Soutenance mémoire
Anatomie descriptive de la région iléo-cæco-appendiculaire
L’appendice est un diverticule appendu au caecum. Toute appendicectomie nécessite une connaissance anatomique parfaite du segment iléo cæcoappendiculaire.
Situation
Le caecum est situé communément dans la fosse iliaque droite. Il se continue par le côlon ascendant et sa limite supérieure correspond à la ligne horizontale passant par le bord inférieur de la jonction iléo-colique. Son extrémité inférieure, ou bas fond caecal, est recourbée en bas et en dedans.
Le caecum est marqué de trois bandelettes coliques longitudinales : une antérieure, une postéro-externe et une postéro-interne. Ces trois bandelettes convergent vers le bas fond caecal et, fait essentiel, elles aboutissent au point d’implantation de l’appendice. L’appendice est situé à environ 2 cm en dessous de la jonction iléo-caecale. Il est descendant en position latéro-interne. Son siège est sujet à des variations liées à la situation du caecum d’une part et à la position de l’appendice par rapport au caecum d’autre part. Ces variations de situation sont expliquées par l’embryologie et elles sont extrêmement fréquentes et intéressantes à considérer, car elles expliquent le polymorphisme clinique et les difficultés opératoires.
Variations positionnelles de l’appendice
Indépendamment de la position du caecum, l’appendice, tout en gardant des rapports fixes avec sa base d’implantation, a une direction très variable :
– la position rétro-cæcale
Cette position rétro caecale est expliquée soit par des arguments embryologiques de développement asymétrique du bourgeon caecal, soit par les accolements péritonéaux anormaux lors de la descente du caecum dans la fosse iliaque droite. Plusieurs variétés peuvent être retenues :
– l’appendice rétro-cæcal fixé par des adhérences péritonéales derrière le caecum et remontant plus ou moins haut derrière le côlon ascendant, voire jusqu’à l’angle colique droit (figure 3);
– l’appendice rétro-caecal libre non fixé derrière un caecum flottant ou un côlon ascendant libre. Le caractère intra ou extra-péritonéal de cette localisation explique ses variétés et les difficultés d’exérèse chirurgicale de l’appendice.
– la position méso-cœliaque
A partir d’un caecum toujours en position normale, l’appendice peut être interne transversal ou ascendant, rétro-iléal et parfois rétro-mésentérique. Lorsqu’il est long, il atteint parfois la région médiane.
– la position pelvienne
L’appendice est long avec un méso étiré. Il plonge dans la cavité pelvienne et peut contracter des rapports avec la vessie, le rectum, l’utérus, l’ovaire et le ligament large.
– La position sous-caecale
L’appendice se situe dans le prolongement du caecum.
Variations positionnelles du caecum
Embryologiquement, le caecum se développe aux dépens de la branche inférieure de l’anse intestinale primitive sous forme d’un bourgeon.
Cette anse intestinale primitive va réaliser une rotation de 270° autour de l’axe mésentérique, au cours de laquelle le bourgeon caecal va progressivement migrer vers la fosse iliaque droite. Des anomalies de rotation, un arrêt ou un excès de migration du caecum, expliquent les différentes localisations anatomiques rencontrées. Un caecum en situation haute, par migration incomplète, peut se retrouver dans le creux épigastrique, sous le foie, ou devant la fosse lombaire droite. Un caecum en position basse, par excès de migration, peut se retrouver devant le détroit supérieur ou devant le pelvis. Un caecum à gauche par absence de rotation de l’anse peut être retrouvé mais est beaucoup plus rare.
Forme et dimension
Le caecum a généralement la forme d’une ampoule bosselée. Chez l’enfant, il a vaguement la forme d’un entonnoir s’effilant vers l’appendice. L’axe de la partie supérieure est vertical. Il fait avec l’axe de la partie inférieure un angle obtus ouvert en dedans. Le fond du caecum peut se replier en antéflexion ou en rétroflexion, entraînant avec lui l’appendice dont la découverte peut parfois s’avérer laborieuse. La longueur du caecum oscille entre 8 et 12 cm. Son volume est très variable. Sa coloration grise tranche avec la couleur rosée des anses grêles. Il ne présente pas d’appendices épiploïques comme le côlon transverse. L’appendice est un diverticule creux ayant une forme de cul-de-sac cylindrique. Sa taille est très variable d’un individu à l’autre avec une moyenne de 8 cm (extrême de 1 à 20 cm) pour un calibre de 5 à 8 mm de diamètre environ. L’appendice présente trois parties. Une partie initiale, courte transversale presque horizontale ; une partie distale, descendante presque verticale et une pointe arrondie.
Configuration
Externe
L’appendice est lisse, sa coloration est gris–rosée et sa consistance est ferme élastique.
Interne
L’orifice appendiculaire, situé sur la face médiane du caecum arrondi, est parfois limité par un repli muqueux, la valvule de Gerlach, ou parfois obturé. Un autre rétrécissement est situé plus bas, la valvule de Manniga dans le canal appendiculaire.
Structure
Le caecum et l’appendice sont formés comme le reste du côlon par quatre tuniques. De dehors en dedans, nous avons la séreuse péritonéale puis la musculeuse qui est composée d’une couche superficielle longitudinale et d’une couche profonde circulaire. Ensuite, vient la sous muqueuse qui renferme de nombreuses formations lymphoïdes et enfin la muqueuse qui est tapissée d’un revêtement glandulaire constitué essentiellement d’entérocytes.
RAPPORTS
Rapports postérieurs
Le cæco-appendice en position iliaque, est en rapport avec le péritoine pariétal de la fosse iliaque interne et les organes rétro péritonéaux. De dedans en dehors, entre le péritoine et le fascia iliaca, on rencontre l’uretère appliqué au péritoine, l’artère iliaque externe, les vaisseaux génitaux et le nerf génito-crural. Cette proximité de l’artère iliaque externe explique la possibilité de son ulcération par un drain trop rigide. En arrière, l’appendice est aussi en rapport avec le fascia iliaca et le muscle psoas ; ce qui explique le psoitis en cas d’appendicite rétro-caecale.
Rapports internes
L’appendice est en rapport avec les dernières anses grêles, la partie inféro-droite du grand épiploon, l’artère iliaque interne et ses branches.
En cas d’appendicite, il se produit une agglutination d’anses et d’épiploon dans la FID. Il faut savoir libérer ces adhérences avec douceur au cours d’une appendicectomie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE I: RAPPELS
I- HISTORIQUE
II. ANATOMIE DE L’APPENDICE
1. Anatomie descriptive de la région iléo-cæco-appendiculaire
1-1. Situation
1-1-1. Variations positionnelles de l’appendice
1-1-2. Variations positionnelles du caecum
1-2. Forme et dimension
1-3. Configuration
1-3-1. Externe
1-3-2. Interne
1-4. Structure
2- RAPPORTS
3. VASCULARISATION ET INNERVATION
III. PHYSIOPATHOLOGIE
IV. ANATOMO-PATHOLOGIE DE L’APPENDICITE
1. Appendicite compliquée
2. Appendicite chronique
3. Appendicite spécifique
V. EPIDEMIOLOGIE
1. Fréquence
2. La répartition selon l’âge et le sexe
VI. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
1-1. Etude clinique
1-1-1. Abcès appendiculaire
1-1-2. Plastron appendiculaire
1-1-3. La péritonite appendiculaire
1-2. Examens paracliniques
1-2-1. Biologie
1-2-2. Imagerie
1-3. Cas particulier de l’appendicite compliquée du nourrisson et du nouveau-né
1. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. Devant le plastron appendiculaire
2. Devant l’abcès appendiculaire
3. Devant la péritonite appendiculaire
VI. TRAITEMENT
1. BUT
2. MOYENS ET METHODES
2-1. Traitement médical
2-2. Traitement chirurgical
2-2-1. Laparotomie classique
2-2-2. Cœlioscopie
3. INDICATIONS
3-1. Abcès appendiculaire
3-2. Plastron appendiculaire
3-3. Péritonite généralisée
4. RESULTATS
4.1 Suites simples
4-2. Complications post-opératoires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTS
1. Critères d’inclusion
2. Critères de non inclusion
3. Population d’étude
II. METHODE
1. Cadre d’étude
1-1. Description des lieux
1-2. Le personnel
1-2-1. Le personnel médical
1-2-2. Le personnel paramédical
1-2-3. Le personnel administratif
1-3. Les activités du service
2. Type d’étude
3. Phase de collecte
4. Paramètres de l’étude
5. Traitement des données
III. RESULTATS
1. Etude descriptive
1-1. Aspects épidémiologiques
1-1-1. Fréquence selon le diagnostic
1-1-2. Incidence hospitalière
1-1-3. Age
1-1-4. Sexe
1-1-5. Origine géographique
1-1-6. Mode de référence
1-1-7. Délai d’évolution
1-1-8. Traitement reçu avant l’admission
1-2. Aspects diagnostiques
1-2-1. Clinique
1-2-2. Para clinique
1-3. Aspects thérapeutiques et évolutifs
1-3-2. Antibiothérapie
1-3-3. Traitement chirurgical
2. Etude Analytique
2-1. Age / Type de complication
2-2. Délai d’évolution / Type de complication
2-3. Tableau clinique/ Type de complication
2-4. Taux de GB / Type de complication
2-5. CRP / Type de complication
2-6. Morbidité/ Type de complication
IV. DISCUSSION
1. Etude descriptive
1-1. Aspects épidémiologiques
1-2. Aspects diagnostiques
1-3. Aspects thérapeutiques
1-4. Aspects évolutifs
2. Etude analytique
2-1. Age
2-2. Délai d’évolution
2-3. Diagnostic
2-4. Morbidité
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
