Soutenance mémoire
Il s‟agit d‟une solution de continuité osseuse dont le trait siège sur la patella. C‟est une fracture articulaire hormis celle de la pointe. Elle représente 1% des fractures du squelette [22]. La patella est le plus grand os sésamoïde de l‟organisme. Elle s‟articule avec la trochlée fémorale et fait partie de l‟appareil extenseur du genou. Sa position sous-cutanée l‟expose particulièrement aux traumatismes [2,18,48,49]. Les fractures de la patella sont rares, souvent négligées, pouvant survenir dans le cadre de traumatisme minime (chute de sa hauteur) ou à haute énergie (accident de la voie publique, accident domestique). En fonction des différents traits de fracture de la patella, des classifications ont été établies pour typer ces lésions et pour mieux orienter le choix thérapeutique à adopter. Les fractures de la patella gardaient une réputation de gravité dès lors qu‟elles étaient déplacées. Ce déplacement pouvait être à l‟origine d‟un déficit d‟extension active du genou, compromettant le pronostic fonctionnel du genou et par conséquent l‟avenir socio-professionnel du blessé [79]. Le pronostic à long terme dépend de la qualité de réduction initiale. Malgré les progrès effectués dans le domaine diagnostique et thérapeutique, les douleurs résiduelles et la raideur du genou ne sont pas rares. Des travaux réalisés dans le cadre des fractures de la patella ont permis une meilleure compréhension de la pathologie et une progression notable sur le plan diagnostique et thérapeutique [72,74].
Embryologie de la patella
L‟embryologie de la patella est relativement simple. Elle explique pourtant les diverses anomalies morphologiques présentées par cet os. Les bourgeons des membres inférieurs apparaissent au 28ème jour de grossesse. Entre la 6ème et la 8ème semaine, émerge une ébauche cartilagineuse patellaire plaquée contre la face profonde du tendon du muscle quadriceps (figure 1). A la 13ème semaine de grossesse, la bourse supra patellaire apparait (figure 2). A la 32ème semaine de grossesse, la patella est bien visible mais n‟est pas encore calcifiée (figure 3). A la naissance, la structure de la patella est essentiellement cartilagineuse (figure 4). Le premier point d‟ossification du cartilage patellaire et de la chondro épiphyse fibulaire supérieure apparait respectivement à l‟âge de 3 ans chez la fille et de 4 ans chez le garçon. Ce point d‟ossification central s‟étend dans tous les sens, mais plus rapidement vers la face profonde du tendon du muscle quadriceps. Des points d‟ossification secondaires de la patella sont fréquents. Ils sont répartis en trois types selon la classification de Saupe [44]:
– Type 1 : Supéro-latéral (75%)
– Type 2 : Latéral (20%)
– Type 3 : Inférieur (5%)
A l‟âge adolescent, les centres d‟ossification secondaires fusionnent avec le point d‟ossification primaire. Dans de rares cas cette fusion peut être absente et aboutir à une patella bipartita [27]. La patella est complètement ossifiée à l‟âge de 20 ans et possède alors sa morphologie définitive.
Anatomie descriptive de la patella
Ostéologie
La patella est un os sésamoïde aplati d‟avant en arrière, court, triangulaire, interposé entre le tendon quadricipital en haut et le tendon patellaire en bas. Elle est située en regard de la trochlée fémorale formant l‟articulation fémoropatellaire [19]. Elle a la forme d‟un écu à pointe médiane inférieure plus épaisse en haut qu‟en bas [15]. L‟osteomètrie patellaire, entamée par De Vriese met en évidence des mensurations adultes homogènes : la hauteur (ou longueur) varie entre 47 et 58 mm, la largeur entre 51 et 57 mm, son épaisseur variable mesurant entre 18 et 28 mm [86]. Elle est formée d‟une couche corticale périphérique superficielle antérieure, d‟un tissu spongieux trabéculaire central et d‟un os sous-chondral postérieur recouvert de cartilage articulaire d‟une épaisseur de 4 à 5 mm (figure 5) [19].
On lui décrit :
➤ Deux faces (antérieure et postérieure)
➤ Deux bords latéraux convexes
➤ Une base supérieure et un sommet (apex) inférieur.
❖ La face antérieure
Elle est convexe de haut en bas et transversalement, sous cutanée donc exposée au choc traumatique (figure 6). Elle présente 3 parties :
● Une partie supérieure rugueuse donnant insertion au tendon du muscle quadriceps [8].
● Une partie moyenne rugueuse verticalement, recouverte par les fibres superficielles du tendon du muscle droit de la cuisse (muscle droit antérieur) [10].
● Une partie inférieure, où s‟insère le ligament patellaire (ligament rotulien).
Système d’amarrage de la patella
La patella est amarrée au genou par les ailerons chirurgicaux qui assurent sa stabilité transversale (figure 14) :
– En dedans on distingue l‟aileron interne qui unit les deux tiers supérieurs du bord interne de la patella au condyle interne et le ligament méniscopatellaire qui s‟insére sur le tiers inférieur du bord interne pour se terminer à la partie antérieure du menisque interne.
– En dehors on distingue l‟aileron externe qui est mieux individualisé et s‟étend de la moitié supérieure du bord externe de la patella au tubercule condylien externe et le ligament ménisco-patellaire externe qui amarre le tiers inférieur de la patella à la partie antérieure du ménisque externe.
– Au bord supérieur, le tendon quadricipital s‟insére en trois plans sur la patella :
➤ Un plan superficiel constitué par la lame tendineuse du droit antérieur.
➤ Un plan moyen formé par les tendons du vaste interne et du vaste externe.
➤ Un plan profond formé par la lame fibreuse du carré crural.
– Au bord inférieur, s‟insère le tendon patellaire. Il se fixe en bas sur la tubérosité tibiale antérieure. Ces élements forment en avant de la patella une structure fibreuse pré-patellaire solide, qui peut rester intact en cas de fracture de la patella et permettre l‟extension active de la jambe.
Vascularisation et innervation de la patella
❖ Vascularisation
On distingue deux types de vascularisation : [12]
➤ Vascularisation extra-patellaire
Elle est assurée par des branches collatérales des artéres poplitée, tibiale, fibulaire et fémorale. Toutes ces branches constituent un cercle péri-patellaire à partir des artéres géniculées dont la plus constante et la plus importante est l‟artére supéro-externe.
➤ Vascularisation intra patellaire
Dans la partie supérieure, les pré-patellaires supérieures donnent naissance à des artérioles qui assurent la vascularisation des 3/4 supérieures de la patella. Dans sa partie inférieure, les artérioles naissent de l‟artére transverse inférieure. Ces systémes, inférieur et supérieur s‟anastomosent au sein même de l‟os dans le tiers distal de la patella .
❖ Innervation de la patella
Les nerfs de la région antérieure du genou sont tous destinés aux téguments. Ce sont les ramifications terminales :
➤ Du nerf fémoro-cutané pour la partie externe de cette région.
➤ Des rameaux perforants du nerf musculo-cutané externe pour la partie moyenne.
➤ Du nerf obturateur pour la partie supérieure et interne. La partie inférieure et interne de la région est innervée par le rameau patellaire du nerf saphéne interne .
Biomécanique de la patella
La stabilisation de la patella est indispensable du fait de la résultante des forces de tractions qui présente une composante subluxante externe [78]. La patella remplit quatre fonctions biomécaniques essentielles :
– Principal site d‟insertion du muscle quadriceps, elle transmet au tendon patellaire les forces de traction générées par ce puissant groupe musculaire.
– Elle augmente le bras de levier du système extenseur et diminue la force nécessaire à l‟extension. C‟est ainsi que les patellectomies augmentent le travail du quadriceps de 15 à 50% selon le type de réparation tendineuse.
– Elle assure la transmission et la répartition des contraintes au contact de la trochlée.
– Elle participe au centrage de l‟appareil extenseur en s‟opposant par les formations capsulo-ligamentaires, aux forces de subluxation latérale.
Ainsi la patella se trouve soumise à des contraintes biomécaniques complexes, qui augmentent avec la flexion et la raideur musculaire et diminuent en extension (figure 17). Les forces de compression augmentent de 6% par degré de flexion. Elles atteignent environ quatre fois le poids du corps à 60° et 7,6 fois en flexion complète. Ces contraintes majeures en flexion peuvent expliquer la survenue de fracture de fatigue ou de stress. C‟est aussi en extension que les contraintes sont minimales après une ostéosynthèse pour fracture patellaire. Les forces liées au poids du corps et à la contraction du muscle quadriceps peuvent être assimilées à deux vecteurs dont la résultante est nommée R. Cette résultante applique la patella sur la trochlée. L‟intensité de R augmente avec la flexion du genou. En outre, les surfaces cartilagineuses en contact varient en fonction du degré de flexion. Cette surface est maximale à 90° et quasiment nulle en extension [64]. Les zones internes et externes de la surface articulaire ne sont en contact avec le fémur que vers 120° de flexion, expliquant ainsi le faible retentissement fonctionnel des patellectomies partielles secondaires à des fractures à trait vertical médial ou latéral. Ces notions élémentaires de biomécanique permettent d‟établir le cahier des charges du traitement des fractures de la patella : [21] [64]
➤ Rétablir la continuité de l‟appareil extenseur pour la transmission des forces de traction.
➤ Eviter la patellectomie totale qui augmente le travail du quadriceps.
➤ S‟attacher à reconstituer une surface articulaire congruente afin de transmettre, de la façon la plus homogène les forces de compression.
➤ Ne pas dévasculariser la patella.
➤ Proposer une rééducation induisant des contraintes minimales au foyer de fracture.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Embryologie de la patella
2. Anatomie descriptive de la patella
2.1. Ostéologie
2.2. Arthrologie
2.3. Myologie
2.4. Système d‟amarrage de la patella
2.5. Vascularisation et innervation de la patella
3. Biomécanique de la patella
4. Diagnostic des fractures de la patella
4.1.1 Examen clinique
4.1.1.1. Interrogatoire
4.1.1.2. Examen physique
4.1.2. Examens complémentaires
4.1.2.1. Bilan radiologique standard
4.1.2.1.1. Techniques
4.1.2.1.2. Lésions anatomiques élémentaires
4.1.2.1.3. Classifications
4.1.2.2. La tomodensitométrie
4.1.3. Evolution
4.1.3.1. Consolidation
4.1.3.2. Complications
1. But
2. Moyens et méthodes thérapeutiques
2.1. Moyens médicamenteux adjuvants
2.2. Moyens orthopédiques
2.3. Moyens chirurgicaux
2.3.1. Installation
2.3.2. Voies d‟abord
2.4 Rééducation
3. Indication de traitement
DEUXIEME PARTIE
1. Matériel
1.1 Cadre d‟étude
1.2. Type d‟étude
1.3 Population étudiée
2. Méthodologie
2.1. Les données épidémiologiques
2.2. Les données diagnostiques
2.3 Les données thérapeutiques
2.4. Les données évolutives
3. Résultats
3.1 Les données épidémiologiques
3.1.1 Répartition des patients selon l‟âge
3.1.2. Répartition des patients selon le sexe
3.1.3 Répartition des patients selon les circonstances de survenue
3.1.4. Répartition selon le côté atteint
3.2 Les données diagnostiques
3.2.1. Répartition des patients selon le mécanisme
3.2.2. Répartition des patients selon les signes cliniques
3.2.3 Répartition des patients selon la classification de Duparc
3.3. Données thérapeutiques
3.4. Données évolutives
3.4.1. Evaluation fonctionnelle
3.4.2. Evaluation anatomo-radiologique
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects diagnostiques
3. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
