Anatomie des voies excrétrices supérieures intra et extra rénales

Anatomie des voies excrétrices supérieures intra et extra rénales

Présentation de la Voie Excrétrice Supérieure Intra –rénale (VESI)

La VESI est située à l’intérieur du sinus rénal. Elle est constituée du pelvis rénal (ou pyélon) et des petits et grands calices. Les petits calices, portion initiale de la VESI, recueillent les urines excrétées par l’aire criblée des papilles rénales. Les grands calices leur font suite et se jettent dans le pelvis rénal, cavité excrétrice centrale du sinus rénal.

Morphologie externe de la VESI 

Les petits calices sont des conduits moulés sur les papilles rénales. Au nombre de huit à dix et d’une longueur de 1 à 2 cm, ils s’insèrent sur un anneau fibreux circulaire appelé fornix. Ce dernier est un élément fragile qui se rompt en cas d’augmentation brutale de la pression des urines à l’intérieur des VES. Les calices peuvent être petits simples et composés. Un calice petit composé est plus large et correspond à la réunion de plusieurs calices petits simples. Les grands calices sont formés par la confluence de deux à quatre calices mineurs. D’un nombre variant de deux à cinq, les grands calices sont disposés dans le plan frontal du rein. Dans 65% des cas, il existe deux grands calices, supérieur et inférieur ; et dans 32% des cas, trois grands calices sont présents: supérieur, moyen et inférieur. La longueur et la largeur des calices majeurs sont variables, mais ils confluent tous vers le bassinet.

Le pelvis rénal a une forme triangulaire. Il est aplati d’avant en arrière et possède:
– deux faces, antérieure et postérieure ;
– un bord médial presque vertical ;
– un bord inférieur horizontal et concave ;
– un sommet inférieur qui répond à l’abouchement de l’uretère pour former la jonction pyélo-urétérale ;
– une base qui reçoit les calices majeurs dans le sinus rénal.
Sa morphologie est variable et dépend du nombre de calices qu’il reçoit. La capacité de la VES intra-rénale est globalement faible; elle est inférieure à 3 ml. Sa fonction excrétrice est permanente, en collectant les urines sécrétées par les reins; mais elle ne constitue pas un réservoir des urines.

Morphologie interne 

La paroi de la VES intra rénale est constituée de trois tuniques : une muqueuse, une musculeuse et un adventice. La muqueuse est globalement identique et comporte un épithélium pseudostratifié, polymorphe (ou de transition) reposant sur un chorion. L’épithélium est un urothélium, qui constitue une barrière à la réabsorption de l’urine. La musculeuse est formée par des faisceaux de cellules musculaires lisses et séparées par des travées conjonctives ; elle comporte deux couches : une première longitudinale interne et une seconde circulaire externe. L’adventice est un tissu conjonctif contenant des vaisseaux, des nerfs et du tissu adipeux au contact de la capsule adipeuse du rein.

Rapports

La VES intra rénale est au centre du sinus rénal et du hile rénal. Les calices mineurs sont multidirectionnels et situés dans l’axe des pyramides rénales et de leurs papilles. Les calices majeurs et le pelvis rénal sont ensuite dans un plan frontal qui, du fait de l’obliquité du rein, est environ 45° en arrière du plan coronal. Le bassinet s’enfonce assez peu dans le sinus rénal. La jonction pyélo-urétérale est ainsi extra sinusale. Le bassinet occupe les trois quarts ou la moitié inférieure du hile rénal. La VES intra rénale est séparée des éléments du pédicule rénal par la graisse péri rénale de la capsule adipeuse. Au hile rénal, les deux faces du pelvis rénal répondent aux ramifications vasculaires pré et rétro-pyéliques. Dans sa portion extra sinusale, le bassinet est situé en arrière du pédicule rénal. Sur sa face postérieure, le rameau artériel rétro-pyélique vertical suit la lèvre postérieure du hile rénal et laisse ainsi, à découvert, la portion extra sinusale du bassinet. L’abord chirurgical du bassinet est donc indiqué sur sa face postérieure. Par l’intermédiaire de la loge rénale, le bassinet extra-sinusal repose sur le muscle grand psoas. À droite, il est recouvert par le deuxième duodénum et à gauche par la queue du pancréas.

Vascularisation et l’innervation de la VES intra-rénale 

La VES intra-rénale reçoit directement sa vascularisation des branches du pédicule rénal. Son innervation est assurée par les afférences du plexus rénal péri-artériel. Il existe une contraction autonome qui prend naissance dans les calices et se propage dans le pelvis rénal vers la jonction pyélo-urétérale.

Voie excrétrice supérieure extrarénale 

L’uretère est un long canal musculo-membraneux, cylindrique, étendu du bassinet à la vessie, doué d’activité péristaltique.

Morphologie externe 

Les uretères s’étendent de la jonction pyélo-urétérale jusqu’au méat urétéral dans la vessie. Chez l’adulte, ils mesurent 25 à 30 cm de long. Ils sont divisés en trois segments : Lombaire (de 10 à 12 cm), iliaque (de 3 à 4cm), pelvien (de 10 à 12 cm). Les uretères se terminent dans la vessie par un trajet oblique sous-muqueux et participent à la constitution du trigone vésical. Le long de leur trajet, le diamètre varie de 3 à 6 mm, et a trois rétrécissements:
– son origine, à la jonction pyélo-urétérale ;
– en région iliaque, au croisement avec les vaisseaux iliaques ;
– dans sa portion intra murale.
Sur tout leur trajet, ils sont animés d’un péristaltisme qui permet à l’urine de progresser vers la vessie.

Morphologie interne

Les uretères sont des conduits musculaires cylindriques, constitués de trois tuniques:
– une muqueuse, l’urothélium, qui est en continuité avec celle du bassinet et de la vessie ;
– une musculeuse dont la composition est identique à celle du bassinet dans les deux tiers supérieurs de l’uretère et qui, dans son tiers inférieur, se compose de trois couches : longitudinales interne et externe et circulaire moyenne ;
– un adventice, le fascia péri-urétéral contenant des vaisseaux, des nerfs et du tissu adipeux sur sa face dorsale, constituant ainsi une étroite lame porte-vaisseaux. La face ventrale de ce fascia est accolée au péritoine pariétal postérieur.

Rapports

Les rapports des uretères diffèrent selon les segments.

Uretères lombaires

Par l’intermédiaire de la graisse para rénale de la région lombaire, ils reposent sur le fascia iliaque qui recouvre le muscle grand psoas. La jonction pyélo-urétérale se projette habituellement en regard du processus costiforme de la deuxième vertèbre lombaire. Les uretères lombaires se projettent ensuite sur la pointe des processus costiformes des vertèbres lombaires (L3, L4 et L5) qui sont séparés par les muscles grand psoas. Ils croisent la face antérieure des nerfs génito-fémoraux. Leurs rapports antérieurs sont différents à droite et à gauche. L’uretère droit est séparé du deuxième duodénum et du genius inferius par le fascia de Treitz. Plus bas, il est recouvert par le méso-côlon ascendant. L’uretère gauche est recouvert, sur toute son étendue, par le méso-côlon descendant. De chaque côté, ils croisent les vaisseaux gonadiques pour se placer en dedans de ces vaisseaux, en-dessous du croisement. Latéralement, ils sont en rapport avec le pôle inférieur des reins, puis avec les muscles grand psoas. Médialement, l’uretère droit est à 2 cm de la veine cave inférieure. À gauche, il longe à distance l’angle duodéno-jéjunal, l’aorte abdominale, l’artère colique gauche et l’artère mésentérique inférieure.

Uretères iliaques 

À leur entrée dans le détroit supérieur, les uretères passent en avant des vaisseaux iliaques. En général, l’uretère droit passe en avant de l’artère iliaque externe, et l’uretère gauche croise l’iliaque primitive. En dehors, ils répondent au bord médial des muscles grand psoas et aux vaisseaux génitaux qui leur restent parallèles. En avant, l’uretère droit est croisé par l’extrémité inférieure du mésentère et par la terminaison de l’artère iléo colique. Du côté gauche, il est recouvert par la racine secondaire du méso sigmoïde, puis par le péritoine pariétal pelvien.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS
1. Anatomie des voies excrétrices supérieures intra et extra rénales
1.1. Présentation de la Voie Excrétrice Supérieure Intra –rénale (VESI)
1.1.1. Morphologie externe de la VESI
1.1.2. Morphologie interne
1.1.3. Rapports
1.1.4. Vascularisation et l’innervation de la VES intra-rénale
1.2. Voie excrétrice supérieure extrarénale
1.2.1. Morphologie externe
1.2.2. Morphologie interne
1.2.3. Rapports
1.2.3.1. Uretères lombaires
1.2.3.2. Uretères iliaques
1.2.3.3. Uretères pelviens
1.2.3.4. Uretères intra-vésicaux
1.2.4. Vascularisation et innervation
1.2.4.1. La vascularisation artérielle
1.2.4.2. La vascularisation veineuse
1.2.4.3. La vascularisation lymphatique
1.2.4.4. L’innervation
II. LES ENDOPROTHESES URETERALES DOUBLE J
1. Généralités
1.1. Historique
1.2. Définition
1.3. Propriétés des sondes double J
1.4. Description
1.5. Différents types de biofilms
1.6. Différents types de guide d’application
1.7. Modifications urétérales sur sonde double J
1.7.1. Modifications histologiques
1.7.2. Modifications urodynamiques
1.7.3. Uretère non obstructif et à obstruction réduite
1.7.4. Uretère obstructif
1.8. Tolérance et biocompatibilité des sondes
III. INDICATIONS DE LA MONTEE DE SONDE
IV. SUIVI DU PATIENT EN POST-OPERATOIRE
V. CHANGEMENT DE SONDE
VI. COMPLICATIONS DES SONDES URETERALES DOUBLE J
1. Complications immédiates
2. Complications à court et moyen terme
3. Complications à long terme
4. Complications du retrait de la sonde double J et prise en charge
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE
1. Le service d’Urologie -Andrologie (LAPALLE A)
2. Patients
3. Méthodologie
3.1. Préparation et conditionnement du malade
3.2. Technique de mise en place d’une sonde double J
3.2.1. Matériels
3.2.2. Installation du patient
3.2.3. Montée de la sonde de dérivation interne type double J
3.3. Saisie et analyse de données
RESULTATS
1. Epidémiologie
1.1. Sexe
1.2. Age
2. Données pré-opératoires
2.1. Motifs de consultation
2.2. Les antécédents et comorbidités
2.3. Les signes physiques
2.4. Les signes paracliniques
3. Données peropératoires
3.1. Indications
3.2. Type d’anesthésie
3.3. Latéralité
3.4. Usage de l’amplificateur de brillance
3.5. Résultats de la mise en place de la sonde double J
4. Données post-opératoires
4.1. Suites post-opératoires Immédiates
4.2. Suivi post-opératoires
DISCUSSION
1. Les données épidémiologiques : l’âge et le sexe
2. Les données pré-opératoires
3. Les données opératoires
4. Les données post-opératoires
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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