veine angulaire. La Vascularisation lymphatique se fait vers les nœuds lymphatiques parotidiens et sous mandibulaires. [13]
Les nerfs
Ils sont nombreux : un nerf optique II sensoriel, trois nerfs moteurs (III, IV, VI) et le nerf ophtalmique de WILLIS, branche du V, sensitif.
● Le nerf optique : deuxième nerf crânien, nait à 3 mm en dedans du pôle postérieur et forme le premier segment des voies optiques et s’étend du globe oculaire au chiasma. On lui décrit 3 portions :
– intra- orbitaire : long de 3 cm, le nerf situé à l’intérieur du cône musculaire constitue l’axe et décrit des sinuosités, réserves d’allongement pour les mouvements du globe sans traction sur le nerf ;
– intra-canalaire de 5 mm ou le nerf pénètre dans le canal optique
– et intracrânienne de 1 cm, le nerf baigne le liquide cérébro-spinal de la citerne opto-chiasmatique.
● Les nerfs moteurs, parcourent l’étage moyen de la base du crâne, à l’intérieur de la loge caverneuse et pénètrent dans l’orbite par la fente sphénoïdale. Ils comprennent:
– le nerf moteur oculaire commun III : c’est la troisième paire crânienne. Il se divise en 2 branches terminales qui passent dans l’anneau de Zinn et sont en rapport avec le nerf moteur oculaire externe et le nasal (en dedans), puis elles pénètrent dans le cône musculaire. La branche supérieure, grêle, innerve le droit supérieur et le releveur de la paupière supérieure. La branche inférieure en dessus et en dehors du nerf optique innerve le droit interne, le droit inférieur et le petit oblique ;
– le nerf pathétique ou trochléaire IV : quatrième paire crânienne, il passe dans la fente sphénoïdale au-dessus de l’anneau de Zinn, en rapport avec le frontal e le lacrymal. Il surcroise le secteur de la paupière supérieure et innerve le grand oblique;
– le nerf abducens oculaire externe VI : sixième paire crânienne, il s’engage dans la fente à l’intérieur de l’anneau. Il s accole au droit externe et se divise en 4-5 filets qui pénètrent le muscle.
● Le nerf ophtalmique de WILLIS C’est la troisième branche interne du trijumeau. Exclusivement sensitif, il se divise en 3 branches terminales qui traversent l’orbite : le nerf lacrymal, le nerf frontal et le nerf nasal. Il donne 3 collatéraux : la racine longue du ganglion ophtalmique, les nerfs ciliaires longs et le nerf sphéno- ethmoïdal de Luschka.
● Le Ganglion ophtalmique ou cilaire (centre végétatif) Important centre végétatif situé à la face externe du nerf optique, il est de forme quadrangulaire.
L’appareil lacrymal / La glande lacrymale principale
De chaque côté, à l’angle supéro-externe de l’orbite, se situe la glande lacrymale principale. Elle est innervée par le nerf lacrymal. Il existe aussi des glandes lacrymales accessoires. L’aileron externe du muscle releveur de la paupière supérieure la divise en deux portions inégales :
– la portion orbitaire : la plus volumineuse, logée dans la fossette lacrymale de l’os frontal ;
– et la portion palpébrale : située dans l’épaisseur de la paupière supérieure, sous la portion orbitaire qu’elle rejoint en arrière. Chaque portion possède des canaux excréteurs qui s’ouvrent dans le fond du cul de- sac conjonctival supérieur.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. ANATOMIE DESCRIPTIVE DE L’ORBITE
I.1 Embryologie De L’orbite
I.2 Orbite osseux ou contenant
I.3 Contenu de l’orbite
I.3.1 Le globe Oculaire
I.3.2 La loge Postérieure de l’orbite
I.3.2.1 Les muscles oculomoteurs
I.3.2.2 Les vaisseaux de l’orbite
I.3.2.3 Les nerfs
I.3.2.4 L’appareil lacrymal / La glande lacrymale principale
I.3.2.5 La graisse orbitaire
I.3.2.6 Le périoste orbitaire
II. RAPPELS CLINIQUES DES TUMEURS ORBITAIRES DE L’ENFANT
II.1 L’interrogatoire
II.2 L’examen clinique
II.2.1 L’examen ophtalmologique
II.2.2 L’examen général
II.3 Les examens complémentaires
II.4 Les différentes formes cliniques
II.4.1 Les tumeurs bénignes
II.4.1.1 Les tumeurs kystiques
II.4.1.2 Les tumeurs vasculaires
II.4.1.3 Les tumeurs nerveuses
II.4.1.4 Les tumeurs osseuses
II.4.2 Les tumeurs Malignes
II.4.2.1 Les tumeurs primitives
II.4.2.2 Les tumeurs propagées à l’orbite
II.4.2.3 Les tumeurs métastatiques
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. METHODOLOGIE
I.1 Cadre d’étude
I.2 Type et durée de l’étude
I.3 Critères d’inclusion et d’exclusion
I.4 Recueil et analyse des données
II. RESULTATS
II.1 Caractéristiques épidémiologiques
II.1.1 Fréquence hospitalière
II.1.2 Age
II.1.3 Sexe
II.2 Clinique
II.2.1 Les antécédents
II.2.2 Le délai d’admission
II.2.3 La Latéralité
II.2.4 Les signes fonctionnels
II.2.5 Les signes physiques
II.3. Les examens paracliniques
II.3.1 La radiographie standard
II.3.2 L’échographie oculaire
II.3.3 La tomodensitométrie
II.3.4 L’IRM orbito-cérébrale
II.3.5 L’histopathologie
II.3.6 Le bilan d’extension
II.4 Répartition des différents types de tumeurs orbitaires
II.5 Les aspects thérapeutiques
II.5.1 Le traitement médical
II.5.2 Le traitement chirurgical
II.5.3 La Radiothérapie
II.6 L’évolution
III. DISCUSSION
III.1 Caractéristiques épidémiologiques
III.1.1 Fréquence hospitalière
III.1.2 L’âge
III.1.3 Le sexe
III.2 Les caractéristiques cliniques
III.2.1 Les antécédents
III.2.2 Le délai d’admission
III.2.3 La latéralité
III.2.4 Les signes fonctionnels
III.2.5 Les signes physiques
III.3 Les caractéristiques paracliniques
III.4 L’aspect thérapeutique
III.4.1 Le traitement médical
III.4.2 Le traitement chirurgical
III.4.3 La Radiothérapie
III.5 Evolution – pronostic
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
