Anatomie des reins et des voies excrétrices intra rénales

Anatomie des reins et des voies excrétrices intra rénales

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EMBRYOLOGIE DE LA VOIE EXCRETRICE SUPERIEURE ET DES REINS

Le développement du rein chez l’embryon humain s’effectue à partir de trois ébauches. Il s’agit du pronéphros, du mésonéphros et du métanéphros aboutissant à la formation du rein définitif et des voies excrétrices.

LE PRONEPHROS : REIN EPHEMERE

Il est le premier à se développer embryologiquement au niveau de l’extrémité céphalique du bourgeon urétéral entre la 3 ème et la 4 ème semaine du développement intra utérin. Ce développement se réduit à la fragmentation du cordon néphrogène en une huitaine de masses conjonctives, petites qui s’épithélisent, se vésiculisent puis dégénèrent.

LE MESONEPHROS

Il correspond au corps de wolff et se situe à la région dorso-lombaire du cordon. Il donne d’abord des masses qui s’épithélisent et se vésiculisent. La première vésicule mésonéphrotique se transforme en canal de Wolff ou canal excréteur du canal de Wolff. Il descend en direction caudale jusqu’à la région cloacale et les autres vésicules mésonéphrotiques vont progressivement s’ouvrir dans le canal. Ainsi simultanément apparaissent un glomérule avec un peleton capillaire et un tubule.

LE METANEPHROS OU REIN DEFINITIF

Deux ébauches et induction réciproque

Le métanéphros est la partie caudale du cordon néphrogène située en région sacrée.
Il dérive de deux ébauches :
• Le bourgeon urétéral (BU) à l’origine des voies excrétrices
• Le blastème métanéphrogène (BM) qui est à l’origine de la totalité des néphrons et du tissu conjonctif qui les entoure.

Le BU rencontre rapidement l’extrémité céphalique du BM et vont donner « le couple uni à la vie et à la mort » car ils ne pourront évoluer l’un sans l’autre pour la bonne raison qu’ils induisent leur développement respectif.

Différenciation morphologique du bourgeon urétéral

Le BM va induire l’arborisation du BU qui va donner :
• Le bassinet par dilatation de son extrémité céphalique
• Le bassinet se prolonge par l’uretère et se subdivise en trois grands calices
• Chaque grand calice donne de petits calices
• On assiste à une division dichotomique s’étendant jusqu’à 15 générations qui forment les canaux collecteurs.

Tout ceci a lieu jusqu’au 5ème mois, puis se poursuit le développement du système collecteur avec formation du système vasculaire.

LA MIGRATION DU REIN

Elle se fait de la région sacrée à la région lombaire à partir du deuxième mois.

MYOGENESE DE LA VOIE EXCRETRICE SUPERIEURE 

La papille se développe indépendamment de la myogenèse péri calicielle à partir de la 16ème semaine et sa forme est définitivement acquise à la 21ème semaine. La myogenèse du bassinet et de l’uretère n’apparaisse qu’à partir de la 11eme semaine. Elle est lente pour l’uretère. Les analyses quantimétriques montrent que les faisceaux musculaires ne deviennent importants qu’après la 30ème semaine. La différentiation des fibres du tissu conjonctif est encore plus lente et n’est pas achevée à la naissance à terme. Cette chronologie rend compte de l’évolution des propriétés biomécaniques de la paroi pyélo-urétérale et des aspects de dilatation transitoire constatés en échographie chez certains fœtus.

ANATOMIE

ANATOMIE DESCRIPTIVE DES REINS ET DE LA VOIE EXCRETRICE INTRA-RENALE 

Le rein est un volumineux organe pair rétro péritonéal qui sécrète l’urine et intervient dans l’homéostasie du milieu intérieur.
• Fonction :
o Sécrétion de l’urine, de la rénine, de l’érythropoïétine
o Activation de la vitamine D
o Régulation de l’équilibre acido-basique
• Organe à vascularisation terminale.
• Siège de pathologies fréquentes: tumorales (cancer, kyste), traumatiques, lithiasiques et malformatives nécessitant son abord chirurgical.
• Des voies excrétrices intra rénales situées dans le sinus du rein comprenant les calices et le bassinet;
• Et de la voie excrétrice extra rénale représentée par l’uretère.

Situation et orientation

Le rein est situé à la partie haute et latérale de la région rétro- péritonéale, de part et d’autre des corps vertébraux de D11 à L2

Le rein gauche est un peu plus haut situé que le droit.

L’extrémité supérieure du rein droit est tangente au bord inférieur de la 11ème côte. Son hile se projette au niveau du disque L1L2 tandis que son extrémité inférieure atteint le disque L2L3.

L’extrémité supérieure du rein gauche est tangente au bord supérieur de la 11ème côte Son hile se trouve en regard du corps vertébral de L1et son bord inférieur au niveau du bord supérieur de L2.

Sur le plan frontal, le grand axe du rein est oblique en bas et en dehors.

Anomalies congénitales

o Anomalies de situation : ectopie rénale (rein pelvien), ptose rénale
o Anomalies de nombres : Rein unique : à rechercher avant toute néphrectomie, agénésie rénale incompatible avec la vie.
o Anomalies de forme: rein en fer en cheval, rein en galette.

RAPPORTS 

Se font par l’intermédiaire de la graisse péri rénale et de la loge rénale.

Rapports postérieurs : 2 étages 

o Etage thoracique :
On distingue de la superficie à la profondeur :
– Les dernières côtes et le dernier espace intercostal recouvert en arrière par les muscles dentelé postérieur et inférieur et le grand dorsal plus superficiel.
– Le ligament lombo-costal de Henlé tendu du sommet des deux processus transverses des deux premières vertèbres lombaires (L1L2) au bord inférieur de la 12ème côte ou de la 11ème côte (si la 12ème est courte). C’est un repère chirurgical important car le recessus pleural restant toujours au dessus de son bord inférieur.
– Le recessus pleural costo-diaphragmatique qui croise successivement, le bord supérieur de la 1ère vertèbre lombaire, la 12ème puis la 11ème côte.
– Le bord inférieur du poumon au dessus du recessus pleural reste à distance du rein.
– Le diaphragme par sa zone postérieure d’insertion, essentiellement les fibres verticales issues du ligament arqué médial ou arcade du psoas et du ligament arqué latéral ou arcade du carré des lombes.

o Etage lombaire :
Quatre plans musculo-aponévrotiques avec de la superficie en profondeur:
– Plan de l’aponévrose lombo-sacré, du grand dorsal et du grand oblique.
– Plan du muscle dentelé postérieur et inférieur et du muscle petit oblique.
– Plan de la masse sacro lombaire et de l’aponévrose du transverse.
– Plan du carré des lombes (latéral) et du iliopsoas (médial).

Entre ces muscles existent deux zones faibles :
– Triangle lombaire de JEAN LOUIS PETIT limité par : le bord externe du grand dorsal en dedans, le bord postérieur du grand oblique en dehors et la Crête iliaque en bas.
– Le quadrilatère lombaire de GRYNFELDT limité par en dedans les muscles spinaux extenseurs, en dehors le muscle petit oblique, en haut et en dedans le muscle dentelé postérieur et inférieur et le bord inférieur de la 12ème côte en haut et en dehors.

La faiblesse de cette zone est théorique car les constituants du plan superficiel la recouvrent en arrière. Entre le rein dans sa loge et ces plans musculo-aponévrotiques, se trouvent la graisse para rénale Le nerf grand splanchnique, le petit splanchnique et le splanchnique inférieur
– Le nerf subcostal ou le 12ème nerf intercostal
– Les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique
– Le nerf génito-urinaire
– Les deux premières artères et veines lombaires.
Le rein donc peut être abordé par voie postérieure soit par lombotomie verticale postérieure, lombotomie postéro latérale oblique, thoraco-phréno-laparotomie rénale de GEROTA dans laquelle chemine

Rapports antérieurs 

Sont différents selon que l’on est à droite ou à gauche
• Le rein droit :
o Rapports péritonéaux
– En haut : le péritoine péri rénal se continue avec celui tapissant la face viscérale du foie. Sa réflexion détermine le ligament hépato rénal.
– En bas : il est dédoublé par la réflexion du mésocolon transverse. La racine de ce méso croisant la face antérieure du rein droit près de l’extrémité inférieure.
– En dedans : le mésoduodénum accolé (fascia de TREITZ)
o Les rapports avec les viscères
– .La face viscérale du foie en avant des 2/3 inférieurs du rein qui laisse son empreinte
– L’angle colique droit accolé en avant à l’extrémité inférieure du rein.
– La partie descendante du duodénum accolé en avant au bord médial du rein et du hile.
– L’abord du rein droit nécessite donc le décollement de l’angle colique et de la partie droite du bloc duodéno-pancréatique.
• Le rein gauche :
o Rapports péritonéaux : trois étages (Figure 8
– Supérieur : feuillet postérieur de l’arrière cavité des épiplons ou bourse omentale (BO).
– Moyen : racine du méso colon transverse.
– inférieur : méso colon descendant accolé au fascia de TOLDT gauche.
o Rapports viscéraux : trois étages
– Etage sus mesocolique :

Le rein répond à la surface rénale de la rate latéralement, le corps et la queue du pancréas longé par le pédicule splénique, la face postérieure de l’estomac par l’intermédiaire de la bourse omentale.

– Etage moyen :
La moitié gauche du colon transverse et son méso qui contient les vaisseaux, l’angle colique gauche et le colon descendant plus en dehors.
– Etage sous mesocolique :

Le mésocolon descendant contenant les vaisseaux coliques gauches, les anses grêles.

L’abord chirurgical du rein gauche est donc plus mal aisé, nécessitant le décollement de l’angle gauche, du mésocolon descendant et de la bourse omentale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. EMBRYOLOGIE
1.1. Le pronéphros
1.2. Le mésonéphros
1.3. Le métanéphros
1.3.1. Deux ébauches et induction réciproque
1.3.2. Différenciation morphologique du bourgeon urétéral
1.3.3. La migration du re
1.3.4. Myogenèse de la voie excrétrice supérieure
2. ANATOMIE DES REINS ET DES VOIES EXCRETRICES INTRA RENALES
2.1. Anatomie descriptive du rein et de la voie excrétrice supérieure
2.1.1. Situation et orientation
2.1.2. Configuration externe
2.1.3. Structure macroscopique du rein
2.1.4. Fixité
2.2. Rapports
2.2.1. Rapports Postérieurs
2.2.2. Rapports antérieurs
2.2.3. Rapports latéraux
2.2.4. Rapports médiaux
2.2.5. Rapports vasculaires et nerveux
3. PHYSIOLOGIE DE LA VOIE URINAIRE EXCRETRICE
3.1. Fonctionnement de la voie excrétrice supérieure dans les conditions de diurèse normale
3.1.1. La contraction musculaire est l’expression mécanique des phénomènes électriques au niveau de la membrane cellulaire
3.1.2. Les contractions de la voie excrétrice supérieure entraînent la progression du bolus urinaire
3.2. Hydrodynamique du transport de l’urine dans la voie excrétrice supérieure
3.2.1. Les forces propulsive
3.2.2. Les forces de résistance
4. ETIOPATHOGENIE
4.1. Causes fonctionnelles
4.1. Causes organiques
4.1.1. Causes intrinsèques
4.1.2. Causes extrinsèques
5. PHYSIOPATHOLOGIE
5.1. Au niveau de la jonction pyélo-urétérale
5.2. Au niveau de la poche pyélique
5.3. Au niveau des calices
5.4. Au niveau de l’uretère sous jacent
5.5. Au niveau du rein
6. DIAGNOSTIC
6.1. Diagnostic positif
6.1.1. Circonstances de découverte
6.1.2. Examen physique
6.1.3. Examens complémentaires
6.2. Diagnostic différentiel
6.3. Formes cliniques
6.3.1. Hydronéphrose géante de l’enfant et du nourrisson
6.3.2. Hydronéphrose compliquées
6.3.3. Formes bilatérales
6.3.4. Formes associées
7. TRAITEMENT
7.1 Buts
7.2. Moyens et méthodes
7.2.1. les pyéloplasties
7.2.1.1. Les pyéloplasties à ciel ouvert
7.2.1.2. Les pyéloplasties sous coelioscopie
7.2.1. 3. Les endopyélotomies
7.2.1.4. L’ anostomose urétérocalicielle
7.2.1.5. La néphrectomie
7.2.2 Place du drainage
7.2.2.1 La néphrostomie percutannée
7.2.2.2. Drainage de la voie excrétrice
7.2.2. 3. Drainage de la loge rénale
7.3. Indications
7.3.1. En urgence
7.3.2. Hydronéphrose géante non compliquée
7.3.3. Hydronéphrose géante compliquée
7.3.4. Hydronéphrose géante et lithiase
7.3.5. Hydronéphrose géante et méga uretère
7.3.6. Hydronéphrose géante sur mal rotation ou ectopie rénale
7.3.7. Hydronéphrose géante et duplicité urétérale
7.3.8. Hydronéphrose récidivée
7.3.9. Hydronéphrose bilatérale
7.3.10. Hydronéphrose associée à un reflux vésico-urétéral
7.4. Résultats
7.4.1. Résultats de la chirurgie à ciel ouvert
7.4.2. Résultats de la coeliochirurgie
7.4.3. Résultats de la chirurgie endo urologique
DEUXIEME PARTIE
8. PATIENTS ET METHODES
8.1. Patients
8.2. Méthodes
9. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIO
CONCLUSION

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