EPIDEMIOLOGIE ET HISTORIQUEย
Les maladies cardio-vasculaires sont des affections graves qui ont connu des รฉvolutions continues au cours de ces cinquante derniรจres annรฉes. De la seconde guerre mondiale aux annรฉes 2000, ces affections ont รฉtรฉ la premiรจre cause de mortalitรฉ avec 12,2% de lโensemble des dรฉcรจs [6]. Cโest ร partir de 2004 que les cancers sont venus occuper la premiรจre place en termes de mortalitรฉ [7]. Nรฉanmoins, la maladie artรฉrielle coronaire reste en tรชte de la mortalitรฉ dans les pays dรฉveloppรฉs atteignant presque 50 % des dรฉcรจs annuels. ร lโรฉchelle mondiale, lโincidence des syndromes coronariens la plus รฉlevรฉe est retrouvรฉe en Carรฉlie du nord (Finlande) avec 1648/100000 habitants alors que la plus basse est retrouvรฉe en Chine avec 50/100000 habitants. En Europe, lโincidence la plus faible est retrouvรฉe en Espagne avec 259/100000 habitants suivie par lโItalie avec 421/100000 habitants [7]. Par contre en Afrique, oรน la rรฉalitรฉ des maladies cardio-vasculaires est plus que jamais prouvรฉe, nous ne disposons que de peu de donnรฉes รฉpidรฉmiologiques sur les affections coronariennes. Lโรฉtude CORONAFRIC, premiรจre รฉtude prospective multicentrique menรฉe dans 16 centres hospitaliers de 13 pays africains (1988-1989), retrouvait une prรฉvalence de la maladie coronaire de 3,17% [8, 3]. Au Sรฉnรฉgal, la prรฉvalence hospitaliรจre des syndromes coronariens aigus est passรฉe de 4,05% en 2006 ร 7,61% en 2009 [3]. En 2011, lโรฉtude transversale menรฉe ร Saint-Louis en population gรฉnรฉrale retrouvait une prรฉvalence des coronaropathies de 9,9% [9]. En 2017 lโรฉtude CORONAFRIC 2 retrouvait une incidence de 24% pour la pathologie coronaire [10]. Les projections de lโOMS en 2030 prรฉdisent que la prรฉvalence de la maladie coronaire par IDM sera dรฉdoublรฉe et deviendra la 1รจre cause de mortalitรฉ en Afrique devanรงant ainsi les maladies transmissibles et les carences alimentaires [11]. Le traitement de lโinsuffisance coronarienne, quant ร lui, a connu une rรฉvolution durant les derniรจres dรฉcennies. Cโest ร la suite de la mise en ลuvre de la 1รจre angioplastie par ballon intracoronaire par le docteur Andreas Gruentzig en 1977 que la cardiologie interventionnelle a connu une progression exponentielle [12]. Cโest ainsi que sont nรฉs dans les annรฉes 80 les premiers stents nus (BMS = Bare Metal Stent), ressorts mรฉtalliques ร maille permettant la dรฉsobstruction in situ de lโartรจre coupable. En 2001, ont รฉtรฉ introduits les stents ร รฉlution mรฉdicamenteuse (DES = Drug Eluting Stent) connus sous le nom de ยซ stents actifs ยป qui ont permis la rรฉduction significative du taux de restรฉnose intrastent [12]. Depuis 2006, les essais cliniques se multiplient afin de mettre en place une nouvelle gรฉnรฉration dโendoprothรจse coronaire encore plus performante que les prรฉcรฉdentes nommรฉe ยซbiorรฉsorbables ยป (BVS = Bioabsorbable Vascular Scaffold) [13]. Trente ans aprรจs les premiรจres tentatives de revascularisation percutanรฉe, le TC reste encore une indication controversรฉe en raison du caractรจre pronostique de sa localisation et des bons rรฉsultats de la chirurgie de pontage. L’angioplastie par ballon est totalement abandonnรฉe. Dans un premier temps, les stents nus ont รฉtรฉ utilisรฉs vers le milieu des annรฉes 90 avec d’excellents rรฉsultats concernant la mortalitรฉ hospitaliรจre ร un an et de moins bons concernant le TLR (15 ~ 20 %). L’irruption des stents actifs a suscitรฉ un enthousiasme conduisant leur utilisation ยซ off-label ยป. Des rรฉsultats ร un an concernant l’amรฉlioration du TLR ont รฉtรฉ logiquement obtenus [14]. Les premiรจres angioplasties du TC de la coronaire gauche ont รฉtรฉ effectuรฉes par Andreas GrucnLzig et vite abandonnรฉes en raison de complications potentielles subites et redoutables [15].
ANATOMIE DES ARTERES DU COEURย
La vascularisation artรฉrielle du cลur est de type terminal. Elle est assurรฉe par deux artรจres coronaires ainsi nommรฉes car elles entourent le cลur comme une couronne au niveau du sillon atrio-ventriculaire (figure 1). Ces artรจres sont susceptibles de subir de nombreuses variations anatomiques, tant au niveau de leur origine qu’au niveau de leurs ramifications .
Artรจre coronaire gauche (ACG)ย
Elle dรฉbute par un tronc commun (TC) naissant du sinus aortique antรฉro-gauche juste au-dessus de la valvule aortique semi-lunaire gauche. Elle passe en arriรจre du tronc artรฉriel pulmonaire gauche et sous lโauricule gauche et se divise rapidement en 2 branches terminales :
Lโartรจre interventriculaire antรฉrieure (IVA)
Elle longe le sillon interventriculaire antรฉrieur jusquโร lโapex quelle contourne et se termine dans le sillon interventriculaire infรฉrieur. Elle donne au cours de son trajet des collatรฉrales ร destinรฉe ventriculaire [17] :
– Lโartรจre infundibulaire gauche destinรฉe au ventricule droit
– Les artรจres diagonales destinรฉes au ventricule gauche
– Les artรจres septales (12 ร 15) bien visibles en coronarographie et qui permettent de reconnaรฎtre ร coup sรปr lโIVA .
LโIVA est divisรฉe en trois segments : le segment proximal entre le tronc gauche et le dรฉpart de la premiรจre septale, le segment moyen entre la premiรจre septale et la deuxiรจme diagonale, le segment distal au-delร de la deuxiรจme diagonale.
Lโartรจre circonflexe (CX)
Elle chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche pour finir ร la face postรฉro-latรฉrale du ventricule gauche. Elle donne au cours de son trajet deux sortes de branches collatรฉrales [17] :
– Les branches marginales gauches (encore appelรฉes latรฉrales) qui longent le bord gauche du cลur vers la pointe et irriguent la face latรฉrale du ventricule gauche
– Les branches auriculaires qui vascularisent lโoreillette gauche. La CX est divisรฉe en deux parties : la CX 1 ou proximale, situรฉe entre le TC et la premiรจre marginale, et la CX 2 ou distale, ร partir de cette marginale.
Artรจre coronaire droite (ACD)ย
Elle naรฎt en regard de la valvule sigmoรฏde antรฉrieure droite, au niveau du sinus coronaire droit. Elle comporte trois segments :
– le premier segment (CD1), court et horizontal, dirigรฉ vers la droite, est compris entre lโostium et le premier coude de lโartรจre oรน elle rejoint le sillon auriculo-ventriculaire droit,
– le deuxiรจme segment (CD2), long et vertical, chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire droit jusquโau bord droit du cลur,
– le troisiรจme segment (CD3), horizontal et dirigรฉ vers la gauche, longe le sillon auriculo-ventriculaire postรฉrieur jusquโร la Croix du cลur et se divise un peu en avant en artรจre interventriculaire postรฉrieure (IVP) et en artรจre rรฉtro-ventriculaire postรฉrieure (RVP).
Ses deux branches terminales :
– Lโartรจre interventriculaire infรฉrieure (ou postรฉrieure) : elle suit le sillon interventriculaire infรฉrieur et sโรฉpuise avant lโapex aprรจs avoir donnรฉ 2 types de collatรฉrales ventriculaires [16] :
โค Des branches pariรฉtales destinรฉes aux faces infรฉrieures des deux ventricules,
โค Des branches septales infรฉrieures (7 ร 12) assurant la vascularisation du tiers infรฉrieur du septum interventriculaire.
– Lโartรจre rรฉtroventriculaire postรฉrieure : elle prolonge lโaxe de la coronaire droite et donne souvent [16] :
โคย Une branche ascendante destinรฉe au nลud auriculo-ventriculaire,
โค Des branches destinรฉes ร la face infรฉrieure du ventricule gauche. Il existe par ailleurs des branches collatรฉrales, telles les artรจres auriculaires, les artรจres septales, l’artรจre marginale droite, la branche du conus, l’artรจre du noeud sinusal et l’artรจre du noeud auriculo-ventriculaire.
Notion de dominance
La notion de dominance correspond ร une prรฉpondรฉrance anatomique et fonctionnelle. Elle est liรฉe ร la vascularisation de la paroi infรฉro-latรฉrale du cลur. L’artรจre dite dominante est celle qui donne l’IVP et la RVP. Le plus souvent (80 % des cas), il s’agit de la coronaire droite, mais dans 15 % des cas, c’est la circonflexe (dominance gauche). La circonflexe se poursuit alors sur la face infรฉrieure du ventricule gauche pour donner l’IVP et la RVP, et la coronaire droite, peu dรฉveloppรฉe, s’รฉpuise aprรจs avoir donnรฉ les branches irriguant le ventricule droit. Le rรฉseau est dit รฉquilibrรฉ lorsque l’IVP est issue de la coronaire droite et la RVP de la circonflexe (5 % des cas) [19].
INDICATIONS ACTUELLES DE LโANGIOPLASTIEย
Conditions prรฉalables
Lโindication de la rรฉalisation dโune angioplastie coronaire est basรฉe sur un certain nombre de considรฉrations. Le prรฉambule est bien entendu quโil existe une stรฉnose avec un retentissement hรฉmodynamique et une ischรฉmie myocardique. Lโindication de la rรฉalisation dโune angioplastie suppose lโรฉtude prรฉalable de quatre points :
โคย Lโexpression clinique de lโischรฉmie myocardique
โคย La mise en รฉvidence dโune ischรฉmie myocardique
โคย Lโรฉvaluation de la viabilitรฉ myocardique
โคย Lโรฉtude anatomique du rรฉseau coronaire [20].
Lโexpression clinique de lโischรฉmie myocardique
On distingue 5 entitรฉs nosologiques :
โคย Angor stable
โคย Ischรฉmie silencieuse
โคย Syndrome coronarien aigu
โคย Insuffisance cardiaque ischรฉmique
โคย Mort subite.
La mise en รฉvidence dโune ischรฉmie myocardique
La prรฉsence dโune ischรฉmie myocardique doit รชtre documentรฉe par toute mรฉthode adรฉquate sโil nโy a pas de manifestations angineuses patentes. Lโรฉpreuve dโeffort classique explore les consรฉquences รฉlectriques de lโischรฉmie. Sa simplicitรฉ et son faible coรปt en font un examen de premiรจre intention. Lโรฉchographie permet dโรฉvaluer la dysfonction myocardique, traduction mรฉcanique de lโischรฉmie. Couplรฉe soit ร une ergonomรฉtrie, soit ร un stress pharmacologique, elle va permettre de dรฉtecter et localiser lโischรฉmie. Lโimagerie par rรฉsonnance magnรฉtique (IRM) cardiaque est dโun apport indรฉniable actuellement [21].
Lโรฉvaluation de la viabilitรฉ myocardiqueย
Elle est justifiรฉe par le concept de myocarde hybernant basรฉ sur la notion que les myocytes mรฉcaniquement inactifs peuvent รชtre mรฉtaboliquement et structurellement suffisamment sains pour retrouver une activitรฉ contractile sous rรฉserve dโune perfusion efficace. Elle sโรฉvalue ร lโaide de la scintigraphie au thallium et lโรฉchographie de stress.
Lโรฉtude anatomique du rรฉseau coronaire
La coronarographie sรฉlective est actuellement la mรฉthode de rรฉfรฉrence permettant de visualiser convenablement l’anatomie coronaire. Elle est lโรฉtape prรฉalable ร toute dรฉcision de revascularisation myocardique.
La coronarographie sรฉlective reste la mรฉthode de rรฉfรฉrence permettant de visualiser convenablement l’anatomie coronaire. Elle est lโรฉtape prรฉalable ร toute dรฉcision de revascularisation myocardique. Le tableau I indique les principales incidences rรฉalisรฉes.
La coronarographie va permettre de :
โค Prรฉciser la topographie des lรฉsions coronaires qui peuvent se rรฉpartir sur les trois axes coronaires : interventriculaire antรฉrieure, circonflexe, coronaire droite et le tronc commun. On parle donc de lรฉsions mono-, bi- ou tritronculaires selon le nombre dโaxes atteints.
โค Apprรฉcier la significativitรฉ des lรฉsions coronaires : la stรฉnose est considรฉrรฉe comme hรฉmodynamiquement significative quand la rรฉduction du diamรจtre de la lumiรจre ร son niveau est supรฉrieure ou รฉgale ร 70% de celui du calibre de rรฉfรฉrence pour les artรจres pรฉricardiques et ร 50% pour le tronc commun gauche.
โค Faire lโรฉtude qualitative des lรฉsions coronaires : associรฉe ร lโรฉtude quantitative du degrรฉ de stรฉnose, lโaspect de la lรฉsion participe ร la notion de sรฉvรฉritรฉ lรฉsionnelle.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. EPIDEMIOLOGIE ET HISTORIQUE
II. ANATOMIE DES ARTERES DU COEUR
II.1. Artรจre coronaire gauche
II.2. Artรจre coronaire droite
II.3 – Notion de dominance
III. INDICATIONS ACTUELLES DE LโANGIOPLASTIE
III.1 Conditions prรฉalables
III.1.1 Lโexpression clinique de lโischรฉmie myocardique
III.1.2 La mise en รฉvidence dโune ischรฉmie myocardique
III.1.3 Lโรฉvaluation de la viabilitรฉ myocardique
III.1.4 Lโรฉtude anatomique du rรฉseau coronaire
III.2. Indications proprement dites
VI. REALISATION PRATIQUE DE LโANGIOPLASTIE CORONAIRE
IV.1 Plateau technique et compรฉtences humaines nรฉcessaires ร la rรฉalisation dโune angioplastie coronaire
IV.2 Information du patient
IV.3 Rรฉalisation proprement dite de lโangioplastie
IV.3.1 Prรฉmรฉdication
IV.3.2 Sรฉlection du produit de contraste
IV.3.3 Voie dโabord
IV.3.4 Matรฉriel
IV. RESULTAS DE LโANGIOPLASTIE
V.1 Rรฉsultats immรฉdiats
V.1.1 Dรฉfinitions du succรจs dโune angioplastie
V.1.2 Succรจs technique
V.2 Rรฉsultats ร moyen terme
V.2.1 Problรจme de la restรฉnose
V.2.2 Complications des stents actifs : restรฉnose et thromboses tardives
V. COMPLICATIONS DE LโANGIOPLASTIE
VI.1 Occlusion aiguรซ per- ou pรฉriprocรฉdurale
VI.2 Infarctus, dรฉcรจs
VI.3 Les complications communes avec la coronarographie
VI. ANGIOPLASTIE DES LESIONS COMPLEXES
VII.1 ANGIOPLASTIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES CHRONIQUES
VII. 2 ANGIOPLASTIE DU TRONC COMMUN
VII. 3 ANGIOPLASTIE DES LESIONS DE BIFURCATION
VII.4 ANGIOPLASTIE DES LESIONS TRITRONCULAIRES
DEUXIEME PARTIE
METHODOLOGIE
I. CADRE DE LโETUDE
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. Type, durรฉe et lieu dโรฉtude
II.2. Population รฉtudiรฉe
II.2.1. Critรจres dโinclusion
II.2.2. Critรจres de non inclusion
II.3. Recueil des donnรฉes
II.4. Paramรจtres รฉtudiรฉs
II.5. Procรฉdure de recueil de donnรฉes
II.5.1 Source de collecte des donnรฉes
II.5.2 Donnรฉes de lโinterrogatoire
II.5.2.1 รtat civil
II.5.2.2 Antรฉcรฉdents
II.5.2.3 Facteurs de risque cardiovasculaire
II.5.2.4 Symptomatologie ร lโadmission
II.5.3 Examen Clinique
II.5.3.1 Donnรฉes de lโexamen physique
II.5.4 Donnรฉes paracliniques
II.5.4.1 Biologie
II.5.4.2 รlectrocardiogramme
II.5.4.3 รchocardiographie – Doppler
III. Motif dโadmission en salle de coronarographie
IV. Coronarographie
V. Lโangioplastie
VI. Evolution post-angioplastie
VII. Analyse statistique
RESULTATS
I. DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
I.1. Rรฉpartition des patients selon le genre
I.2. Rรฉpartition des patients selon lโรขge
II. FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
III. ANTECEDENT DE MALADIE CORONAIRE ET ATHEROMATEUSE
IV. DONNEES CLINIQUES
V. DONNEES PARACLINIQUES
VI. La Thrombolyse
VII. INDICATIONS DE LA CORONAROGRAPHIE
VIII. DONNEES DE LA CORONAROGRAPHIE
VIII.1. Environnement pharmacologique
VIII.2. Voie dโabord
VIII.3. Dรฉsilets
VIII.4. Rรฉseau dominant
VIII.5. Lรฉsions observรฉes
IX. DONNEES DE LโANGIOPLASTIE
IX.1. Techniques dโangioplastie
IX.2. Rรฉsultats de lโangioplastie
IX.3. Dosimรฉtrie, Durรฉe moyenne de la procรฉdure
VIII.4. Complications per procรฉdure
X. ANGIOPLASTIE DE LESIONS COMPLEXE
XI. ETUDE ANALYTIQUE
XI.1 Facteurs influenรงant lโexistence dโune occlusion chronique
XI.2 Facteurs influenรงant lโexistence dโune lรฉsion de bifurcation
XI.3 Facteurs influenรงant lโexistence dโune lรฉsion du tronc commun
XI.4 Facteurs influenรงant lโexistence dโune lรฉsion tritronculaire
DISCUSSION
I. LIMITES DE LโETUDE
II. DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
II.1. GENRE
II.2. Lโรขge
III. FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
III.1. La dyslipidรฉmie
III.2. Lโhypertension artรฉrielle
III.3. Le tabagisme
III.4 La sรฉdentaritรฉ
III.5. Le diabรจte
III.6. Lโobรฉsitรฉ
III.7. La mรฉnopause
IV. Les antรฉcรฉdents de maladie coronaire et athรฉromateuse
V. Indication de lโangioplastie
VI. Donnรฉes cliniques
VII. Electrocardiogramme
VIII. Echocardiographie-Doppler
IX. CORONAROGRAPHIE
X. ANGIOPLASTIE
X.1. Techniques dโangioplastie
X.2. Angioplastie des lรฉsions complexes
X.3. Rรฉsultats de lโangioplastie
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES