Anatomie des voies respiratoires inférieurs

Anatomie des voies respiratoires inférieurs

Anatomie descriptive 

Le larynx
Conduit aérifère impair, le larynx est l’organe essentiel de la phonation. Il est situé à la partie médiane et antérieure du cou, en avant du pharynx, en arrière du corps thyroïde, au- dessous de l’os hyoïde et au-dessus de la trachée. A la naissance, le larynx se trouve en position haute au niveau de C3. Tout au long de l’enfance, parallèlement à sa croissance, le larynx descend progressivement dans le cou jusqu’au niveau de C6 qui correspond à sa position chez l’adulte. La distance entre la langue, l’os hyoide (C2-C3), l’épiglotte et le plafond de la bouche est très petite par rapport à l’adulte et la proximité de la langue par rapport au larynx peut rendre la visualisation des structures laryngées plus difficiles car l’angle est plus aigu entre la langue et l’ouverture glottique. L’épiglotte chez l’enfant est moins large, forme oméga, angulation moins parallèle à la trachée donc peut être plus difficile à soulever (avantage de la lame droite). C’est un organe complexe constitué par des pièces cartilagineuses, des éléments musculo-aponévrotiques, ainsi que des articulations. Les cartilages laryngés sont constitués par:
● Le cartilage cricoïde: Il est situé à la partie inférieure du larynx et présente une partie antérolatérale appelée arc cricoïdien et une partie postérieure ou chaton.
● Le cartilage thyroïde : C’est le plus volumineux des cartilages laryngés. Il est situé immédiatement au-dessous de l’os hyoïde.
● Le cartilage épiglottique : Il est impair et médian et est situé dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde dont il déborde en haut le bord supérieur.
● Les cartilages aryténoïdes : Pairs et symétriquement disposés de chaque côté de la ligne médiane, les cartilages aryténoïdes ont la forme d’une pyramide triangulaire dont la base repose sur le châton cricoïdien. Chez l’enfant, les aryténoïdes ont un processus vocal relativement important constituant la moitié de la corde vocale. Ceci peut expliquer certaines difficultés d’intubation.
● Les cartilages accessoires : on distingue les cartilages corniculés ou de Santorini, les cartilages de Morgagni, les cartilages sésamoïdes antérieurs et postérieurs et Les cartilages ary-aryténoïdiens ou inter-aryténoïdiens. Ces différents éléments sont unis entre eux et aux organes voisins par un système articulaire, ligamentaire et musculaire.

La trachée
La trachée est la portion des voies aériennes comprise entre le larynx et les bronches. Elle est placée devant l’œsophage qui la déborde légèrement à gauche. Elle comporte un segment cervical s’étendant du bord inférieur du cartilage cricoïde (C6) au plan horizontal passant par le bord supérieur du sternum, à hauteur de T2 et un segment thoracique.

Les bronches

Ce sont deux conduits aérifères qui font suite à la trachée thoracique, à hauteur de T5 (bifurcation trachéale) : la bronche principale droite et la bronche principale gauche. Chez le nourrisson, les bronches ont une longueur d’environ 2,5cm pour un diamètre compris entre 3 et 4mm. La bronche principale droite fait un angle de 25° avec l’axe trachéal, de calibre plus grand que celui de la bronche gauche. A l’opposé, la bronche principale gauche fait un angle de 45° avec l’axe trachéal. Cette situation explique la fréquence des corps étrangers à droite, les pneumopathies d’inhalation droites et les intubations trachéo- bronchiques droites sélectives en anesthésie (figure 3).

Anatomie endoscopique 

Larynx et trachée 

Cette étude peut être effectuée lors d’un examen clinique par laryngoscopie indirecte ou chez un patient sous anesthésie générale par laryngotrachéoscopie directe. Chez l’enfant, la filière laryngée est très étroite, notamment au niveau du cartilage cricoïde où on note en plus, l’existence de formations lymphoïdes prêtes à s’oedématier et à s’infecter. Ceci rétrécit encore une filière déjà étroite. Le tube laryngé est subdivisé en trois parties:

➨L’étage supra-glottique qui est la partie du larynx située au-dessus du plan des cordes vocales. Il comprend la margelle laryngée (épiglotte, replis aryépiglottiques, aryténoïdes), les bandes ventriculaires et les ventricules. L’épiglotte est recouverte d’une muqueuse fine, sa partie inférieure ou pied de l’épiglotte vient s’insérer juste au- dessus de la commissure antérieure de l’étage glottique. Les bandes ventriculaires sont des structures allongées parallèlement au plan des cordes vocales. Le ventricule est une cavité paire et symétrique située entre l’épaisseur de la bande ventriculaire en haut et le plan de la corde vocale en bas.

➨L’étage glottique qui est l’espace compris entre le bord libre des deux plis vocaux en avant et des processus vocaux des cartilages aryténoides en arrière. Il est constitué par les cordes vocales, la commissure antérieure et la commissure postérieure. A l’état normal les cordes vocales prennent la forme de deux cordons blancs tendus en avant. La commissure antérieure correspond à la zone d’insertion antérieure des cordes vocales. La commissure postérieure ou glotte cartilagineuse est représentée par les deux apophyses vocales des cartilages aryténoïdes, elle est recouverte par une muqueuse fine.

➨L’étage infra-glottique : Il est situé sous l’étage glottique. Il a la forme d’un cône à base inférieure qui se prolonge par la trachée cervicale. Il répond au cartilage cricoïde. Son diamètre est plus étroit chez le nourrisson, et est d’environ 6mm. L’étroitesse de la région sous- glottique permet d’expliquer la fréquence des dyspnées lors de l’inhalation d’un corps étranger, ou de survenue d’une laryngite chez l’enfant. En effet, un œdème d’environ 1mm d’épaisseur peut réduire la filière sous glottique d’environ 60 % dans un plan axial. Il existe également une angulation de l’axe vertical de la sous-glotte par rapport à l’axe pharyngé de la base de la langue. Ceci peut expliquer les difficultés de visualisation du larynx lors de l’examen pharyngo-laryngé mais aussi les difficultés d’intubation chez l’enfant (Figure 1).

En endoscopie la muqueuse trachéale est blanc rosé, soulevée par des anneaux cartilagineux en saillies successives transversales. La « caréna» sagittale de couleur ivoire marque la bifurcation trachéale et la naissance des bronches principales divergentes asymétriques. La bronche principale droite semble continuer l’axe trachéal. (Figure 3).

Les bronches
Chaque bronche souche va se subdiviser en bronches lobaires qui se subdivisent en bronches segmentaires qui vont à leur tour donner les bronches sous-segmentaires. L’exploration endoscopique des branches de subdivision bronchique n’est possible qu’avec le bronchoscope souple (Figure 4).

Les corps étrangers des VA

Epidémiologie 

Fréquence
L’inhalation dès CE laryngo-trachéo-bronchiques est un problème universel, constituant une cause importante de morbidité et de mortalité infantiles [102]. Aux États-Unis, l’inhalation de CE représentait la quatrième cause de décès par accident chez l’enfant et était responsable de 160 décès en 2000 [91]. En Algérie, selon Boufersaoui, pendant plus de 20 ans, le nombre de cas de CE des voies respiratoires est en augmentation régulière : 100 à 150 cas par an sont admis [94]. Au Maroc, selon El Koraïchi 524 cas d’inhalation de CE ont été recensés dans le service de réanimation pédiatrique polyvalente de l’hôpital d’enfants de Rabat entre janvier 2005 et décembre 2010 [95]. Au Sénégal, selon Maiga la fréquence d’inhalation du corps étranger est estimée de 30% à 40% par an [98]. La fréquence de l’inhalation de CE augmente dès l’âge de 5 mois, dès que la préhension manuelle est possible. Après 3 ans, leur fréquence diminue du fait de la maturation des réflexes de déglutition et de l’efficacité de la mastication. Comme la plupart des accidents de l’enfant et de l’adolescent, il y a une prédominance masculine avec un sex- ratio de 2/1 sur l’ensemble des séries de la littérature [102].

Nature du CE
On distingue les corps étrangers organiques (alimentaires dans 90% des cas) et les corps étrangers anorganiques [16]. La nature des corps étrangers alimentaires dépend de la population étudiée et donc de facteurs géographiques et sociologiques.

Physiopathologie 

La fausse route est la conséquence d’une mise en défaut du réflexe protecteur des voies aériennes inférieures, par la contraction des bandes ventriculaires. Cette fausse route est favorisée par l’inspiration brusque et profonde (quinte de toux, éclat de rire, sanglot). Le réflexe évacuateur commence au niveau du larynx. Le contact du corps étranger avec la muqueuse laryngée provoque une contraction en fermeture (tendance au spasme) qui persiste après le passage du corps étranger. Le contact avec la muqueuse trachéale est particulièrement tussigène au niveau de la sousglotte et de la carène. Cette toux quinteuse, saccadée, laissant une reprise inspiratoire difficile, est l’élément essentiel du diagnostic de syndrome de pénétration. Elle peut aboutir à l’évacuation spontanée du corps étranger, mais peut également être d’emblée asphyxique par obstruction complète et irréductible de la voie aérienne. Le corps étranger, ayant franchi la glotte, migre sous l’effet de facteurs intrinsèques (volume, forme, consistance, surface, nombre) et extrinsèques (pesanteur, violence de l’aspiration, position du sujet). Un volumineux corps étranger est obstructif, et peut provoquer la mort par asphyxie, tandis qu’un corps étranger de petit volume descend rapidement dans les bronches. Les corps étrangers arrondis sont, à volume égal, plus dangereux car plus obstructifs, leurs parois moulant les cavités trachéo- bronchiques. Les corps étrangers fins et pointus, lamellaires (arête de poisson) restent volontiers intra-laryngés. Un corps étranger mou ou malléable s’adapte aux parois et à moindre volume, peut être obstructif (feuille de plastique, fragment de latex). La surface rugueuse, piquante ou lisse du corps étranger, lui permet un cheminement différent. Un corps étranger piquant peut provoquer un pneumothorax dès son impaction ou après l’extraction. Le nombre de corps étrangers inhalés est également déterminant : deux cacahuètes (une dans chaque bronche) peuvent provoquer une asphyxie rapide. La localisation du corps étranger est aussi fonction de la position du sujet lors de l’inhalation. Chez l’enfant, les petits corps étranger prédominent dans la bronche droite, à cause de :
● Son plus grand diamètre.
● L’angle plus ouvert qu’elle fait avec la trachée.
● La situation gauche de la carène.
● Le plus grand volume d’air allant dans la bronche droite lors de l’inspiration.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Anatomie des voies respiratoires inférieurs
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Le larynx
1.1.2. La trachée
1.1.3. Les bronches
1.2. Anatomie endoscopique
1.2.1. Larynx et trachée
1.2.2. Les bronches
2. Les corps étrangers des VA
2.1. Epidémiologie
2.1.1. Fréquence
2.1.2. Nature du CE
2.2. Physiopathologie
2.3. Contexte d’hospitalisation
2.3.1. Syndrome de pénétration
2.3.2. Syndrome de séjour
2.3.3. Signes et symptômes en fonction de la localisation du CE
2.3.3.1. CE laryngé
2.3.3.2. Corps étranger trachéal
2.3.3.3. Corps étranger bronchique
2.3.4. Epanchements gazeux
2.3.5. Evolution-Complications
2.4. Données paracliniques
2.4.1. Radiographie du thorax
2.4.2. Autres examens
2.5. Modalités de prise en charge
2.5.1. CE obstructifs : moyens de réanimation
2.5.1.1. Urgence extrême
2.5.2. Urgence programmée : Dans un contexte du CE bronchique sans urgence vitale
2.5.2.1. Bronchoscopie à tube rigide
2.5.2.2. Anesthésie pour extraction programmée du CE
2.5.2.2.1. Prise en charge pré-opératoire
2.5.2.2.2. Prise en charge per-opératoire
2.5.2.2.3. Prise en charge post-opératoire
2.6. Nature des corps étrangers inhalés
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Locaux
1.2. Méthodologie d’extraction
1.3. Moyens humains
2. PATIENTS ET METHODES
2.1. Patients
2.1.1. Critères d’inclusion
2.1.2. Critères de non inclusion
2.1.3. Population d’étude
2.2. Méthodologie
2.2.1. Type d’étude
2.2.2. Période d’étude
2.2.3. Paramètres étudiés
2.2.4. Collecte et analyse des données
2.3. Ethique
3. RESULTATS
3.1. Epidémiologie
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Age
3.1.3. Sexe
3.2. Etude descriptive
3.2.1. Délai d’admission
3.2.2. Motifs de consultation
3.2.3. Signes physiques
3.3.4. Signes radiologiques
3.3. Anesthésie pour extraction du corps étranger inhalé
3.3.1. Caractère urgent ou différé de l’extraction
3.3.2. Induction
3.3.3. Entretien
3.3.4. Techniques de ventilation
3.3.5. Complications per-endoscopiques
3.3.6. Nature des corps étrangers extraits
3.3.7. Réveil
3.3.8. Complications post-endoscopiques
3.4. Durée d’hospitalisation
4. Discussion
4.1. Epidémiologie
4.1.1. Fréquence
4.1.2. Âge
4.1.3. Genre
4.1.4. Origine géographique
4.1.5. Le délai de consultation
4.1.6. La localisation et la nature du corps étranger
4.2. La détresse respiratoire aiguë
4.3. Le délai de réalisation de l’endoscopie
4.4. Aspects anesthésiques
4.4.1. Induction par inhalation
4.4.2. Induction intraveineuse
4.4.3. Techniques ventilatoires
4.4.4. Incidents per-opératoires
4.4.5. Réveil et complications post-opératoire
4.5. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

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