Soutenance mémoire
La césarienne consiste à extraire artificiellement le fœtus par voie abdominale, après ouverture chirurgicale de l’utérus. De nos jours, elle est devenue une intervention de pratique courante, grâce aux progrès considérables dans le domaine de l’anesthésie réanimation, à l’avènement des antibiotiques et à la lutte contre les accidents thromboemboliques. Cependant, elle demeure un facteur de mortalité et de morbidité tant maternelle que néonatale, aussi les indications doivent-elles être réfléchies et judicieuses. Les indications de la césarienne ont constamment évolué et sont actuellement classées en césarienne obligatoire, césarienne de prudence et césarienne de nécessité. Notre étude concerne les césariennes effectuées au CHU Maternité de Befelatanana du 01 janvier 2002 au 31 décembre 2002. Elle a pour objectif de :
– déterminer la fréquence et les principales indications des césariennes pratiquées
– analyser le profil des patientes césarisées
– décrire les habitudes de la Maternité concernant les techniques opératoires et les suivis post-opératoires
– établir le pronostic materno-fœtal à l’issu de l’intervention.
BASES ANATOMIQUES
Anatomie de l’utérus gravide
L’utérus est un muscle creux destiné à recevoir l’œuf fécondé après sa migration, puis à permettre son développement et son expulsion lors de l’accouchement. L’utérus gravide s’individualise progressivement en 3 parties : le corps, le col et le segment inférieur. L’utérus est l’organe maternel qui subit des modifications anatomiques les plus évidentes durant la gestation :
– Volume :
Son volume augmente en même temps que la grossesse s’accentue. Cette augmentation se fait principalement par hypertrophie(augmentation des dimensions) et par hyperplasie(croissance en nombre) des fibres musculaires utérines, puis par distension de ses parois due à la croissance de l’utérus.
– Poids et capacité
Non gravide, il pèse 50 g avec une capacité de 2 à 3 cm3 , à terme, il atteint 1200 à 1500 g et sa capacité est de 4 à 5 l.
– Dimensions :
Au début de la grossesse, il mesure 6 à 8 cm de long et 4 à 5 cm de large, alors qu’au terme de la grossesse sa longueur est de 32 cm et sa largeur est de 23 cm.
– Forme
Normalement piriforme, l’utérus est modifié par la grossesse avec la formation du segment inférieur.
– Situation :
Au cours des 2 premiers mois de grossesse, l’utérus reste pelvien puis il devient abdominal.
– Direction
A terme, il est légèrement incliné à droite et présente une dextro-rotation variable de 10 à 90°, amenant la face antérieure en avant et à droite exposant ainsi le pédicule utérin gauche.
– Epaisseur et consistance de la paroi
En fin de grossesse, son épaisseur peut atteindre 4 cm environ et sa consistance devient molle avec des épisodes de durcissement provoqué par une contraction.
– Rapports
La vessie constitue le seul rapport antérieur dangereux lors de l’abord utérin. Elle s’étale à la partie basse de la face antérieure de l’utérus gravide amenant parfois les uretères en contact avec cette zone.
Epidémiologie
La fréquence des césariennes est variable d’une statistique à l’autre et d’un pays à l’autre. Cette fréquence semble s’élever en fonction des progrès de dépistage précoce de la souffrance fœtale in utero. C’est pourquoi le taux de césarienne est supérieur à 10 % dans les hôpitaux européens et américains [5]. Pour PASQUET [9], le taux annuel est supérieur à 25 % aux USA, avoisine 20 % au Canada et est entre 10 et 15 % en Europe. Tandis qu’en Afrique, ce taux à Bangui est de 5.2 % et 11.2 % à Dakar selon CISSE [14].
Les indications de la césarienne
Les indications de la césarienne n’ont cessé de se modifier et de croître. Il y a de nombreuses façons de grouper ces indications. L’une d’entre elles est la classification de BOISSELIER qui regroupent ces indications en 3 classes[19] :
– les césariennes dites obligatoires
– les césariennes dites de prudence
– les césariennes dites de nécessité.
Les césariennes obligatoires
L’absence d’intervention conduit obligatoirement aux décès de la mère et de l’enfant ou à des séquelles graves.
Elles comprennent :
* disproportion foeto-pelvienne
Il peut s’agir soit d’un bassin « anormal » avec un fœtus de volume normal, soit d’un bassin « normal » avec macrosomie fœtale. Cette disproportion est définie selon MAGNIN après confrontation du diamètre promonto-rétro-pubien mesurée par la radiopelvimétrie et le diamètre bipariétal fœtal mesuré à l’échographie.
– le placenta praevia central, total ou très hémorragique [16] le placenta praevia est l’insertion en totalité ou en partie du placenta sur le segment inférieur. La décision d’une césarienne devant un placenta praevia sera hâtée par l’abondance et la persistance de l’hémorragie.
– la prérupture [17][18]
Elle se manifeste par une ascension de l’anneau de Bandl, un utérus en sablier, une contracture et une tension douloureuse des ligaments ronds. Elle peut s’observer sur un utérus cicatriciel ou non. Dans le premier cas, la survenue de douleur persistante localisée de manière sélective au niveau de la cicatrice utérine, au cours du travail, impose une césarienne dans les plus brefs délais. Dans le second cas, la prérupture est évidente par l’apparition des signes sus-cités.
– la rupture utérine [15]
Elle survient surtout sur des cicatrices césariennes corporéales ou segmentocorporéales. Mais parfois, elles peuvent aussi se rencontrer chez les grandes multipares aux utérus fragilisés. Cliniquement, il apparaît une douleur hypogastrique plus ou moins importante, une petite hémorragie et une palpation facile du fœtus qui est mort ou qui souffre.
– les anomalies de présentation
On y inclut :
Θ la présentation transversale où l’accouchement spontané de l’enfant même de poids normal, vivant et en bonne santé est impossible.
Θ la présentation de la face en variété postérieure où la césarienne est impérative à cause de l’enclavement du menton dans la concavité sacrée.
Θ la présentation du front où l’engagement dans le détroit supérieur ne sera guère possible puisque le fœtus se présente au détroit supérieur par son diamètre syncipito-mentonnier de 13.5 cm qui est supérieur au plus grand diamètre du bassin qui est de 12.5 à 13 cm.
Θ la présentation du siège associée à une anomalie même discrète du bassin maternel ou s’il s’agit d’un gros fœtus ou encore d’un utérus cicatriciel.
* la dystocie osseuse
Elle concerne les bassins viciés dont les dimensions, la forme ou l’inclinaison s’écartent du type commun perturbant ainsi la mécanique de l’accouchement.
La césarienne de prudence
Elle correspond à des situations où l’intervention apporte une meilleure survie pour la mère et/ou l’enfant. On inclut dans cette classe :
* les utérus cicatriciels
On entend par utérus cicatriciel : d’une part, les utérus ayant été victimes d’un traumatisme (perforation, rupture…) chirurgicalement réparé, et d’autre part, les utérus ayant subi antérieurement une intervention (césarienne, myomectomie, hystéroplastie…). La cicatrice utérine constitue une zone de moindre résistance pouvant occasionner une rupture utérine au sein de la cicatrice. Ce risque est d’autant plus grand que le délai entre l’opération et la présente grossesse est inférieur à 2 ans. C’est pourquoi un accouchement par voie basse ne peut-être décidé que dans certaines conditions et après évaluation des risques et des chances de succès.
* dystocies du siège
Bien que souvent source de complications lors de l’accouchement par voie basse (rétention sur tête dernière, traumatisme obstétrical, anoxie fœtale…), l’indication d’une césarienne de prudence du siège repose sur les éléments surajoutés suivants :
– le non-engagement
– l’insertion vicieuse du placenta
– la dystocie dynamique, surtout chez la primipare
– la primiparité âgée.
* souffrance fœtale
Elle se définit comme un état qui menace la vie, la santé, l’avenir fonctionnel ou psychomoteur du fœtus. Une souffrance fœtale aiguë déclarée est une urgence, tandis que si elle est chronique, l’interruption de la grossesse dépend du terme :
– entre 28 et 36 SA, seule une césarienne sera permise.
– à partir de 37 SA, une césarienne est indiquée pour toute présentation non céphalique.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : REVUE DE LA LITTERATURE
I- BASES ANATOMIQUES
I-1- Anatomie de l’utérus gravide
I-2- Le segment inférieur
I-2- Le segment inférieur
II- RAPPELS DE CONNAISSANCE SUR LA CESARIENNE
II-1- Définition
II-2- Historique
II-3- Epidémiologie
II-4- Les indications
II-4-1- Césarienne obligatoire
II-4-2- Césarienne de nécessité
II-4-3- Césarienne de prudence
II-5- Les contre-indications
II-6- Techniques opératoires
II-6-1- Préparation à l’intervention
II-6-2- L’anesthésie
II-6-3- L’acte opératoire
II-6-3-1- L’ouverture
II-6-3-2- L’extraction
II-6-3-3- La fermeture
II-6-4- Les soins post-opératoires
II-7- Les complications de la césarienne
II-7-1- Complications maternelles
II-7-2- Complications fœtales
Deuxième partie : NOTRE ETUDE
I- OBJECTIFS DE L’ETUDE
II- PRESENTATION DU CADRE DE L’ETUDE
II-1 Structure
II-2 Personnels
III- METHODOLOGIE
III-1- Méthode d’étude
III-2- Matériels d’étude
IV- RESULTATS
IV-1- Fréquence
IV-1-1- Fréquence annuelle
IV-1-2- Fréquence mensuelle
IV-1-3- Place de la césarienne parmi les interventions pratiquées
IV-1-4- Place de l’opération césarienne parmi les accouchements dystociques
IV-1-5- Effectif des césariennes durant les 5 dernières années
IV-2- Caractéristiques maternels
IV-2-1- Age
IV-2-2- Gestité
IV-2-3- Parité
IV-2-4- Situation matrimoniale
IV-2-5- Profession
IV-2-6- Provenance
IV-2-7- Niveau d’instruction
IV-2-8- Mode d’admission
IV-2-9- Consultation prénatale
IV-2-10- Examen du bassin
IV-2-11- Taille
IV-2-12- Les indications de la césarienne
IV-2-12-1- Les césariennes obligatoires
IV-2-12-2- Les césariennes de prudence
IV-2-12-3- Les césariennes de nécessité
IV-2-13- Techniques opératoires
IV-2-13-1- Types d’anesthésie utilisée
IV-2-13-2- Types d’incision cutanée
IV-2-13-3- Césariennes et interventions associées
IV-2-14- Pronostic maternel
IV-2-14-1- Suites opératoires
IV-2-14-2- Séjour hospitalier
IV-3- Caractéristiques fœtales
IV-3-1- Sexe
IV-3-2- Poids à la naissance
IV-3-3- Liquide amniotique
IV-3-4- Etat des enfants à la naissance
Troisième partie : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I- COMMENTAIRES-DISCUSSIONS
I-1- Taux de césariennes
I-2- Habitudes du service
I-3- Caractéristiques maternelles
I-3-1- Age
I-3-2- Gestité
I-3-3- Parité
I-3-4- Situation matrimoniale
I-3-5- Profession
I-3-6- Provenance
I-3-7- Niveau d’instruction
I-3-8- Mode d’admission
I-3-9- Consultation prénatale
I-3-10-Examen du bassin
I-3-11-Taille
I-3-12-Les indications de la césarienne
I-3-12-1- Césarienne obligatoire
I-3-12-2- Césarienne de prudence
I-3-12-3- Césarienne de nécessité
I-3-13- Le pronostic maternel
I-3-13-1- Les suites opératoires
I-3-13-2- Le séjour hospitalier
I-4- Caractéristiques fœtales
I-4-1- Sexe
I-4-2- Poids à la naissance
I-4-3- Liquide amniotique
I-4-4- Etat des enfants à la naissance
II- SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
