Anatomie des poumons

Le cancer broncho-pulmonaire primitif se définit par les tumeurs pulmonaires malignes originaires de l’épithélium de surface des bronches ou bronchioles. C’est le plus fréquent des cancers dans le monde et son incidence est en nette augmentation de 1 à 5% par an selon les pays ; notamment chez les femmes en relation directe avec une augmentation de leur consommation du tabac. C’est aussi la première cause de décès par cancer chez l’homme et deuxième chez la femme dans les pays industrialisés avec un taux de mortalité dépassant 70% [1]. Son traitement dépend surtout de la précocité de son diagnostic car seule l’exérèse chirurgicale constitue la pierre angulaire de son traitement mais le diagnostic est fréquemment posé à un stade avancé de la maladie constituant un problème majeur de sa prise en charge [2,3]. En Suisse, plus de 30000 nouveaux cas apparaissent chaque année et seuls 15 à 25 % des patients peuvent bénéficier cette option curative du fait de l’évolution silencieuse et donc d’un diagnostic tardif. A Madagascar, dans la plupart des cas, les patients sont diagnostiqués à un stade très avancé de la maladie avec présence des métastases à distance : stade IV (53%). Ce retard est surtout lié à la négligence et à des us et coutumes quotidiennes dans certaines sociétés.

RAPPEL ANATOMIQUE

ANATOMIE DESCRIPTIVE DES POUMONS 

Les poumons sont des demi-cônes à base diaphragmatique, situés dans la partie supérieure de la cage thoracique, et sont séparés l’un de l’autre par le médiastin. La dimension des poumons varie selon les individus (brévilignes et longilignes), leur âge, leur sexe et l’état respiratoire. En moyenne, le poumon droit pèse 650 g, le gauche 550 g : leur capacité moyenne est de 5 L. Chaque poumon se divise en lobes limités par des scissures, puis en segments, en sous-segments et ainsi de suite. L’unité macroscopique (et physiologique) la plus petite du poumon est le lobule pulmonaire, identifiable à la surface du poumon par de fines lignes dessinant un polygone [6].

Poumon droit  
Il est normalement subdivisé en trois lobes par la présence de deux scissures. Il présente trois faces et trois bords :
– la face externe répond à la paroi thoracique
– la face médiastinale présente le hile dont le recouvrement pleural se poursuit vers le bas par le ligament triangulaire oblique en bas et en arrière
– la base répond à la coupole diaphragmatique droite Le sommet droit entre en rapport avec les organes de la base du cou. Les bords antérieur et inférieur sont minces, le bord postérieur épais répond à la gouttière costovertébrale. La grande scissure forme un plan à surface hélicoïdale oblique en bas et en avant. La petite scissure est presque horizontale partant de la partie moyenne de la grande scissure vers le bord antérieur du poumon. L’union des deux plans scissuraux constitue le carrefour inter lobaire. La petite scissure est presque toujours incomplète, en particulier sa portion antérieure et interne manque le plus souvent.

Il faut individualiser la fausse scissure azygos. Elle est due au trajet anormal de la veine azygos qui creuse une gouttière dans l’apex pulmonaire, isolant ainsi entre le médiastin et elle, le lobe azygos qui est un aspect morphologique sans base anatomique.

Poumon gauche  
Il est divisé en deux lobes par une scissure très oblique, si bien que le lobe supérieur est antérieur et le lobe inférieur est postérieur. Il présente trois faces et trois bords :
– la face externe répond à la paroi thoracique ;
– la face médiastinale présente le hile
– la base est un peu moins étendue qu’à droite mais descend plus bas. Le sommet gauche est un peu moins élevé que le droit. La scissure du poumon gauche atteint le bord postérieur du poumon en un point plus élevé qu’à droite. Le plan scissural est oblique de haut en bas et d’arrière en avant, se rapprochant de la verticale. Parfois, cette scissure est incomplète en bas et en avant. Contrairement au côté droit, elle est presque toujours libre dans la partie haute. Il existe parfois une ébauche de petite scissure à gauche tendant à isoler un lobe supérieur (culmen) et un lobe moyen (lingula) ; elle s’observe dans 10 % des cas ; elle est exceptionnellement complète.

ANATOMIE DES BRONCHES

Les bronches sont des conduits aérifères semi-rigides arborescents situés entre la trachée et les alvéoles pulmonaires.

Bronche principale droite  
Longue d’environ 2,5 cm, elle est presque verticale et légèrement concave médialement. Elle répond en avant, à l’artère, aux veines pulmonaires droites et à la veine cave inférieure ; en arrière, aux vaisseaux bronchiques et au nerf vague droit et en haut, elle est surcroisée par l’arc de la veine azygos accompagnée de son lymphonoeud.
➤ La bronche principale droite donne sur sa face latérale, à 1 cm de son origine, la bronche lobaire supérieure droite qui se divise en bronches segmentaires apicale (BI), postérieure (BII), et antérieure (BIII).
➤ Elle se prolonge par la bronche intermédiaire qui se termine en bronches lobaires moyenne et inférieure.
➤ La bronche lobaire moyenne droite naît à 2 cm en dessous de la bronche lobaire supérieure. Elle se divise en bronches segmentaires latérale (BIV) et médiale (BV). La bronche lobaire inférieure droite se ramifie en bronches segmentaires supérieure (BVI), basale médiale (BVII), basale antérieure (BVIII), basale latérale (BIX) et basale postérieure (BX)[7].

Bronche principale gauche  
Elle est, à son origine, concave en haut, puis elle est concave médialement et en bas. Elle est plus étroite et mesure environ 5 cm. Elle répond en avant, à l’artère et aux veines pulmonaires gauches, à la plèvre et au poumon gauches ; en haut, à l’arc aortique, le lymphonoeud du ligament artériel et le nerf laryngé récurrent, et en arrière, à l’œsophage, à l’aorte thoracique et au nerf vague gauche. La bronche principale gauche se termine en bronches lobaires supérieure et inférieure [7].

La bronche lobaire supérieure gauche donne :
• Un tronc crânial qui se subdivise en bronches segmentaires apico-postérieure (BI+II) et antérieure (BIII)
• Un tronc caudal qui se subdivise en bronches segmentaires lingulaires supérieure (BIV) et inférieure (BV)

La bronche lobaire inférieure gauche
Elle se ramifie en bronche segmentaire supérieure (BVI), basale médiale (BVII), basale antérieure (BVIII), basale latérale (BIX) et basale postérieure (BX) .

VASCULARISATION ET INNERVATION 

Artères et veines
Elles forment deux systèmes : un système fonctionnel comprenant les artères et veines pulmonaires et un système nourricier, comprenant les artères et veines bronchiques.

Vaisseaux lymphatiques  
Ils forment deux systèmes, l’un, superficiel, pleural, l’autre, profond, suivant l’arbre bronchique et les vaisseaux pulmonaires. Sur leur trajet s’interposent les nœuds pulmonaires, le long des bronches segmentaires, et les nœuds broncho-pulmonaires situés dans le hile. Chaque poumon présente trois territoires lymphatiques :

Les territoires pulmonaires supérieurs
La partie antéro-médiale du lobe supérieur droit se draine dans les nœuds trachéobronchiques supérieurs et para trachéaux droits tandis que la partie supérieure du lobe supérieur gauche se draine dans les nœuds pré vasculaires et trachéobronchiques supérieurs gauches.

Les territoires pulmonaires moyens
Ils se drainent dans les nœuds trachéobronchiques supérieurs et inférieurs.

Les territoires pulmonaires inférieurs
Ils comprennent les segments basaux des lobes inférieurs. Ils se drainent dans les nœuds trachéobronchiques inférieurs et pulmonaires juxta-oesophagiens.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappel anatomique
I.1. Anatomie des poumons
I.2. Anatomie des bronches
I.3. Vascularisation et Innervation
II. Nosographie sur les cancers broncho-pulmonaires primitifs
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
METHODES
I. Type d’étude
II. Population d’étude
III. Mode d’échantillonnage
IV. Taille de l’échantillon
V. Paramètres d’étude
VI. Limites de l’étude
VII. Considérations éthiques
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
II. Les données anamnestiques
III. Les moyens diagnostiques
IV. Types histologiques
V. Imagerie
VI. Stadification
VII. Traitement
VIII. Chirurgie
IX. Evolution
TROISIÈME PARTIE : DISCUSSION
I. Epidémiologie
II. Facteurs favorisants
III. Circonstances de découverte
IV. Les moyens diagnostiques
V. Types histologiques
VI. Imagerie
VII. Stadification
VIII. Traitement
IX. Evolution
CONCLUSION

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