Soutenance mémoire
Chez l’homme, les glandes salivaires sont cliniquement divisées en glandes majeures et mineures, et fonctionnellement en glandes séreuses, muqueuses et séromuqueuses (mixtes) [1]. Les glandes salivaires sont à l’origine d’une grande variété de tumeur, le degré de malignité semble augmenter avec la diminution de la taille glandulaire [2, 3]. Parmi les tumeurs des glandes salivaires, plus de 80% des cas sont des tumeurs épithéliales bénignes siégeant au niveau des glandes salivaires principales, en particulier la parotide. Les tumeurs parotidiennes les plus fréquentes sont bénignes : l’adénome pléomorphe qui représente 60 à 70 % de toutes les tumeurs salivaires [2, 3, 4]. Le pourcentage des tumeurs malignes est plus important dans les autres localisations et tout particulièrement au niveau des glandes salivaires accessoires. Le palais constitue le site principal des tumeurs salivaires accessoires buccales (55 % des cas) [3, 4]. Ces tumeurs sont uniques parmi les tumeurs de la tête et du cou, par leur diversité histopathologique. Elles posent depuis longtemps des problèmes de nomenclature et de classification. Ces problèmes sont compliqués par la relative rareté de ces tumeurs salivaires [3]. Les tumeurs des glandes salivaires constitueraient environ 3 % du total de toutes les tumeurs du corps et moins de 5 % des tumeurs de la tête et du cou [5, 6]. L’incidence des tumeurs des glandes salivaires est faible, comprise entre 1 à 3 pour 100.000 [3, 7] . Les facteurs qui influencent ces incidences sont constatés mais mal connus [3]. La fréquence des tumeurs malignes augmente avec l’âge, sa fréquence maximale se situe dans la huitième décennie [8]. A notre connaissance, peu d’études ont été consacrées à l’étude des tumeurs des glandes salivaires à Madagascar. La rareté des tumeurs malignes des ces glandes ainsi que la difficulté de la prise en charge nous incitent à réaliser cette étude rétrospective concernant la prise en charge des patients porteurs de ces types de cancers depuis leur première consultation.
ANATOMIE DES GLANDES SALIVAIRES
Les glandes salivaires sont parmi les organes essentiels de la bouche, ils constituent un appareil de digestion chimique [9]. Le collier salivaire cervical est constitué par trois glandes paires : les 2 parotides, les 2 sous-mandibulaires, les 2 sous-linguales, et de multiples glandes salivaires accessoires tapissant la cavité buccale et le pharynx [4].
Différents types de glandes salivaires
On distingue les glandes salivaires principales (parotides, sous-mandibulaires et sous-linguales) et les glandes salivaires accessoires ( surtout au niveau du palais, du plancher buccal, de la base de la langue, des trigones rétromolaires, des régions périamygdaliennes, des parois pharyngées, du larynx et des sinus de la face).
* La glande parotide est la plus volumineuse : souvent bilobée, de coloration jaune rosée, elle pèse entre 25 et 30 grammes ; de consistance ferme, une surface lobulée entourée d’une capsule. Elle est située derrière la branche montante de la mandibule (devant l’oreille). A l’intérieur de la glande circulent l’artère carotide externe et le confluent veineux parotidien. Les ganglions lymphatiques sont très nombreux, intra et extra glandulaires, et se drainent dans la chaîne jugulaire interne.
La loge parotidienne est traversée par deux nerfs : le nerf auriculo-temporal et le nerf facial qui est le plus superficiel des éléments intraparotidiens. Son canal excréteur ou canal de Sténon mesure environ 4 cm de long avec un diamètre de 3mm, il se termine par un orifice papillaire punctiforme (ostium) dans la muqueuse buccale qui regarde le collet de la deuxième molaire supérieure. La glande parotide est une glande séreuse pure possédant des passages de Boll (pièce intercalaire du système des canaux excréteurs ) et des canaux excréto-sécréteurs.
de la région sus-hyoïdienne, située dans le plancher de la bouche en se plaçant dans l’espace entre la mandibule et le muscle digastrique. La glande est vascularisée par les vaisseaux faciaux. Les nerfs proviennent du ganglion sous mandibulaire, du nerf lingual et de la corde du tympan. Les ganglions lymphatiques se drainent dans la chaîne jugulaire interne. La glande recouvre de sa portion ventro caudale le nerf grand hypoglosse, le nerf lingual passe dans la partie supérieure en croisant sa loge. Son canal excréteur ou canal de Wharton a une longueur de 4 à 5 cm pour un diamètre de 2 à 3 mm, chemine au-dessus du muscle mylo-.hyoidien jusqu’à la muqueuse sous-linguale où il s’ouvre par un petit orifice. La glande sous mandibulaire est une glande mixte à prédominance séreuse possédant des passages de Boll, dont certains sont transformés en tubes muqueux, et des canaux excréto-sécréteurs. Les acini séreux sont annexés au tube muqueux à la manière de capuchons semi-lunaires ( croissant de Gianuzzi ou de von Ebner ).
* La glande sous-linguale est la plus petite des glandes salivaires majeures, de couleur gris rosée, elle pèse 2 à 3 grammes. Elle est située dans le plancher de la bouche de chaque coté de la langue. La glande est vascularisée par l’artère sous linguale et elle reçoit les veines souslinguales profondes et la veine ranine. L’innervation se fait par le nerf sous-lingual, et le drainage lymphatique se fait dans la chaîne jugulaire interne. Le principal canal excréteur est le canal dit de Rivinus ou encore de Bartholin qui s’abouche à la caroncule sous-linguale, ce canal peut aussi se jeter directement dans le canal de Wharton. La glande sous-linguale est une glande mixte à prédominance muqueuse. Les passages de Boll et les canaux excréto-sécréteurs font presque entièrement défaut.
* Les glandes salivaires accessoires sont disséminées sous les muqueuses de toute la cavité buccale, à l’exception des gencives et de la partie interne du palais osseux. Ce sont des petits amas d’unités sécrétoires, non encapsulés, s’ouvrant en bouche via de courts canalicules. Elles se divisent en quatre groupes principaux :
2. glandes labiales : occupent la face interne des lèvres (glandes labiales) et sont purement muqueuses ;
3. glandes jugales : sont annexées à la muqueuse des joues (glandes buccales) et sont aussi purement muqueuses ;
4. glandes palatines et vélaires : regroupées en paquets dans les parties postero-latérales du palais osseux , ainsi que dans la sous-muqueuse vélaire et uvulaire, ces glandes sont purement muqueuses ;
5. glandes linguales : divisées en plusieurs sous-groupes :
6. le groupe antérieur et ventral (glandes de Blandin-Nuhn ) sont surtout muqueux ;
7. le groupe postérieur et dorsal, (glandes de Von Ebner ) purement séreux ;
8. les glandes muqueuses de Weber en arrière des bords latéraux de la langue et sur les régions amygdaliennes.
Physiologie des glandes salivaires
Les glandes salivaires sont à l’origine de la fabrication et de la sécrétion de la salive. Ce sont des organes constitués d’une multitude de cellules spécialisées [13]. C’est dans la bouche que la nourriture est mastiquée, mélangée et humectée avec la salive contenant des enzymes qui commencent le processus de digestion chimique [9]. Au cours de la mastication, les aliments sont imprégnés de salive dans la cavité buccale. La salive facilite le glissement, contient un enzyme dégradant l’amidon ( amylase ) et est bactéricide. Sa sécrétion est déclenchée par voie réflexe à partir des chémorécepteurs de la bouche, des mouvements de mastication et de stimuli psychiques par l’intermédiaire des nerfs sympathiques et parasympathiques (système nerveux autonome, autorégulateur) [11, 13].
La quantité sécrétée est de 0,7 à 1 litre par jour ( jusqu’à 1,5 L par jour) [11,13 ]. Les glandes séreuses ( ou les composantes séreuses des glandes ) sécrètent une salive de dilution riche en sels et protéines, alors que les glandes muqueuses sécrètent une salive de lubrification, épaisse, filante, pauvre en sels et protéines [11, 13].
TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES
Définition
Une tumeur maligne de la glande salivaire est une prolifération excessive et anarchique d’une cellule glandulaire et/ou du tissu conjonctif anormale transformée, qui envahit les structures voisines et qui a tendance à produire des tumeurs secondaires à distance [14, 15].
Epidémiologie
Ces tumeurs salivaires sont rares, l’incidence est comprise entre 1 à 3 pour 100.000 [3]. Les tumeurs des glandes salivaires constitueraient environ 3 % du total de toutes les tumeurs du corps [5]. Ces tumeurs représentent moins de 5 % des tumeurs de la tête et du cou [6]. Les glandes parotides sont souvent les plus affectées, avec 85 à 90 % de toutes les tumeurs des glandes salivaires. La plupart des autres localisations seraient sousmandibulaires (5 à 10 %) et salivaires accessoires (10 à 15 %). Les tumeurs des glandes sous-linguales sont très rares (moins de 1 % des cas) [3]. La lèvre inférieure constitue le site le moins fréquent de toutes ces tumeurs [3].
Certains facteurs influencent ces incidences [3], ce sont les :
– facteurs raciaux : les Esquimaux constituent, pour des raisons inconnues, un groupe à haut risque ; dans les populations noires des Etats-Unis et d’Afrique, les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes ;
– facteurs géographiques : les tumeurs des glandes salivaires accessoires seraient plus fréquentes dans certaines régions du monde comme l’Afrique du Sud, l’Ouganda, l’Egypte ou les Indes ; les tumeurs salivaires sont anormalement élevées chez les survivants japonais des bombardements atomiques.
– autres facteurs : les tumeurs des glandes salivaires sont anormalement élevées chez les patientes atteintes de cancer du sein.
Différents types
Les variétés sont nombreuses. Il existe plusieurs nomenclatures et classifications des tumeurs glandulaires salivaires.
* Selon les tissus : les tumeurs peuvent se développer à partir des tissus glandulaires ou bien à partir des tissus conjonctifs ou autres .
* Selon la nature : regrouper en tumeurs bénignes et tumeurs malignes qu’elles soient d’origine épithéliales ou non, ainsi que les tumeurs métastatiques des glandes salivaires ( voir annexe 2 ) [17]. La plus courante est l’adénome pléomorphe ou tumeur mixte ( 60 à 70 % de toutes les tumeurs salivaires ) : tumeur bénigne qui récidive dans de rares cas et se transforme en carcinome après une longue évolution [2, 8].
Les tumeurs malignes les plus fréquemment rencontrées sont les tumeurs mucoépidermoïdes et les adénocarcinomes puis les carcinomes adénoïdes kystiques [18].
* Une autre classification subdivise les tumeurs malignes quelle que soit leur histopathologie en tumeurs de haut grade et de bas grade. La qualification histologique du grade se fait lors d’une cytoponction ou à partir d’un examen extemporané .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. ANATOMIE DES GLANDES SALIVAIRES
1. 1. Différents types de glandes salivaires
1. 2. Physiologie des glandes salivaires
2. TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES
2. 1. Définition
2. 2. Epidémiologie
2. 3. Différents types
2. 4. Diagnostic positif
2. 4. 1. Circonstance de découverte
2. 4. 2. Signes d’examens
2. 4. 3. Bilan diagnostic
2. 4. 4. Examens paracliniques
2. 5. Diagnostics différentiels
3. TRAITEMENT DES TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES
3. 1. Bilans préthérapeutiques
3. 1. 1. Bilan locorégional
3. 1. 2. Bilan à distance
3. 2. Buts
3. 3. Moyens
3. 4. Indications et stratégies thérapeutiques
3. 5. Complications et effets secondaires
3. 6. Surveillance
4. PRONOSTIC DES TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. MATERIEL ET METHODE
1.1 Lieu d’observation
1.2 Méthode
1.2.1 Sélection des dossiers
1.2.2 Paramètres analysés
1.3.3 Présentation des cas
1.3 Période d’étude
2. RESULTAS
2. 1. Observation N°1
2. 2. Observation N°2
2. 3. Observation N°3
2. 4. Observation N°4
2. 5. Observation N°5
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. DISCUSSIONS
2. SUGGESTIONS
2. 1. Communication pour le changement de comportement (3C)
2. 2. Prise en charge active et précoce
2. 3. Prévenir les récidives
CONCLUSION
