Soutenance mémoire
La calcinose scrotale est une affection bénigne rare, classée parmi les calcinoses cutanées idiopathiques. Elle a été décrite pour la première fois par Lewinski en 1883 [36] et affecterait plus les sujets de peau sombre [2] entre 20 et 40 ans [21]. La calcinose scrotale se caractérise cliniquement par l’apparition d’un ou de multiples papules ou nodules calcifiées indolores, fermes, durs intéressant le scrotum. Ces nodules ou papules débutaient dès l’enfance ou l’adolescence et augmentaient progressivement de taille allant de 1 mm à 8 cm pour la plus grosse calcinose décrite. Ils pouvaient aboutir à de véritables masses tumorales, s’ulcérant pour laisser sourdre un matériel blanchâtre, crayeux [14; 26; 36; 53; 59]. Son évolution est variable pouvant s’étendre de quelques mois à plusieurs années [12; 22]. Le principal motif de consultation des malades est presque toujours en rapport avec des problèmes esthétiques et de confort.
Historique
La calcinose scrotale est une pathologie bénigne, rare, caractérisée par un ou plusieurs nodules calcifiés, indolores du scrotum. Elle est classée comme une forme idiopathique de calcinose cutanée. [14] La première description a été faite en 1883 par Lewinski HM [36], puis en 1888 par Hutchinson [23], mais sa nature et la cause sont restées incertaines. Morley et Best [41 en 1947 ont par la suite signalé un cas similaire sans y inclure les microphotographies de la calcinose scrotale. Le terme de calcinose scrotale idiopathique a été proposé en 1970 par Shapiro et al [53], au terme de leur étude presque un siècle après la première description. Elle apparaît principalement chez les hommes entre 20 à 40 ans, bien que des formes pédiatriques et gériatriques aient été décrites [21]. Elle serait plus fréquente chez les patients de peau noire [2].
Anatomie des bourses et de leurs contenus
Les bourses constituent une ébauche des organes génitaux externes masculins. Elles sont situées à l’extérieur des cavités abdominale et pelvienne au niveau de la racine du pénis et sont composées de deux (2) parties principales :
➤ Un contenant ou enveloppes des bourses, homologues des couches de la paroi abdominale ;
➤ Un contenu constitué par les testicules et les voies spermatiques.
Enveloppes des bourses
Les enveloppes des bourses forment une poche constituée de sept (7) tuniques. Ces tuniques sont représentées, de la superficie à la profondeur, par :
Le scrotum
Le scrotum est constitué de peau plus ou moins plissée et de fascia superficiel. Il présente des poils clairsemés et constitue l’enveloppe cutanée des testicules et des épididymes. Cette peau est fine, élastique, pigmentée, parcourue transversalement par de nombreux plis dus à la contraction du muscle Dartos. La coloration du scrotum est plus foncée que la couleur générale de la peau. Sa structure est la même que celle de la peau, avec la différence que cette partie de la peau est mince et délicate. Le scrotum est flasque et d’aspect ridé avec un sillon médian sagittal : le raphé scrotal qui représente la soudure de deux tubercules ou bourrelets labioscrotaux. Il se prolonge en avant par le raphé du pénis et en arrière vers l’anus. Le scrotum se continue au niveau du périnée et du prépuce.
Le Dartos
Le dartos est une membrane rougeâtre formée d’un ensemble de fibres musculaires lisses, conjonctives et élastiques, jouant le rôle de muscle peaucier. Au niveau de la ligne médiane, le dartos de chaque bourse se dédouble : les deux feuillets superficiels de dédoublement se continuent l’un avec l’autre ; les deux feuillets profonds se redressent, s’adossent et montent verticalement pour se fixer à la face inférieure du pénis, constituant ainsi le septum du scrotum. Le dartos commence en haut et en dehors aux alentours de l’anneau inguinal superficiel et le long du sillon génito-fémoral. Sur la ligne médiane, il se continue avec le dartos pénien. Le dartos enveloppe ensuite les testicules, se perd sur le périnée en formant le dartos périnéal et se fixe latéralement au bord inférieur des rameaux inférieurs du pubis (branches ischio-pubiennes). Il fait varier la surface et l’épaisseur du scrotum, ce qui permet la régulation de la température des testicules, autour de 35 degré, essentielle à la spermatogenèse.
La tunique celluleuse sous-cutanée :
Elle est formée du tissu conjonctif lâche et se continue avec le tissu cellulaire souscutané de la paroi abdominale, du périnée et de la verge mais latéralement elle est séparée du tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse par les insertions du dartos à la branche de l’ischion. La tunique celluleuse sous-cutanée est parcourue par de nombreux vaisseaux et nerfs superficiels.
Le Fascia spermatique externe
C’est une émanation de l’aponévrose superficielle du muscle grand oblique décrite comme une lame très fragile et mince se continuant d’une part avec la gaine conjonctive séparant les différents faisceaux du muscle oblique externe (périmysium), d’autre part avec le fascia superficiel du pénis.
Le muscle crémaster
Le muscle crémaster est une émanation du bord inferieur du muscle oblique interne et du muscle transverse de l’abdomen. Il comporte deux faisceaux :
❖L’un externe tapissant la face externe de la tunique fibreuse : le faisceau externe, qui naît de la partie externe du ligament inguinal et du bord inférieur des muscles oblique interne et transverse de l’abdomen. Il descend ensuite dans le canal inguinal, tapissant la face externe du fascia spermatique interne ; puis, dans le scrotum, il se dissocie en fascicules grêles qui s’incurvent en dedans pour décrire sur la face antérieure du fascia spermatique interne des anses qui, le plus souvent, ne rejoignent pas celles du faisceau interne. Les plus inférieures de ces anses peuvent descendre devant le testicule.
❖L’autre interne tapissant la face interne de la tunique ; le faisceau interne naît de l’épine du pubis et de l’insertion à ce niveau de la faux inguinale. Plus grêle, il descend sur la face interne du fascia spermatique interne, et ses anses n’atteignent pas le testicule. Le reflexe crémastérien qui consiste à faire contracter le muscle crémaster, s’accompagne d’une ascension du testicule du même coté. Ce reflexe s’obtient en stimulant la face interne de la cuisse.
Le fascia spermatique interne
Il provient du fascia transversalis. Il se continue avec ce dernier au niveau de la région funiculaire, et forme ensuite un sac entourant la tunique vaginale et l’appareil épididymo-testiculaire. Mince au niveau du canal inguinal, il est plus résistant au niveau du testicule. Un tissu cellulaire lâche le sépare du feuillet pariétal de la tunique vaginale ; un trousseau fibreux solide, le ligament scrotal, l’unit au pôle inférieur du testicule, à la queue de l’épididyme et à l’anse de réflexion du conduit déférent et de l’épididyme.
La tunique vaginale
C’est une dépendance de la séreuse péritonéale avec laquelle elle était en continuité par l’intermédiaire du canal périnéo-vaginal avant la fermeture de celui-ci. La tunique vaginale se compose d’un feuillet viscéral recouvrant le testicule et l’épididyme et d’un feuillet pariétal appliqué à la face interne du fascia spermatique interne. Les deux feuillets, en continuité l’un avec l’autre suivant une ligne qui entoure le cordon spermatique et l’épididyme selon un plan très oblique en bas et en arrière, sont séparés par une cavité virtuelle contenant un peu de liquide qui favorise leur glissement. La tunique vaginale vient buter sur le ligament scrotal qui fixe le pôle inferieur du testicule au fascia spermatique interne. Elle est en effet appliquée contre la face antéro-inférieure du testicule, atteint son pôle inférieur, coiffe son pôle supérieur en enveloppant également la tête de l’épididyme, et monte sur les faces latérales du testicule, plus sur la face externe que sur la face interne.
Lorsque la tunique vaginale est ouverte, on voit son feuillet viscéral, en avant, tapisser le testicule, puis se déprimer en un sillon infra-épididymaire entre le testicule et la tête de l’épididyme, pour recouvrir celle-ci et remonter même de quelques millimètres devant les éléments du cordon spermatique. En arrière, le feuillet viscéral est arrêté par le ligament scrotal et se réfléchit dans le feuillet pariétal. En dedans, il recouvre le testicule, mais n’atteint pas son bord postéro-supérieur, et laisse même de plus en plus de testicule découvert à mesure qu’on se porte vers le pôle inférieur.
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Table des matières
Introduction
1. Historique
2. Anatomie des bourses et de leurs contenus
2.1. Enveloppes des bourses
2.1.1. Le scrotum
2.1.2. Le dartos
2.1.3. La tunique celluleuse sous-cutanée
2.1.4. Le Fascia spermatique externe
2.1.5. Le muscle crémaster
2.1.6. Le Fascia spermatique interne
2.1.7. La tunique vaginale
2.2. Vascularisation et innervation des enveloppes
2.2.1. Vascularisation
2.2.1.1. Les artères
2.2.1.2. Les veines
2.2.1.3. Les lymphatiques
2.2.2. Innervation
2.3. Testicules et voies spermatiques
2.3.1. Testicules
2.3.2. Les voies spermatiques extra-testiculaires
2.3.2.1. L’épididyme
2.3.2.2. Le conduit déférent
2.3.2.3. Les vésicules séminales
2.3.2.4. Le canal éjaculateur
2.4. Vascularisation et innervation des testicules
2.4.1. Vascularisation
2.4.1.1. Les artères
2.4.1.2. Les veines
2.4.1.3. Les lymphatiques
2.4.2. Innervation testiculaire
3. Histologie de la peau
3.1. L’épiderme
3.1.1. Les kératinocytes
3.1.1.1. La couche basale ou germinale
3.1.1.2. La couche spineuse ou spinocellulaire
3.1.1.3. La couche granuleuse
3.1.1.4. La couche cornée
3.1.2. Les mélanocytes
3.1.3. Les cellules de Langerhans
3.1.4. Les cellules de Merkel
3.2. La jonction dermo-epidermoide
3.3. Le derme
3.4. L’hypoderme
3.5. Particularité de la peau scrotale
3.6. Vascularisation et innervation
3.6.1. Vascularisation de la peau
3.6.2. Innervation
4. Ethiopathogénie de la calcinose scrotale
4.1. Théorie 1
4.2. Théorie 2
4.3. Théorie 3
4.4. Théorie 4
5. Aspects diagnostiques
5.1. Diagnostic positif
5.1.1. Clinique
5.1.2. Paraclinique
5.1.2.1. Bilan biologique
5.1.2.2. Bilan radiologique
5.1.2.3. Histologie
5.2. Diagnostic différentiel
6. Aspects thérapeutiques
6.1. Buts
6.2. Moyens et méthodes
6.3. Indication
6.3.1. Traitement chirurgical
6.3.2. Traitement médical
6.3.3. Abstention
6.4. Evolution
Conclusion
