Anatomie des articulaires postérieures

Anatomie des articulaires postérieures 

Les facettes articulaires sont des articulations postéro-latérales, connectant les arcs postérieurs entre deux vertèbres adjacentes (Figure 1). Elles constituent des articulations paires, diarthrodiales. Ce sont des articulations synoviales, contenant un cartilage hyalin surplombant l’os sous chondral, une membrane synoviale et une capsule articulaire [6] d’une capacité de l’ordre de 1 à 2 millilitres [7]. Chaque articulation est formée d’un processus articulaire inférieur, convexe, regardant vers l’avant et latéralement, et d’un processus articulaire supérieur, concave, plus large regardant en arrière et médialement. Des variantes anatomiques, comme les anomalies transitionnelles (lombalisation/sacralisation), peuvent être retrouvées, avec différents types de variantes (classification de Castellvi) [8]. Leur prévalence est estimée entre 4 et 30% dans la population générale : ces variantes morphologiques sont à considérer avant une prise en charge chirurgicale. Dans le plan axial, les interlignes articulaires postérieures présentent une orientation graduellement transverse de L3 à S1. Le « Facet joint tropism » a été défini comme une asymétrie d’orientation des facettes d’un même segment vertébral. Certaines études décrivent une relation entre cette entité et un spondylolisthésis ou une discopathie protrusive en L4-L5 et L5-S1 [9]. Dans le plan sagittal, leur orientation permet les mouvements de flexion du rachis et prévient les instabilités rotatoires [10]. Les facettes articulaires jouent un rôle important dans la transmission des forces, favorisant la stabilisation postérieure du segment vertébral en flexion et en extension. Ceci est notamment permis par une capsule articulaire constituée d’un tissu de collagène disposé dans le plan transversal [6]. Elles sont également impliquées dans la stabilisation rotatoire en limitant les mouvements de rotation axiale [11]. La capsule articulaire, l’os sous chondral et la membrane synoviale sont richement innervés par des fibres nerveuses autonomes et nociceptives (Figure 2) [12]. La substance P a été identifiée au sein de l’os sous-chondral des facettes articulaires dégénératives [13] et des médiateurs inflammatoires, comme des prostaglandines et des cytokines (IL6/TNFα), ont également été retrouvés [14]. Bogduk et al [15] ont été́ les premiers à décrire trois ramifications issues du rameau dorsal du nerf spinal (médiale, intermédiaire et latérale), se terminant dans les muscles spinaux postérieurs. Des segments vertébraux L1 à L4, les articulaires postérieures sont innervées par la branche médiale du rameau spinal postérieur. Elle émerge au travers du ligament intertransversaire. Cette branche surplombe le toit du processus articulaire transverse à l’étage sous-jacent (i.e. la branche médiale postérieure du niveau L4 passe sur le toit du processus articulaire supérieure de L5). Le nerf se dirige alors en arrière, fixé par le ligament mamillaire accessoire, et se termine au sein du muscle multifudus [16]. Les branches intermédiaire et latérale du rameau dorsal cheminent en bas et latéralement et se terminent respectivement dans les muscles longissimus et iliocostalis. Chaque articulation est innervée par une double suppléance nerveuse issue de la branche médiale du même étage et de l’étage sus-jacent.

Biomécanique du rachis lombaire 

Le disque intervertébral et les massifs articulaires d’un segment lombaire constituent une unité fonctionnelle mobile appelée « three joint complex » par les anglo-saxons. Les contraintes sont réparties entre le disque et les massifs articulaires selon le concept du « loadsharing ». La mobilité́ du segment intervertébral dépend en grande partie de l’orientation anatomique des facettes articulaires, qui est similaire chez l’homme et la femme. Avec l’âge, l’orientation facettaire change légèrement : on observe une sagittalisation de l’interligne articulaire, liée au processus dégénératif. Les articulaires ont une orientation de pratiquement 90° par rapport au plan transversal de l’unité fonctionnelle. L’angle formé entre l’interligne articulaire et le plan sagittal augmente progressivement de L1-L2 à L5-S1, de 25° à 53° en moyenne, ce qui signifie que l’orientation des articulaires des segments inférieurs est plus coronale que celles des segments supérieurs du rachis lombaire. Ceci a une influence sur la mobilité segmentaire : la moitié de l’amplitude totale de mobilité en flexion-extension, de l’ordre de 60°, est assurée par les unités fonctionnelles L4-L5 et L5-S1.

Physiopathologie du rachis lombaire dégénératif 

De nombreux facteurs ont été incriminés dans la physiopathologie dégénérative du rachis lombaire. La répartition des contraintes entre le disque et les articulaires entraîne une interaction indissociable des structures lombaires antérieures et postérieures [20]. Un processus dégénératif de la colonne vertébrale résulte en partie de l’usure discale qui représente un cycle physiopathologique débutant déjà chez l’adulte jeune. La discopathie engendre progressivement une perte de hauteur intersomatique, ce qui crée un hypercontact des articulaires postérieures (Figure 3) avec une arthrose des facettes articulaires [21]. Le surpoids majore les contraintes au niveau du disque et des articulaires et accélère leur usure [22]. Par ailleurs, une forte incidence pelvienne avec une lordose lombaire importante (équilibre sagittal de type IV selon Roussouly [23]] prédispose à l’hypersollicitation des articulaires et au développement de la zygarthrose. La dégénérescence articulaire entraîne une sagittalisation des facettes et un cisaillement intervertébral [24]. Les changements hormonaux de la ménopause, ayant une influence sur le système musculaire et ligamentaire, expliquent la prédominance féminine de cette pathologie.

La dégénérescence des facettes conduirait aux événements bien connus qui aboutissent finalement à une sténose du canal rachidien et du foramen intervertébral tels que la réduction de la hauteur du disque, le renflement de l’annulus postérieur, du ligament longitudinal postérieur et de l’hypertrophie du ligament jaune. En conséquence, l’hypertrophie facettaire fréquemment observée dans la sténose du canal lombaire pourrait être la conséquence physique d’une surcharge facettaire et les lombalgies pourraient être sa manifestation symptomatique.

Manifestation clinique du syndrome facettaire associé à la sténose lombaire dégénératif

Le syndrome facettaire donne des douleurs lombaires et des irradiations pseudo-radiculaires avec une grande variabilité de distribution. La douleur facettaire peut irradier aux membres inférieurs mimant les douleurs sciatiques. Ces pseudo radiculalgies, unies ou bilatérales, peuvent se manifester sous forme de fessalgies ou de douleurs dans la région trochantérienne (préférentiellement aux étages L4 et L5), de douleurs de hanche ou du pli de l’aine (de L2 à L5), s’arrêtant typiquement au-dessus du genou, sans déficit neurologique. L’irradiation peut être subdivisée en aires d’irradiation primaire, secondaire ou tertiare selon leur probabilité comme décrit par Barlöcher et al [25] et Figure 4. La claudication neurologique est possible lorsque la sténose lombaire est associée. L’irradiation sciatique, doit faire éliminer une ostéophytose ou un kyste synovial. La douleur est habituellement plus intense le matin, durant les périodes de repos, au cours d’une activité physique, aux mouvements d’extension du rachis, de torsion, au lever et à l’assise, et peut être provoquée à la palpation facettaire. Des douleurs abdominales et pelviennes ont été décrites [26]. Les diagnostics différentiels dégénératifs incluent les sciatiques d’origine discale, les pathologies de hanche (coxarthrose, bursite trochantérienne) ou la dégénérescence sacro-iliaque [5].

Imagerie 

Imagerie aux rayons X : radiographies et tomodensitométr e (TDM) 

Le bilan radiographique initial nécessite des clichés de face, de profil et oblique « de trois quarts » [28]. Les clichés obliques permettent une meilleure projection des interlignes articulaires du fait de leurs orientations (« Scotty dog ») (Figure 6). Les clichés de profil ont leur utilité pour l’étude de l’isthme à la recherche d’un défect de la pars interarticulars (Figure 7). Du fait de sa capacité à produire une imagerie en coupe, et à une meilleure définition des structures osseuses, la tomodensitométrie améliore l’étude anatomique et reste une méthode de choix pour l’analyse des facettes articulaires [29]. La radiographie standard permet également cette analyse mais pour une atteinte plus marquée. L’atteinte dégénérative se caractérise par un pincement articulaire, une sclérose et des érosions sous chondrales, un amincissement cartilagineux, une calcification de la capsule articulaire, une hypertrophie du massif articulaire et des ligaments jaunes (Figure 7). Les signes secondaires incluent le phénomène de vide articulaire (gaz intra articulaire) et un spondylolisthésis associé. Les kystes synoviaux peuvent être retrouvés à la partie postérieure mais également antérieure, potentiellement conflictuels, au sein du canal spinal ou du foramen vertébral .

Imagerie par ré onance magnét que (IRM)

L’IRM présente cependant l’avantage certain d’évaluer les conséquences de la dégénérescence articulaire en particulier sur les structures nerveuses adjacentes, le rétrecissement du canal lombaire rachidien [30]. Par ailleurs l’atteinte dégénérative chronique entraîne des phénomènes locaux « inflammatoires » détectables en IRM grâce aux techniques de saturation de graisse, sous forme d’hypersignal de la synoviale ou d’œdème osseux adjacent [31].

Traitement
La prise en charge du syndrome facettaire associé à la sténose lombaire dégénérative repose initialement sur des méthodes conservatrices et non chirurgicales. Ces méthodes comprennent la thérapie physique comme l’étirement, le renforcement et la capacité aérobie pour améliorer et stabiliser les muscles et la posture ; médicaments anti-inflammatoires et analgésiques ; et les injections épidurales de stéroïdes. En plus de ces méthodes, il faut conseiller aux patients présentant un syndrome facettaire associé à une sténose rachidienne lombaire d’éviter les facteurs aggravants tels que la déambulation en descente et l’extension lombaire excessive. La chirurgie est réservée à ceux qui échouent aux traitements répétés non opératoires [33]. Dans la plupart des cas, le traitement chirurgical du syndrome facettaire associé à la sténose lombaire dégénérative est électif, vise à améliorer les symptômes et la fonction, plutôt que de prévenir les complications neurologiques, et ne mérite considération qu’après avoir tenté des modalités non chirurgicales, ou si les symptômes d’un patient entraînent une invalidité. Si un patient présente des déficits neurologiques à évolution rapide ou s’il existe un trouble sphinctérien, une intervention chirurgicale urgente est nécessaire. [33]. L’approche chirurgicale est une laminectomie décompressive à plusieurs niveaux avec ou sans arthrodèse facettaire lombaire. L’arthrodèse facettaire lombaire est généralement réservée aux patients atteints du syndrome facettaire avec mise en place du dispositif en interfacettaire [34]. Cependant, la laminectomie est responsable d’une perte de sang importante, d’une douleur au site chirurgical, d’un séjour prolongé à l’hôpital et d’un affaiblissement des muscles paraspinaux, conduisant ainsi à une éventuelle instabilité de la colonne vertébrale [35]. Pour minimiser ce résultat, les chirurgiens s’appuient sur des techniques chirurgicales plus récentes telles que la laminoplastie, l’hémilaminectomie et la laminotomie. [36] .

Dans les approches invasives minimales telles que l’approche interlaminaire endoscopique et la laminotomie bilatérale, il existe un risque accru de lésion neurale [35].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Anatomie des articulaires postérieures
II. Biomécanique du rachis lombaire
III. Physiopathologie du rachis lombaire dégénératif
IV. Manifestation clinique du syndrome facettaire associé à la sténose lombaire dégénératif
V. Imagerie
V.1. Imagerie aux rayons X : radiographies et tomodensitométrie (TDM)
VI. Traitement
DEUXIEME PARTIE
I. Patients et méthodes
I.1. Patients
I.2. Cadre d’étude
I.3. Méthodologie
I.3.1. Type d’étude
I.3.2. Critères d’inclusion
I.3.3. Critères d’exclusion
I.3.4. Paramètres
I.4. Traitement chirurgical
I.4.1. Dispositif FFX
I.4.2. Technique chirurgicale
I.5. Exploitation des données
II. RESULTATS
II.1. Aspects épidémiologiques
II.1.1. Fréquence
II.1.1. Sexe
II.1.2. Age
II.2. Aspects diagnostiques
II.2.1. Clinique
II.2.2. Imagerie
II.3. Traitement chirurgical
II.4. Imagerie postopératoire
II.5. Évolution
II.5.1. Evolution postopératoire immédiate, patient encore hospitalisé
II.5.2. Evolution postopératoire tardive
III. DISCUSSION
III.1. Aspects épidémiologiques
III.2. Aspects diagnostiques
III.2.1. Clinique
III.2.2. Imagerie
IV. TRAITEMENT CHIRURGICAL
IV.1. Indication et avantages de la technique FFX
IV.1.1. Indication
IV.1.2. Avantages du dispositif FFX
IV.2. Complications
IV.3. Comparaison avec fixation lombaire
IV.4. Évolution
IV.5. Fusion
IV.6. Limites de l’étude
CONCLUSION
REFERENCES

Lire le rapport complet