ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA VESSI

Rappel sur plexus veineux pré prostatique de Santorini

Il constitue le pivot du drainage veineux de la vessie. Ce plexus veineux décrit en 1739 par Santorini entoure les faces antérieures et latérales de la prostate. Il est constitué par deux plans veineux superposés. Le plan superficiel reçoit, en haut, les deux veines antérieures de la vessie après leur passage entre les ligaments pubo-vésicaux. Au pôle inférieur, le plexus reçoit la volumineuse veine dorsale profonde de la verge. Des angles latéraux du plan superficiel losangique, naissent les racines superficielles des veines honteuses internes (figure 12). Le plan profond constitue un triangle à sommet inférieur. Le sommet correspond à la terminaison de la veine dorsale profonde de la verge. Des angles supérieurs, partent, en haut, les volumineuses veines latérovésico-prostatiques et, en bas, les racines profondes des veines honteuses internes.

A sa face postérieure, le plan profond reçoit les veines prostatiques, bulbaires et caverneuses. Souvent, ce plexus préprostatique se réduit en un seul plan superficiel ou profond. Ce carrefour veineux considérable est emprisonné dans une loge étroite limitée en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne, le ligament arqué sous-pubien, en haut par les deux ligaments pubovésicaux qui adhèrent au plan superficiel du plexus veineux préprostatique et envoient de nombreuses cloisons fibreuses séparant les différents courants veineux. En arrière, la loge est constituée chez l’homme par la face antérieure de la prostate et de l’urètre membraneux recouverts par les fibres antérieures du sphincter strié et par l’aponévrose préprostatique, ce plan postérieur constitue la limite du plexus qu’il faux essayer de prendre par un fil lors de la cystoprostatectomie afin de garantir une bonne hémostase et d’accéder à l’apex prostatique ainsi que l’urètre membraneux.

Anatomopathologie : 90% des tumeurs de vessie sont des carcinomes urothéliaux (ou carcinomes à cellules transitionnelles). Les carcinomes épidermoïdes représentent 6% des tumeurs de vessie. Ils sont généralement secondaires à une bilharziose ou à une irritation chronique de la vessie. 2% des tumeurs sont des adénocarcinomes. Le reste des tumeurs est composée de types histologiques rares : cancer de l’ouraque, sarcomes, lymphomes, métastase d’un autre cancer. La stadification de la tumeur vésicale permettra d’envisager le pronostic et d’élaborer la stratégie thérapeutique. La classification française de Chomé (révisée en 1979) et celle de Marshall et Jewett sont de moins en moins utilisées au profit des classifications TNM de IUAC (International union against cancer) et de l’OMS (Organisation mondiale de la santé). Actuellement, la prise en charge thérapeutique d’une tumeur vésicale repose sur au moins trois systèmes de classification complémentaires : la détermination du stade clinique et pathologique TNM (IUAC, 1974, 1978, 1992), la détermination du type histologique (OMS), la détermination du grade histopathologique (IUAC) (16)

Le grade Il correspond au degré de différenciation de la tumeur. Il est basé sur l’architecture tumorale et sur les caractéristiques des cellules tumorales. Deux classifications sont utilisées conjointement, celle de l’OMS de 1973 et celle de l’OMS de 2004. Dans la classification de 2004, une partie des tumeurs de grade 2 de la classification de 1973 est classée comme tumeur de bas grade, le reste des tumeurs de grade 2 sont classées comme étant des tumeurs de haut grade : (tableau I,II)

Tumeurs n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) Les deux évènements évolutifs de ces tumeurs sont la récidive et la progression vers une tumeur infiltrant le muscle. La plupart des patients présentent des récidives. Ces récidives peuvent avoir lieu avec un grade et un stade différent de la tumeur initiale. Dans 20 à 25% des cas, la récidive présente un grade supérieur. Les principaux facteurs prédictifs de récidive ou de progression sont le grade, le stade, la présence de cis associé. De manière moindre on retrouve comme critères : le caractère multifocal de la tumeur la fréquence des récidives, la taille de la tumeur . Dans la plupart des cas la progression vers une forme infiltrante survient dans les 2 ans suivant la résection initiale. Les tumeurs de grade 2 (classification OMS 1973) présenteraient un risque de récidive et de progression proche des tumeurs de grade 3 ce qui explique le regroupement de la plupart des TVNIM de grade 2 avec les TVNIM de grade 3 en TVNIM de « haut grade » dans la classification OMS de 2004. Une tumeur de bas grade présente un risque de récidive à 3 ans d’environ 50%, ce risque passe à 80% en cas de tumeur de haut grade. Le risque de progression à 3 ans passe quant à lui de moins de 3% à 45% entre une tumeur de bas et de haut grade. Le stade est surtout un facteur de risque de progression la différence pronostique survient principalement entre les stades T1a et T1b, faisant passer le risque de progression de 8% à 34%.(18) Un cis isolé ne progresse que dans 7% des cas, cependant en cas de cis associé à une tumeur vésicale il devient un facteur de mauvais pronostic en augmentant sensiblement le risque de progression et la mortalité spécifique qui est multipliée par 3. L’absence de réponse aux instillations intra-vésicales de BCG est un facteur de mauvais pronostic(19). En fonction de ces critères, 3 sous-groupes ont pu être identifiés en fonction de leur pronostic (tableau III) :

c- La Chirurgie La cystectomie totale est le traitement de référence des TVIM. Le retard de cystectomie, généralement définie comme un traitement au delà de 90 jours après le diagnostic, affecte à la fois résultat et le type de dérivation. En effet, passé ce délai, les patients sont plus à risque d’avoir une tumeur localement avancée sur la pièce opératoire. Le pronostic oncologique est également meilleur si l’intervention a lieu avant 90 jours, tant en terme de survie sans récidive qu’en terme de survie globale. En cas de tumeur multifocale ou de cis associé, il convient de réaliser un examen extemporané sur des recoupes urétérales avant de les réimplanter. Chez l’homme, cela consiste en l’exérèse monobloc de la vessie, des vésicules séminales et de la prostate. En cas d’envahissement de l’urètre prostatique, qui peut être déterminée par la réalisation de biopsies uréthrales sus-montanales et/ou par examen extemporané d’une recoupe uréthrale sur la pièce, une uréthrectomie doit être réalisée. Bien que cette technique semble améliorer les suites fonctionnelles, le contrôle carcinologique est moins bon. Pour ces raisons cette pratique n’est pas recommandée en routine; elle pourrait être proposée aux patients ayant une tumeur unique à distance du col vésical et du trigone sans cis ni adénocarcinome prostatique associé. Chez la femme, il est classiquement réalisé une pelvectomie antérieure. Ceci consiste en l’exérèse de la vessie, à une colpohystérectomie totale non conservatrice associée ou non à une uréthrectomie. Certains ont décrit des cystectomies préservant les organes génitaux féminin y compris par voie coelioscopique. Lors de la cystectomie il est également réalisé un curage ganglionnaire. Celui-ci concerne, de manière bilatérale, les chaînes ganglionnaires iliaques externes (artère et veine), ilio-obturatrices, hypogastriques et iliaques primitifs.

En matière de reconstruction urinaire, de nombreuses techniques ont été proposées. Elles sont principalement de deux types, un remplacement orthotopique ou une dérivation cutanée. Le remplacement orthotopique consiste à confectionner un réservoir à basse pression à partir d’un segment d’intestin, provenant de l’iléon distal ou du colon le plus souvent. Pour la dérivation cutanée, de nombreuses techniques ont été décrites. La plus fréquente est l’urétérostomie cutanée trans-iléale (Bricker). Pour le confectionner, un segment d’iléon distal est prélevé en respectant sa vascularisation. La continuité digestive est rétablie dans le même temps. Les uretères sont anastomosés au niveau de la partie proximale du segment iléal puis la partie distale est fixée ourlée à la peau. Les anastomoses urétéroiléales étant protégées par des sondes urétérales. Il existe également des techniques permettant de confectionner des dérivations cutanées continentes. La dérivation de première intention pour un homme est le remplacement orthotopique de vessie.

Prise en charge palliative Elle concerne les patients au stade métastatique ou ayant des contre-indications à la réalisation d’un traitement curatif. Le contrôle local de la lésion peut être chirurgical : résections itératives en fonction des symptômes voire une cystectomie « de propreté ». En cas d’hématuries réfractaires et abondantes, il peut également être proposé au patient un traitement par radiothérapie externe à visée hémostatique. Un traitement par chimiothérapie systémique peut être réalisé. Les protocoles validés sont le M-VAC, associant du methotrexate, de la vinblastine, de la doxorubicine et du cisplatine ; et l’associatin gemcitabine-cisplatine. L’utilisation du cisplatine requérant une fonction rénale de qualité, une dérivation urinaire peut être réalisée. La chirurgie des sites métastatiques peut être proposée à visée symptomatique pour améliorer la qualité de vie ou en adjuvant à la chimiothérapie en cas de réponse complète. Parallèlement à ces traitements spécifiques du cancer de vessie, le traitement du patient comporte également la prise en charge et le soulagement des symptomes. Notamment en soulageant sa douleur à l’aide d’antalgiques et d’une éventuelle irradiation à visée antalgique des métastases osseuses. Il faut également mettre en place des mesures d’accompagnement et de soutien.

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Table des matières

INTRODUCTION
HISTORIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE
I- ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA VESSI
1- Situation et projection
2- Morphologie extérieure
3-Dimensions
4- Configuration interne
5-Moyens de fixité
II- RAPPORTS TOPOGRAPHIQUES DE LA VESSIE
1- Chez l’homme
2- Chez la femme
III- VASCULARISATION, INNERVATION ET DRAINAGE LYMPHATIQUE DE LA VESSIE
1- vascularisation de la vessie
2- Vascularisation de la vessie
3- Les nerfs de la vessie
RAPPEL SUR LES TUMEURS VESICALES
I. EPIDEMIOLOGIE DES TUMEURS DE VESSIE
II. PHYSIOPATHOLOGIE
1- Facteurs de risque
III. Anatomopathologie
1- Histologie
2- Histoire naturelle et pronostic
IV. Diagnostic
1- Hématurie
2- Troubles mictionnels
3- Liées à l’extension loco-régionale ou à distance
4- Fortuite
5- Dépistage par cytologie urinaire
6- Cystoscopie
V. Prise en charge
1- Tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)
2- Tumeur infiltrant le muscle (TVIM) au stade localisé
3- Prise en charge palliative
VI. La surveillance après cystectomie : recommandations de l’EAU(2
MATERIEL & METHODES
I. BUT DE L’ETUDE
II. PATIENTS ET METHODES
1- Analyse statistique
2- Classification des complications
3- L’évaluation de la douleur post opératoire
III. TECHNIQUE OPERATOIRE
1- L’installation du patient
2- Equipe chirurgicale
3- Etapes de l’intervention
4- La cystoprostatectomie coelioscopique chez l’homme
5- la pélvectomie antérieur chez la femme
6- Le curage ganglionnaire
7- la dérivation urinaire
8- La fin de l’intervention
RESULTATS
I. Les données démographiques
1- l’âge
2- Le sexe
II. Les circonstances de découverte et données cliniques
III. La cystoscopie avec résection initiale de la tumeur de vessie
1- Résultats
IV. Imagerie
1- Moyens
2- Résultats
V. Biologie
1- Hémogramme (NFS)
2- Etude de la fonction rénale
3- Examen cytobactériologique des urines
VI. Les conditions préopératoires
1- L’indice de masse corporelle IMC
2- La classification ASA
VII. données per et postopératoires
1- Indications de la cystectomie
2- technique opératoire
3-Durée opératoire
4- Pertes sanguines
5- la conversion
6- Complications per opératoires
7- Evolution postopératoire précoce
8- L’analgésie postopératoire
9- Reprise du transit
10- Reprise de l’alimentation
11- Séjour postopératoire
12- l’ambulation
VI. Données histologiques
1- Le type histologique
2- Le stade PT
3- L’envahissement ganglionnaire p N
4- les marges chirurgicales
VII. Evolution postopératoire tardive (au delà de 1 mois du post-op
VIII. La survie
DISCUSSION
I. LA COMPARAISON ENTRE LES DEUX GROUPES
II. La morbidité de la cystectomie coelioscopique versus chirurgie ouverte
1- La durée opératoire
2- Pertes sanguines et transfusion
3- Douleur post-opératoire
4- Reprise du transit
5- la morbidité et le mode de dérivation des urines
6- Les complications post opératoires
7- Séjour post-opératoire
8- la cicatrice post opératoire
III. Les résultats carcinologiques
1- Impact des marges positives
2- l’envahissement ganglionnaire
3- Résultats histologiques
IV. LE SUIVI ONCOLOGIQUE ET LA SURVIE
1- Résultats initiaux des séries de la laparoscopie.
2- Métastases sur les sites de trocarts .
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES 130
BIBLIOGRAPHIE 135