Soutenance mémoire
Le polype antro-choanal (PAC) ou polype de Killian est une tumeur bénigne avec un contingent double maxillaire et choanal [36]. Il a été rapporté pour la première fois en 1906 par Killian, cependant sa première description revient à Palfyn en 1753. Cette lésion représente 4 à 6 % des polypes nasaux. Son étiologie est inconnue [11]. Il intéresse principalement l’enfant ou l’adulte jeune [36]. Le PAC prend son origine dans le sinus maxillaire et fait issue dans la choane après avoir traversé l’ostium principal ou accessoire du sinus maxillaire [71]. Il est classiquement unilatéral, cependant des formes bilatérales ont été décrites dans la littérature [3]. Son diagnostic est avant tout clinique avec une symptomatologie dominée par l’obstruction nasale et la rhinorrhée. Cependant, dans de rares cas, son expression peut être plus fruste voire atypique [39]. La tomodensitométrie nasosinusienne et l’endoscopie des fosses nasales permettent de poser le diagnostic, qui sera confirmé par un examen anatomo-pathologique. Plusieurs techniques opératoires ont été décrites. La polypectomie isolée n’est plus acceptée de nos jours car son taux de récidive est important [ 36].L’intervention de Caldwell-Luc et la voie endoscopique endonasale sont les techniques qui permettent de contrôler la portion antrale du polype, et de réaliser son exérèse complète. Cependant, en raison de sa facilité de mise en œuvre, sa faible morbidité et de son caractère fonctionnel, la voie endoscopique endonasale est actuellement le traitement de première intention [11].
RAPPELS
Historique
Le polype antro-choanal (PAC) a été décrit depuis deux siècles déjà [86]. Différentes dénominations ont été attribuées au PAC : polype naso-pharyngé bénin, polype juvénile récurrent, polype choanal solitaire, polype rétro-nasal, polype choanal ou polype de Killian [13]. Les premières descriptions du PAC ont été publiées par PALFYN [in 44] en 1753. Depuis cette date, plusieurs auteurs ont tenté d’expliquer l’origine de ce polype particulier. SEMELEDER [in 17] en 1866 rattachait l’origine du PAC à l’union du palais osseux et du palais musculaire, tandis que MALDENHAUSER [in 95], en 1886, rattachait plutôt son origine à la partie postérieure du cornet moyen. En 1906, les travaux de KILLIAN [55] ont permis de préciser l’origine de ce polype particulier. Il expliquait que le polype provenait du sinus maxillaire. Cependant, il ne pouvait pas le démontrer, car il n’avait jamais exploré la cavité du sinus maxillaire et il se limitait à effectuer une ablation simple du PAC. C’est KUBO [in 43], en 1909, qui a réussi à démontrer que le polype provenait du sinus maxillaire et qu’il s’en échappait par son ostium principal ou un ostium accessoire. L’étiologie du PAC est inconnue. En 1913, JACQUES [95] fit intervenir la notion de terrain et de constitution individuelle dans la genèse de certains polypes ; ce qui l’amenait à distinguer les polypes inflammatoires des polypes vasomoteurs. L’étude histologique détaillée des différents polypes choanaux a été réalisée en 1933 par LEROUX et DELARUE [95]. En 1961, PECH, GRINDA et GARCIN [79] font paraître leur réflexion sur le polype de Killian, sa pathogénie et les atteintes sinusiennes. En 1964, BOURDIAL [17] en précisant la notion de terrain, soulignait la rareté de l’étiologie allergique. Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées pour traiter les PAC, cependant la hantise a toujours été les récidives. En 1980, SCHRAMM [96] publiait une étude sur les récidives de polypes dans différentes approches thérapeutiques, il montrait que la polypectomie associée à une voie de Caldwell-Luc était la meilleure option thérapeutique. L’apparition de nouveaux matériels a permis le développement de techniques moins agressives et plus sures. La chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS des anglo-saxon) qui a connu un essor considérable depuis 1978, sous l’impulsion de Messerklinger, Kennedy et Stammberger, est retenue en première intention par la majorité des auteurs [36]. C’est ainsi, que l’exérèse par voie endonasale du polype antro-choanal par vision directe endoscopique a été introduite dans les années 1990 [27, 36,52]. En 1994, EL-GUINDY [31], a démontré que la sinuscopie par voie transcanine combinée à la voie endoscopique endonasale permettait d’avoir de meilleurs résultats et éviter les récidives. Au service d’ORL de Fann la chirurgie endoscopique a été introduite en 2011, par Professeur El Hadj Malick Diop, après deux cours de chirurgie des sinus, en 2007 avec une équipe SudAfricaine de l’Université de Cape Town et en 2010 avec une équipe Turc de l’Université D’Ankara.
Anatomie des cavités naso-sinusiennes
Les fosses nasales
Les fosses nasales sont deux cavités situées de façon symétrique, de part et d’autre d’une cloison médiane au centre du massif facial osseux de la face. Elles forment la cavité nasale (cavum nasi) [16].
Le Septum nasal
Elle sépare les deux fosses dont elle constitue la paroi interne et soutient la pyramide nasale en avant (fig.1) [66].
✓ Elle est constituée par un squelette ostéo-cartilagineux [66]:
-En haut et en arrière : La lame perpendiculaire de l’ethmoïde,
-En bas et en arrière le vomer,
-En avant : Le cartilage quadrangulaire
✓ Forme : quadrilatère irrégulier avec [16]:
-un bord supérieur soudé à la lame criblée de l’ethmoïde,
-un bord inférieur articulé avec la crête palatine
-un bord antérieur répondant au dos du nez,
-un bord postérieur soudé en haut au sphénoïde, et libre en bas au niveau des choanes .
La paroi latérale ou turbinale
Elle est la plus étendue de toutes les parois, elle est aussi la plus complexe, oblique en bas et en dedans, elle est formée de 6 os :
-La base du maxillaire supérieur, l’unguis ou os lacrymal, la lame verticale du palatin, l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde (du sphénoïde), la masse latérale de l’éthmoïde, le cornet inférieur indépendant des autres, Ces six os sont disposés, de dehors en dedans, suivant trois plans :
-Un plan externe formé par la branche montante, le corps du maxillaire et l’aile interne du ptérygoïde.
-un plan moyen formé, en avant par l’unguis, en arrière par la lame verticale du palatin, tous deux appliqués contre le maxillaire.
-un plan interne formé en haut par la masse latérale de l’éthmoïde, et en bas par le cornet inférieur.
❖ En résumé, cette paroi osseuse comprend deux étages :
➤ Ethmoïdal, qui constitue près de la moitié supérieure de la paroi externe de la fosse nasale. Il sépare la fosse nasale de l’orbite.
➤ Maxillaire ou inférieur, qui sépare la fosse nasale du sinus maxillaire en avant et de la fosse ptérygo-maxillaire, en arrière.
❖ Du point de vue topographique, cette paroi latérale peut être divisée en trois portions :
La région préturbinale ou antérieure : triangulaire à base antérieure, constituée par la face interne de la branche montante du maxillaire supérieur, le 1/3 antérieur de la face interne de la masse latérale de l’éthmoïde, et la partie la plus antérieure de la face interne de l’unguis [16].
La région moyenne ou turbinale
Trapézoïde, à grande base inférieure, elle est la plus importante car elle supporte les saillies osseuses des cornets, qui circonscrivent eux même des méats qui jouent dans la pathologie nasale un rôle considérable [16].
❖ Cornets : Ce sont de fines lamelles osseuses qui sont composées d’une tête, d’un corps et d’une queue.
Les cavités sinusiennes
Les sinus paranasaux sont des cavités aériques creusées dans l’épaisseur des os du massif facial et communiquant avec les fosses nasales par des méats [9]. On distingue quatre paires disposées en deux groupes ou complexes. Le complexe sinusien antérieur (comprenant le sinus maxillaire, le sinus frontal et le groupe ethmoïdal antérieur) se draine au niveau du méat moyen, et le complexe sinusien postérieur (cellules ethmoïdales postérieures et sinus sphénoïdal) se draine dans le méat supérieur et le récessus ethmoïdo-sphénoïdal [59]. L’imagerie en coupes a contribué à une meilleure étude anatomique des sinus de la face. En effet, grâce à la TDM, les sinus sont étudiés dans différents plans, dont deux au minimum sont nécessaires : frontal et axial. Le premier permet l’analyse du canal lacrymo-nasal, du cornet moyen avec sa racine cloisonnante, des rapports du méat moyen avec le plancher orbitaire, du toit ethmoïdo-frontal et des parois latérales de l’éthmoïde. Elle analyse également les rapports sinusiens avec l’endocrâne et l’orbite. Le second plan étudie la systématisation éthmoïdale, les parois maxillaires et frontales, les parois latérales de l’éthmoïde et le sinus sphénoïdal [38]. Cette finesse et précision d’analyse du contenu et des rapports sinusiens a largement participé au développement de la chirurgie endoscopique des cavités naso-sinusiennes.
|
Table des matières
INTRODUCTION
1. Rappels
1.1. Historique
1.2 Anatomie des cavités naso-sinusiennes
1.2.1. Les fosses nasales
1.2.1.1. Le septum nasal
1.2.1.2. La Paroi latérale
1.2.1.2.1. La région préturbinale ou antérieure
1.2.1.2.2. La région moyenne ou turbinale
1.2.1.2.3 La région rétro-turbinale
1.2.1.3 La paroi inférieure ou plancher des fosses nasales
1.2.1.4 La paroi supérieure ou toit
1.2.1.5 Les orifices
1.2.2. Les cavités sinusiennes
1.2.2.1. Le sinus maxillaire
1.2.2.2. Le sinus frontal
1.2.2.3 Le labyrinthe ethmoïdal
1.2.2.4. Les sinus sphénoïdaux
1.2.3 .La vascularisation des cavités naso-sinusiennes
1.2.4. Innervation des cavités naso-sinusiennes
1 .3 Radio-anatomie des cavités naso-sinusiennes
1.4 Physiologie naso- sinusienne
1. 4.1 Fonction extrinsèque
1. 4.2 Fonction intrinsèque
1. 4.2.1 Muqueuse naso- sinusienne
1. 4.2.2 Les différentes fonctions intrinsèques
1. 4.2.2.1 Ventilation
1. 4.2.2.2 Fonctions de drainage
1. 4.2.2 .3 Fonction immunitaire
1. 4.2.2 .4 Fonction ostiale
1.5. Physiopathologie
1.5.1 L’origine allergique et inflammatoire
1.5.2. L’origine infectieuse
1.5. 3. L’extension et la croissance du polype antro-choanal
1.6. Anatomie-pathologique
1.6.1 Etude macroscopique
1.6. 1. 1 L’origine
1.6.1.2 La composante intra-sinusienne
1.6.1.3. Le pédicule
1.6.1.4. La composante intra-nasale
1.6.2. Etude microscopique
2. Etude clinique
2.1 Type de description : le polype de Killian unilatéral
2.1.1Phase de latence
2.1.2 Période de maturation
2.1.3 Examen ORL
2 .1.4. Examen général
2 .1.5 Imagerie
2.2 Les formes cliniques
2.2.1 Les formes bilatérales
2.2.2 Les formes évolutives
3. Diagnostic différentiel
3.1. Les polypes solitaires
3.2. L’angiofibrome ou fibrome nasopharyngien
3.3. Le papillome inversé
3.4. La polypose nasosinusienne
3.5. La mucocèle et « pyocèle »
3.6. Les tumeurs malignes naso-sinusiennes
3.7 l’encéphalocèle
4. Traitement
4.1. Buts
4.2. Moyens
4.2.1. Le traitement médical
4.2.2. Le traitement chirurgical
4.2.2.1 La polypectomie isolée
4.2.2.2 Intervention de Caldwell-Luc
4.2.2.3 Chirurgie endonasale par voie endoscopique
4.2.2.3.1 Installation et anesthésie
4.2.2.3.2. Instrumentation
4.2.2.3.3 Les techniques chirurgicales
4.3 Indications
CONCLUSION
