ANATOMIE DES VOIES BILIAIRES

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Facteurs favorisants

Le climat chaud et humide favorise la maturation et la conservation des oeufs, d’autant plus que ceux-ci montrent une remarquable résistance à certains agents physiques et chimiques. D’autres facteurs déterminants interviennent pour rendre compte de l’endémicité de la parasitose : les conditions socioéconomiques particulières, le défaut d’hygiène alimentaire et fécale, l’absence d’eau courante, l’absence de latrines, l’utilisation des engrais humains pour fertiliser le sol.

Répartition géographique

L’ascaridiose est cosmopolite et évolue selon un mode endémique en Afrique subsaharienne, en Asie du Sud-Est et en Amérique Latine. Elle touche environ un quart de la population mondiale avec une prévalence élevée à toutes les tranches d’âge de milieu pauvre, sub ou périurbain, voire rural tropical et pouvant atteindre 80% de la population.

Cycle évolutif

Le cycle évolutif est simple, direct, sans hôte intermédiaire. Les femelles fécondées pondent des oeufs éliminés dans le milieu extérieur où ils s’embryonnent dans des conditions de température élevée (28 à 32°C) et de forte humidité. Les oeufs ingérés, avec les eaux de boisson, les légumes, les fruits souillés, la terre, voir inhalés mélangés à de la poussière, libèrent des larves qui traversent la paroi intestinale, gagnent le foie par la veine porte, puis le coeur droit, l’artère et les capillaires pulmonaires en 3 à 4 jours. Puis, au bout d’une semaine, elles franchissent la paroi alvéolo-capillaire, passent dans l’arbre trachéo-bronchique, sont dégluties et arrivent au niveau du jéjunum et se transforment en vers adultes. Six à huit semaines plus tard, les femelles commencent à pondre. Le cycle dure au total 60 à 90 jours (Figure 1).

ANATOMIE DES VOIES BILIAIRES [7, 10]

Les voies biliaires sont l’ensemble des conduits qui transportent la bile sécrétée par le foie vers l’intestin, où la bile participe notamment à la digestion et à l’absorption des nutriments.
Les voies biliaires sont des conduits revêtus d’un épithélium prismatique simple et munis, au niveau des grosses voies biliaires, notamment de la vésicule, d’une musculeuse. On distingue les voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques.

Voies biliaires intra-hépatiques

Les canalicules biliaires, formés entre le pôle canaliculaire des hépatocytes, se réunissent en cholangioles qui sont collectés au niveau des espaces portes par des conduits ou canaux interlobulaires. Ceux-ci vont former un arbre biliaire intrahépatique, calqué sur la segmentation portale, composé de conduits segmentaires, sectoriels puis hépatiques droit et gauche, et inclus dans une gaine fibreuse qui prend le nom de plaque hilaire au niveau du hile (figure 2).

Voies biliaires extra-hépatiques

 Voie biliaire principale
La réunion des canaux hépatiques droit et gauche forme la convergence biliaire ou confluent biliaire supérieur d’où naît la voie biliaire principale ou canal cholédoque, qui descend à la partie antérieure du pédicule hépatique, puis en arrière du D1 et de la tête du pancréas, pour rejoindre le canal du wirsung au niveau de l’ampoule de Vater après un court trajet intrapancréatique, parallèlement et au-dessus du canal du wirsung. La VBP a une longueur de 8 à 10cm et un diamètre variable de 4 à 10mm. Au cours de son trajet, la VBP reçoit la voie biliaire accessoire.
 Voie biliaire accessoire
Elle se comporte de la vésicule biliaire et du canal cystique
La vésicule biliaire est un réservoir logé dans la fossette cystique au niveau du foie, responsable du stockage de la bile en période inter digestive. On lui décrit un fond, un corps et un col ou infundibulum qui se continue par le canal cystique. De forme piriforme, mesurant 8 à 10cm de long sur 3 à 4cm de large, et la paroi normale a une épaisseur de 2 à 3mm.
Le canal cystique fait communiquer la vésicule biliaire avec la VBP, son abouchement dans la VBP constitue le confluent biliaire inférieur. Cet abouchement peut siéger à différents niveaux de la VBP (figure 3).
La vascularisation des voies biliaires dépend de la ou des artères hépatiques. L’artère cystique naît de l’artère hépatique propre ou de sa branche droite et vascularise la voie biliaire accessoire (figure 4). Le drainage veineux se fait dans le système porte.

ETIO-PATHOGENIE [6, 16, 25]

La maladie est causée par la migration des vers adultes à travers l’ampoule de Vater, de l’intestin grêle vers le canal biliaire ou pancréatique. L’ascaridiose biliaire a été décrite dans des régions où l’ascaridiose est endémique.
Les vers semblent migrer à travers l’ampoule de Vater dans l’arbre biliaire fréquemment, les canaux hépatiques ou n’importe où dans l’arbre biliaire. Il peut également pénétrer dans l’orifice du canal cystique et le bloquer tout en traversant le canal cholédoque, mais la plupart semblent revenir spontanément aux intestins dans 72 heures sans induire des symptômes biliaires ou pancréatiques.
Bien que l’ascaridiose hépatobiliaire ou pancréatique puisse affecter les patients à tout âge, l’incidence maximale se produit au cours des troisième et quatrième décennies (de 4 à 79 ans). Elle touche plus les femmes que les hommes avec un ratio 3/1.
L’ascaridiose intestinale est prédominante chez les enfants alors que sa localisation biliaire est moins fréquente ; cela peut être dû en partie au très faible calibre du système biliaire chez l’enfant.

DIAGNOSTIC POSITIF [6, 13, 16, 23, 31]

La symptomatologie de l’ascaridiose est variable. L’intérêt essentiel est d’attirer l’attention dans les zones à forte endémicité et de réaliser des examens complémentaires qui permettront de faire le diagnostic.

Circonstances de découverte

– Le vomissement du ver au cours des symptômes biliaires ou leur émission dans les selles (dans plus de 50% des cas) et offre une forte indication au diagnostic.
– La douleur abdominale vague ou de l’hypochondre droit simulant une affection biliaire.
– L’abcès du foie est rare mais peut être révélateur de la maladie

Clinique

Sur la base de la localisation du ver dans l’arbre biliaire, les manifestations cliniques sont diverses : colique biliaire, cholangite, cholécystite acalculaire. Elle peut être associée à une pancréatite ou se compliquer d’un abcès hépatique.
Dans une série de 485 cas d’ascaridiose hépatobiliaire, 57,7% avaient une colique biliaire, 24,9% de pancréatite et 1% avait un abcès hépatique.
 La colique biliaire
Elle est caractérisée par une douleur de l’hypochondre droit d’apparition aiguë qui peut être récurrente ou continue pendant quelques jours. Il se produit en raison de l’entrée du ver dans l’orifice ampullaire du duodénum.
 La cholangite aigue
Elle se traduit par une douleur abdominale, une fièvre élevée avec frissons, un ictère et parfois une hypotension. L’examen de l’abdomen retrouve une hépatomégalie.
Les manifestations peuvent être parfois sévères chez certains patients avec une encéphalopathie, une hypotension, une insuffisance rénale et une acidose (syndrome de cholangite pyogène)
 La cholécystite aigue
La cholécystite aiguë est suspectée par la douleur de l’hypochondre droit accompagnée de vomissements et de fièvre. La douleur peut être irradiée vers la zone inter-scapulaire ou à la pointe de l’épaule droite. Une défense et une masse palpable dans l’hypochondre droit peuvent être présentes. La fièvre est généralement modérée et il n’y a pas de choc.
 L’abcès du foie
L’abcès hépatique peut être solitaire ou multiple et contenir du pus. Il est caractérisé par une hépatomégalie douloureuse, une fièvre élevée, une sensibilité intercostale et une douleur à la palpation de l’hypochondre droit. Ces abcès peuvent résulter d’ovules morts libérés par des vers femelles migrant vers le haut du canal cholédoque, produisant une réaction inflammatoire granulomateuse avec rupture subséquente. Il peut être plus fréquent chez les enfants.

Examens complémentaires

 Bilans à visée diagnostique

Echographie abdominale

C’est un outil très sensible et spécifique dans la visualisation d’un ver dans le système biliaire, ainsi que pour la surveillance de sa mobilité.
Les vers apparaissent communément comme des images transonores linéaires et lisses, avec ou sans mouvements caractéristiques, mais sans ombre acoustique distal et peuvent également être considérés comme des images transonores parallèles.
Les vers dans les voies biliaires apparaissent comme une longue structure échogène tubulaire enroulée qui peut être rapidement mobile (figure 5).
Ce n’est pas toujours facile de visualiser le ver car la plupart des vers entrent et sortent des conduits dans les 7 jours.

Bilan hépatique

Les transaminases sont normales. Elles sont élevées en cas de cholangite.

Diagnostic différentiel [23]

Fasciolase

Elle est due à un trématode, Fasciola hepatica qui infecte habituellement les ovins et les bovins. Les douves peuvent traverser la paroi intestinale et migrer vers le foie par pénétration capsulaire. Dans un second temps, elles vont coloniser les canaux biliaires. L’échographie ou la cholangio-IRM visualise le parasite.

Clonorchiase

Clonorchis sinensis est une douve qui envahit les petits canaux biliaires de l’homme et leur entraine une inflammation chronique.

Amibiase du foie

Elle se constitue à la suite d’une amibiase intestinale aiguë, par migration des formes hématophages d’Entamoba histolytica dans la circulation portale. Cliniquement, elle se traduit par des coliques hépatiques, de la fièvre et une altération de l’état général. Les antécédents de dysenterie ou de séjour en zone d’endémie orientent le diagnostic. Il n’y a jamais d’hyperéosinophilie.

Kyste hydatique

Il est souvent asymptomatique, découvert par examen systématique (radiographie, échographie) fait pour une symptomatologie banale ou lors d’enquêtes de prévalence.
La forme habituelle est la forme tumorale (kyste > 10 cm de diamètre) avec une sensation de pesanteur de l’hypocondre droit, une hépatomégalie, une tuméfaction abdominale indolore, lisse, déformant la paroi.
Il peut se compliquer de rupture biliaire, thoracique, péritonéale, digestive ou cutanée. La fistule kysto-biliaire est la plus fréquente
L’échographie est l’examen de première intention et confirme le diagnostic.

Echinococcose alvéolaire

Elle est caractérisée par des douleurs de l’hypochondre droit, une fièvre, un ictère et des poussées d’urticaire. L’échographie abdominale aide à faire le diagnostic.

Hépatite virale ou infectieuse

Le diagnostic est évoqué devant un syndrome grippal, une asthénie et une fièvre, parfois un ictère. Il sera orienté par l’existence de facteurs de risque. Les transaminases sont élevées. Le diagnostic sera confirmé par des sérologies simples.

Lithiase biliaire

Les symptômes de la lithiase vésiculaire sont variés. Le symptôme le plus typique est la colique hépatique. L’examen clinique doit chercher un signe de Murphy c’est-à-dire une douleur provoquée lors de l’inspiration forcée, par la palpation de l’aire vésiculaire (jonction des arcs costaux et du bord externe droit des grands droits de l’abdomen). L’échographie fait le diagnostic en montrant les calculs vésiculaires et permet de rechercher une dilatation de la voie biliaire principale qui pourrait témoigner d’un obstacle persistant et des signes associés de complication : cholécystite ou de pancréatite aiguë.

Moyens et Méthodes

Moyens médicaux

Il fait appel à un certain nombre de médicaments antihelminthiques (Tableau I). Les antihelminthiques oraux agissent en paralysant le ver adulte et son expulsion par l’activité intestinale normale.
Le médicament de référence dans les pays en développement est le mébendazole 100 mg utilisé par voie orale : 1 comprimé matin et soir pendant 3 jours. Le traitement doit être répété 2 à 3 semaines après la première dose.
Certains médicaments adjuvants sont également utilisés. Ce sont :
Les antalgiques : paracétamol à la dose 15 mg/Kg de poids corporel toutes les 6 heures (en suspension 125 mg/5 ml ; comprimé de 500 mg ou comprimé de 1000mg)
Les antibiotiques à large spectre : Amoxicilline-Acide clavulanique, Céphalosporine.
Les antispasmodiques : Phloroglucinol, Trimébutine.

La cholédocotomie avec sphinctérotomie

L’extraction des vers localisés dans le canal cholédoque fait recours parfois à une cholédocotomie. La cholédocoscopie a largement contribué à améliorer les performances de l’exploration et de la désobstruction. La fermeture de la cholédocotomie sans drainage est la solution idéale, mais le drainage biliaire externe par drain de Kehr ou transcystique est justifié en cas de manoeuvres de désobstruction incomplètes, répétées ou traumatisantes. En cas de calcul enclavé de l’ampoule de Vater, inextirpable par cholédocotomie et en l’absence de lithotritie, la sphinctérotomie endoscopique postopératoire est préférable à la voie chirurgicale transduodénopapillaire.

Indications [2, 6, 13, 31]

Les patients atteints de l’ascaridiose biliaire doivent être hospitalisés sans délai car la charge de ver est généralement élevée et chez les jeunes enfants il coexiste une obstruction intestinale mécanique.
Le traitement médical par les antihelminthiques par voie orale est instauré en première intention. Il est peu coûteux, facilement accessible et facile à administrer pour l’enfant.
Le traitement conservateur inclut des antibiotiques à large spectre, des analgésiques, des solutions de perfusion et des électrolytes et la plupart des cholécystites acalculaires aiguës se rétablissent sans complications.
Cependant, dans la cholangite pyogène aiguë, des antibiotiques plus spécifiques sont indiqués en fonction du pus biliaire.
Les interventions endoscopiques et chirurgicales sont indiquées lorsque les patients ne répondent pas au traitement conservateur quelques jours après l’hospitalisation ou quand le ver n’est pas expulsé de l’arbre biliaire après 3 semaines malgré le vermifuge.
L’extraction endoscopique du ver de l’orifice ampullaire soulage rapidement les symptômes des coliques biliaires. Dans presque 100% des cas, l’extraction endoscopique du ver de l’ampoule est réussie et des canaux biliaires dans 90% des cas.
L’ascaridiase de la vésicule biliaire nécessite habituellement une cholécystectomie; mais dans l’ensemble, elle est moins fréquente.
Le drainage percutané des aiguilles sous guidage échographique ou rarement chirurgical est nécessaire dans les abcès hépatiques.
La laparotomie est indiquée si la CPRE n’est pas disponible pour l’extraction de vers chez les patients qui se détériorent pendant l’hospitalisation.
L’ictère obstructif coexistant et l’obstruction intestinale dans les cas documentés de l’ascaridiose biliaire est habituellement une indication pour la chirurgie.
La cholangite pyogène aiguë nécessite une décompression biliaire ou un drainage dans la plupart des cas. La cholangite à sténose biliaire ou avec des vers dans la vésicule biliaire sont également des indications de la chirurgie.

Résultats

Eléments de surveillance

La surveillance est clinique (température, douleur, abdomen) mais surtout paraclinique avec une échographie abdominale en cas de traitement conservateur.

Modalités évolutives

Evolution spontanée

La guérison spontanée est la règle dans la littérature.

Evolution post-thérapeutique

Un traitement bien conduit, amène généralement vers la guérison avec une régression des symptômes cliniques et biologiques.
Une dilatation des voies biliaires peut être observée après une extraction instrumentale ou chirurgicale.
L’ascaridiose biliaire pure a une mortalité négligeable < 2%.

Prévention [6]

L’ascaridiose est une maladie du péril fécal. La prévention est collective : construction de latrines, traitement des eaux usées, interdiction d’utilisation des engrais humains, traitement des eaux de boisson, lutte contre les mouches. Ceci nécessite une élévation du niveau de vie. La prévention individuelle consiste dans le lavage régulier des mains, le lavage des fruits et légumes, la lutte contre la géophagie.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I. PARASITOLOGIE
1. Morphologie
2. Habitat
3. Transmission
4. Facteurs favorisants
5. Répartition géographique
6. Cycle évolutif
II. ANATOMIE DES VOIES BILIAIRES
1. Voies biliaires intra-hépatiques
2. Voies biliaires extra-hépatiques
III. ETIO-PATHOGENIE
IV. DIAGNOSTIC
4.1 DIAGNOSTIC POSITIF
1. Circonstances de découverte
2. Clinique
3. Examens complémentaires
4.2 Diagnostic différentiel
V. TRAITEMENT
1. But
2. Moyens et Méthodes
2.1 Moyens médicaux
2.2 Moyens instrumentaux
2.3 Moyens chirurgicaux
3. Indications
4. Résultats
4.1. Eléments de surveillance
4.2. Modalités évolutives
5. Prévention
DEUXIEME PARTIE : OBSERVATIONS ET DISCUSSION
OBSERVATION 1
OBSERVATION 2
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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