ANATOMIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES

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ANATOMIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES OU VULVE

La vulve est un repli cutané érogène recouvrant l’espace superficiel du périnée. Elle comprend : le mont du pubis, les grandes et petites lèvres, le vestibule, le clitoris et les glandes vulvaires.
La vulve constitue un organe à la pathologie particulièrement riche et polymorphe. Son abord quotidien par le gynécologue justifie sa parfaite connaissance anatomique(7).

MORPHOLOGIE

La direction de la vulve, variable avec l’inclinaison du bassin, fait habituellement, debout, un angle de 30° avec l’horizontale (8).

Mont du pubis

Il est couvert de poils de la couleur des cheveux du sujet, se compose essentiellement d’une couche celluloadipeuse de 35 mm d’épaisseur, en continuité avec celle de l’abdomen et des grandes lèvres.

Grandes lèvres

Elles limitent la fente vulvaire et présentent une épaisseur de 2 cm environ qui s’accuse avec l’obésité. Leur face externe, de couleur plus foncée, est couverte de poils. Leur face interne, rosée, lisse et humide, est glabre dans sa partie profonde et parsemée de quelques poils follets dans la partie marginale.
Leurs extrémités se réunissent pour former en avant la commissure antérieure, et en arrière, la commissure postérieure. Celle-ci présente la fossette vestibulaire, distante de l’anus de 2,5 cm environ.
Les grandes lèvres sont formées d’un revêtement cutané pourvu de fibres musculaires lisses ou dartos labial, et du corps adipeux labial. Le corps adipeux labial est une formation autonome fibrograisseuse riche en vaisseaux, qui ne régresse pas en maigrissant comme la graisse sous-cutanée qui l’entoure. C’est un organe semi-érectile renforcé par les fibres terminales du ligament rond. Ses fibres élastiques se perdent sur le fascia criblé, le prépuce du clitoris et le centre tendineux du périnée (9). Ainsi s’expliquent :
– la solidarité des grandes lèvres aux mouvements des cuisses et, en particulier, l’ascension de la commissure postérieure en position gynécologique. L’ouverture du vestibule nécessite donc une manœuvre de traction inverse ;
– la transmission au clitoris des mouvements de la cuisse et de dépression de la commissure postérieure, qui engendrent une excitation mécanique.

Petites lèvres

Elles limitent le vestibule et sont épaisses de 3 mm environ.
D’apparence muqueuse, elles tendent à s’atrophier après la ménopause. Chez l’adulte, elles font souvent saillie en dehors de la fente vulvaire (50 %) : elles prennent alors une coloration brune, plus foncée pendant la grossesse. Dans 30 % des cas, elles affleurent les grandes lèvres. Leurs extrémités antérieures se dédoublent en deux replis secondaires : un repli antérieur qui passe au-dessus du corps du clitoris pour former le prépuce clitoridien, et un repli postérieur qui se fixe sur la face inférieure du clitoris pour former le frein du clitoris.
Leurs extrémités postérieures se réunissent souvent pour constituer le frein vulvaire dont la mobilisation, transmise au prépuce, participe à l’excitation mécanique du clitoris.
Les petites lèvres sont formées d’un revêtement cutané glabre et sans graisse, emprisonnant au centre une lame fibroélastique riche en filets nerveux et en vaisseaux rappelant les corps érectiles, expliquant ses modifications physiologiques. Très élastiques, elles présentent une remarquable réserve d’allongement. Cela est mis à profit en chirurgie plastique vulvaire et vaginale. Par ailleurs, l’allongement induit des petites lèvres, dans certaines pratiques rituelles, se fait aux dépens des grandes lèvres.

Sillon interlabial

Interposé entre une grande et une petite lèvre, il est profond dans sa partie moyenne et répond dans sa partie antérieure, au cours de la palpation, au pilier du clitoris.

Vestibule (10)

Prolongeant la fente vulvaire, c’est un espace virtuel à l’état normal.
Le vestibule urétral présente l’orifice urétral externe situé au-dessus de la carina urétrale du vagin qui termine la colonne vaginale antérieure. Il est bordé de chaque côté par les orifices des conduits des glandes para-urétrales.
Le vestibule du vagin, profond de 6 à 7 cm, est séparé du vagin par l’introït vaginal. Celui-ci est fermé par l’hymen, chez la vierge. Le sillon vestibulaire sépare l’hymen des petites lèvres.

Clitoris

Seul le gland du clitoris est plus ou moins apparent. Le corps, caché par le prépuce, est palpable (11).

Glandes vulvaires

Elles sont nombreuses, et s’atrophient rapidement à la ménopause :
– les glandes vestibulaires mineures sont des glandes sébacées et sudoripares disséminées à la surface des grandes lèvres essentiellement et occasionnellement sur la face externe des petites lèvres. Leur sécrétion participe à la formation du smegma ;
– les glandes para-urétrales (de Skene) sont les deux plus volumineuses glandes urétrales dont les canaux excréteurs s’ouvrent au voisinage de l’ostium externe de l’urètre ;
– les glandes vestibulaires majeures sont facilement palpables.

VASCULARISATION

Artères

Une ligne transversale, passant par le gland du clitoris, divise la vulve en deux territoires artériels antérieur et postérieur :
– le territoire antérieur est vascularisé par les artères pudendales externes supérieure et inférieure, branches de la fémorale, et accessoirement par une branche terminale de l’obturatrice et par l’artère funiculaire ;
– le territoire postérieur est sous la dépendance de l’artère pudendale interne qui donne en particulier les artères dorsale et profonde du clitoris, urétrale, bulbaire et des rameaux pour les glandes vestibulaires majeures.

Veines

Le réseau d’origine est dense, surtout dans les lèvres, où il donne l’apparence d’un tissu caverneux. Le drainage du mont du pubis, du prépuce et de la partie antérieure des lèvres se fait par les veines pudendales externes vers la grande veine saphène.
Le drainage du clitoris, des bulbes vestibulaires et de la partie postérieure des lèvres se fait par les veines pudendales internes.

Lymphatiques

La vulve est recouverte d’un riche réseau lymphatique dont le drainage principal est inguinal ; le drainage iliaque interne est accessoire et rarement concerné dans les envahissements néoplasiques. Ce drainage a été bien étudié par Sappey, Bruhns, Rouvière et plus récemment par Parry-Jones (12), en utilisant des colorants vitaux lymphophiles (13). La frontière entre les territoires lymphatiques vulvaires et fémoraux correspond aux plis génitofémoraux (14).
Plexus collecteurs principaux
La vulve présente quatre plexus collecteurs principaux :
– le plexus vestibulaire, situé autour de l’urètre, draine presque toute la face interne des petites lèvres. Ses collecteurs efférents cheminent le long des bords latéraux du clitoris et rejoignent le plexus présymphysaire ;
– le plexus commissural postérieur draine la région anovulvaire ; ses collecteurs efférents se dirigent latéralement puis en avant pour rejoindre les troncs efférents des grandes lèvres et aboutir aux nœuds inguinaux superficiels inférieurs ;
– le plexus labial des grandes lèvres est grossier et dense dans ses deux tiers postérieurs. Il draine la face externe des petites lèvres grâce à de petits collecteurs qui traversent le sillon interlabial. Ses collecteurs efférents se dirigent en avant parallèlement au pli génitofémoral pour atteindre les nœuds inguinaux superficiels médiaux ;
– le plexus présymphysaire, situé au niveau du mont du pubis, draine le prépuce, le plexus vestibulaire et parfois le clitoris. Ses collecteurs efférents se dirigent latéralement pour atteindre les nœuds inguinaux superficiels médiaux homo- ou controlatéraux.
Voies de drainage
Le gland et le corps du clitoris se drainent selon trois voies :
– soit dans le plexus présymphysaire ; – soit par trois ou quatre collecteurs qui traversent la ligne blanche pour contourner l’insertion des muscles droits de l’abdomen et rejoindre les nœuds lacunaires ;
– soit par des collecteurs infrapubiens qui accompagnent la veine dorsale du clitoris pour rejoindre ceux de l’urètre. Ils traversent le diaphragme urogénital pour atteindre les nœuds obturateurs et interiliaques.
Les piliers du clitoris et les bulbes vestibulaires se drainent dans les nœuds glutéaux inférieurs par la voie pudendale interne.
Les glandes vestibulaires majeures se drainent soit dans les nœuds inguinaux, soit dans les nœuds glutéaux inférieurs par la voie pudendale interne.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS THEORIQUES
I. ANATOMIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
I.1. MORPHOLOGIE
I.1.1. Mont du pubis
I.1.2. Grandes lèvres
I.1.3. Petites lèvres
I.1.4. Sillon interlabial
I.1.5. Vestibule
I.1.6. Clitoris
I.1.7. Glandes vulvaires
I.2. VASCULARISATION
I.2.1. Artères
I.2.2. Veines
I.2.3. Lymphatiques
I.3. INNERVATION
I.3.1. Nerfs
I.3.2. Neurorécepteurs vulvaires
II. ULCERES VULVAIRES
II.1. Syphilis
II.2. Tuberculose cutanée
II.3.Cancer invasif de la vulve
III. LES LEUCEMIES AIGUES MYELOIDES
III.1. Définition
III.2. Etiologie
III.2.1. Facteurs endogènes
III.2.1.1. Instabilité génomique
III.2.1.2. Age
III.2.1.3. Facteurs génétiques constitutionnels
III.2.1.4. Hémopathie myéloïde associée
III.2.2. Facteurs exogènes et environnementaux
III.2.2.1. Exposition à des agents chimiques
III.2.2.2. Exposition à des agents physiques
III.2.2.3. Autres agents environnementaux
III.3. Présentation clinique
III.3.1. Circonstances de découverte
III.3.2. Examen clinique
III.3.2.1. des signes d’insuffisance médullaire
III.3.2.2. l’existence d’un syndrome tumoral
III.4. Diagnostic positif
III.4.1. Hémogramme
III.4.1.1. Existence d’une blastose circulante
III.4.1.2. Existence de signes d’insuffisance médullaire
III.4.2. Myélogramme
III.4.3. L’immunophénotype des cellules leucémiques
III.4.4. Le caryotype médullaire
III.4.5. La biologie moléculaire
III.5.Classification des LAM
III.6 Traitement
III.6.1 Les objectifs du traitement
III.6.1.1 Obtenir une rémission complète
III.6.1.2 Obtenir une guérison
III.6.2 Le schéma général
III.6.2.1 Chimiothérapie d’induction
III.6.2.2Traitement de post-induction
DEUXIEME PARTIE : NOTRE OBSERVATION
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. Fréquence générale
I.2. Etiologie
II. DIAGNOSTIC POSITIF
II.1. Clinique
II.1.1. Circonstances de survenue
II.1.2. Description
II.1.2.1. Caractères
II.1.2.2. Siège
II.2. Paraclinique
II.2.1. Biopsie
II.2.2. Hémogramme
II.2.3. Médullogramme
II.2.4. Immunophénotypage
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
III.1. Syphilis génitale
III.2. Tuberculose cutanée génitale
III.3. Cancer invasif de la vulve….
III.4. Les manifestations cutanées leucémiques non spécifique
IV. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
IV.1. L’ulcère vulvaire
IV.2. La leucémie
IV.2.1. L’hémogramme
IV.2.1.1. L’hyperleucocytose
IV.2.1.2. La blastose sanguine
IV.2.1.3. L’insuffisance médullaire
V. PRONOSTIC
VI. TRAITEMENT
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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