Anatomie des muscles oculomoteurs

Le strabisme est un syndrome ophtalmologique caractérisé, par une déviation des axes oculaires l’un par rapport à l’autre, constante ou intermittente, concomitante ou non et des altérations sensorielles primitives ou secondaires à cette déviation. La gravité de l’affection vient de ce que, non traité, un strabisme conduit dans un nombre important de cas à une amblyopie unilatérale. Traité à temps au contraire, cette grave complication peut être évitée. Seule une étude complète peut mener à un diagnostic précis et à un traitement approprié car les formes cliniques sont très nombreuses et le traitement totalement différent selon le cas.(1) La fréquence de cette affection, les formes cliniques nombreuses et l’importance d’un bilan orthoptique, nous ont poussé à effectuer une étude intitulée « Contribution à l’étude des strabismes divergents au CEN.HO.SOA de 1998 à 2002 » .

RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

ANATOMIE DES MUSCLES OCULOMOTEURS

L’orbite
L’œil est situé dans l’orbite osseuse. L’orbite a une forme approximativement pyramidale, dont la base s’ouvre sur la face :
− la paroi interne et nasale de l’orbite droite est parallèle à celle de l’orbite gauche,
− les deux parois externes forment à peu près un angle droit. Les yeux y sont néanmoins placés de telle sorte que leur axe visuel est approximativement parallèle.

Les muscles oculomoteurs.
L’œil est mis en rotation par 6 muscles oculomoteurs . Cinq de ces muscles prennent naissance dans l’anneau de Zinn qui entoure le nerf optique à l’apex de l’orbite :
− le muscle droit externe, droit interne, droit supérieur, droit inférieur, grand oblique.

Les muscles droits divergent à partir du tendon de Zinn et s’insèrent entre 5 et 8 mm du limbe. Le muscle grand oblique se dirige vers le coin nasal supérieur de l’orbite où il passe dans sa poulie, pour retourner vers l’arrière et s’insérer vers la partie postérieure de l’œil. Le muscle petit oblique prend naissance à part, dans le coin nasal inférieur de l’orbite en avant, pour se diriger vers l’arrière en diagonale et s’insérer sur la sclère .

Innervation des muscles oculomoteurs

Les muscles oculo-moteurs sont innervés par trois paires de nerfs oculo-moteurs : les IIIe , IVe , et VIe paires crâniennes.

Le nerf moteur oculaire commun 
Ses fibres motrices innervent quatre muscles oculo-moteurs : le droit supérieur, le droit inférieur ,le droit interne et le petit oblique ainsi que le muscle de la paupière supérieur. Ses fibres végétatives parasympathiques se rendent : au muscle ciliaire et au sphincter de l’iris.

Les connections internucléaires et supranucléaires jouant dans l’oculomotricité

a)- Les noyaux oculomoteurs du III, du IV et du VI ne sont pas directement en liaison avec le cortex cérébral.
La majorité de leurs afférences viennent du « centre des mouvements oculaires».Ces centres permettent la mise en jeu simultanée de plusieurs noyaux oculomoteurs .Ils sont encore mal définis anatomiquement.
b)- La formation Réticulée Paramédiane Pontique (FRPP) commanderait les mouvements de latéralité (regard horizontal) :
• Située près des noyaux du VI, elle reçoit ses informations :
− du cortex frontal par la voie fronto-mésencéphalique (mouvements oculaires rapides volontaires)
− du cortex occipital par la voie occipito-mésencéphalique (mouvements oculaires lents de poursuite)
− du noyau vestibulaire par la voie vestibulo-mésencéphalique.
• Ses efférences destinées au noyau du III (controlatéral) et du VI (ipsilatéral) utilisent le Faisceau Longitudinal Médian (FLM)
c)- les mouvements de verticalité oculaire naissent dans un centre mal connu près du FLM, non loin du noyau du III.

MOUVEMENTS BINOCULAIRES

Version

On appelle version le mouvement résultant des deux yeux. Les deux yeux bougeant pour maintenir une fixation binoculaire dans un plan frontal :
-l’élévation des yeux s’appelle : supraversion.
-l’abaissement des deux yeux : intraversion
-le regard vers la droite : dextroversion (combinant une abduction de l’œil droit et une adduction de l’œil gauche)
-le regard vers la gauche :levoversion (combinant une adduction de l’œil droit et une abduction de l’œil gauche.

Lors des versions les deux yeux bougent symétriquement et de façon synchrone dans la même direction, il s’agit de « mouvements conjugués » des deux yeux. La motilité oculaire binoculaire obéit-elle aussi aux lois de Hering (1868) et de Sherrington (1894) :
− loi de Hering : tous les muscles synergiques reçoivent une innervation égale et simultanée,
− loi de Sherrington : la stimulation d’un muscle et de ses synergiques s’accompagne de l’inhibition du ou des muscles antagonistes.

Chaque œil est manœuvré par 6 muscles oculomoteurs. Chaque muscle a « un partenaire synergique » dans l’orbite controlatérale qui est mis en jeu lors des mouvements simultanés de l’autre œil.

Les mouvements de vergence

Surviennent quand les yeux tournent dans des directions opposées :
− la convergence survient quand la fixation change d’un objet éloigné vers un objet rapproché,
− la divergence est le mouvement inverse .

Les deux grands types de mouvements oculaires

Les mouvements rapides
Ce sont des véritables « secousses » oculaires volontaires (et/ou réflexe) de grande vitesse 400°/sec (pouvant aller jusqu’à 700°/sec). A l’état normal ces mouvements sont accompagnés par des mouvements de tête ,nous citons comme exemple.
− mouvement rapide en direction d’un son
− fixation en réponse à un ordre : regarder en haut,
− mouvement de lecture rapide .

Les mouvements lents 
De très petite vitesse, qui sont d’origines variées (20 à 50°/sec) nous citons comme exemple.
• mouvement de poursuite d’une cible qui se déplace de façon continue (avec vision pendant tout le mouvement)
• réflexe dont le stimulus est la vitesse de la cible (phase lente du nystagmus optocinétique)
• mouvements de vergence qui régulent la position relative des yeux lors de la convergence et de la divergence.
− mouvement très lent 20°/sec.
− dont le contrôle est attribué au cortex occipital et pariétal avec projection vers le centre de vergence près du noyau du III.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
I.1. ANATOMIE DES MUSCLES OCULOMOTEURS
I.1.1. L’orbite
I.1.2. Les muscles oculomoteurs
I.1.3. Innervation des muscles oculomoteurs
I.1.4. Les connections internucléaires jouant dans l’oculomotricité
I.2. PHYSIOLOGIE :CINETIQUE DU GLOBE OCULAIRE
I.2.1. Duction
I.2.2. La position primaire
I.2.3. La position secondaires
I.2.4. Position tertiaire
I.2.5. La torsion
I.3. MOUVEMENTS BINOCULAIRES
I.3.1. Version
I.3.2. Les mouvements de vergence
I.3.3. Les deux grands types de mouvements oculaires
I.4. PHYSIOLOGIE DE LA VISION BINOCULAIRE
I.4.1. Le premier degré de vision simultanée ou perception simultanée
I.4.2. Le deuxième degré est celui de la fusion
I.4.3. Le troisième degré :la vision stéréoscopique
I.5. LA CORRESPONDANCE RETINIENNE
I.6. LES AIRES DE PANUM-LES HOROPTERES
II. CONNAISSANCES GENERALES SUR LES STRABISMES DIVERGENTS OU EXOTROPIES
II.1. GENERALITES
II.1.1. Leur fréquence
II.1.2. Leur début
II.1.3. Le sexe
II.1.4. Leur cause
II.2. L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
II.2.1 L’interrogatoire
II.2.2. L’examen ophtalmologique proprement dite
II.2.3. La réfraction
II.2.4. Mesure de l’acuité visuelle
II.2.5. Etude de la fixation
II.2.6. Examens complémentaires
II.2.7. Electro-oculo-motilographie
II.3. L’EXAMEN ORTHOPTIQUE
II.3.1. Mise en évidence de la déviation
II.3.2. Mesure de la déviation
II.3.3. Etude de la motilité
II.3.4. Examen de l’état sensoriel
II.3.5. Examen de la vision stéréoscopique
II.4. LES FORMES CLINIQUES
II.4.1. Strabismes divergents congénitaux
II.4.2. Strabismes divergents intermittents
II.4.3. Strabismes divergents de cause accommodative
II.4.4. Strabismes divergents constants
II.4.5. Strabismes divergents secondaires
II.5. LES DESEQUILIBRES ASSOCIES A L’EXOTROPIE
II.5.1. Verticalité dans les strabismes divergents
II.5.2. Torticolis oculaires
II.5.3. Nystagmus
II.6. LES MOYENS THERAPEUTIQUES
II.6.1. Le traitement médical
II.6.2. Le traitement chirurgical
II.7. TRAITEMENT SELON LA FORME CLINIQUE
II.7.1. Traitement des strabismes divergents congénitaux
II.7.2. Traitement des strabismes divergents intermittents
II.7.3. Traitement des strabismes divergents de cause accommodative
II.7.4. Traitement des strabismes divergents constants
DEUXIEME PARTIE :NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. CRITERES D’INCLUSION
I.2. CRITERES D’EXCLUSION
II. NOS OBSERVATIONS
II.1. LE BILAN OPHTALMOLOGIQUE
II.2. LE BILAN ORTHOPTIQUE
II.3 LES FORMES CLINIQUES
II.4. LE TRAITEMENT
II.5. L’EVOLUTION
II.6. ETUDE D’UN CAS CLINIQUE
III. RESULTATS
III.1. LA FREQUENCE
III.2. LES DOSSIERS RETENUS
III.3. LE BILAN OPHTALMOLOGIQUE
III.3.1. L’âge
III.3.2. Le sexe
III.3.3. L’âge d’apparition de l’exotropie
III.3.4. Les antécédents
III.3.5. Le degré d’amblyopie
III.3.6. L’amétropie
III.4. LE BILAN ORTHOPTIQUE
III.4.1. La déviation et ses caractéristiques
III.4.2. Les déséquilibres associés à l’exotropie
III.4.3. La motilité
III.4.4. Le punctum proximum de convergence (PPC)
III.4.5. Etude de l’état sensoriel
III.5. LES FORMES CLINIQUES
III.6. LE TRAITEMENT
III.6.1. Traitement selon la forme clinique
III.7. EVOLUTION
III.7.1. Suivi des patients sous traitement optique uniquement
III.7.2. Suivi des patients sous traitement orthoptique
III.7.3. Suivi des patients sous traitement chirurgical
TROISIEME PARTIE :COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I.1. LA FREQUENCE
I.2. LES DOSSIERS RETENUS
I.3. LE BILAN OPHTALMOLOGIQUE
I.3.1. L’âge
I.3.2. Le sexe
I.3.3. L’âge d’apparition
I.3.4. Les antécédents
I.3.5. Le degré d’amblyopie
I.3.6. L’amétropie
I.4. LE BILAN ORTHOPTIQUE
I.4.1. La déviation et ses caractéristiques
I.4.2. Les déséquilibres associés à l’exotropie
I.4.3. La motilité
I.4.4. Le punctum proximum de convergence (PPC)
I.4.5. Etude de l’état sensoriel
I.5. LES FORMES CLINIQUES
I.6. LE TRAITEMENT
I.6.1.Letraitement en général
I.6.2.Le traitement selon la forme clinique
I.7. EVOLUTION
I.7.1. Suivi des patients sous traitement optique
I.7.2. Suivi des patients sous traitement orthoptique
I.7.3. Suivi des patients sous traitement chirurgical
I.7.4. Suivi post opératoire
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES

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