Anatomie de l’uretère

L’urétéroscopie rigide

L’urétéroscopie rigide est devenue au cours des deux dernières décennies un geste de pratique courante en endo-urologie. Elle s’est avérée être un traitement efficace pour les lithiases de l’uretère pelvien. Certes, il s’agit d’un procédé mini invasif mais les progrès technologiques de ces dernières années, notamment la miniaturisation des endoscopes et le développement des moyens de fragmentation et d’extraction des calculs, ont permis à la chirurgie endoscopique d’améliorer considérablement son taux de succès tout en diminuant sa morbidité.

C’est ainsi que l’urétéroscopie est devenue une technique de plus en plus performante, occupant une place de choix dans l’arsenal thérapeutique de l’urologue face à la maladie lithiasique, ce qui a réduit l’indication à la chirurgie à ciel ouvert rare voire exceptionnelle. Dans ce travail, nous rapportons notre expérience en matière d’urétéroscopie semi rigide, pratiquée pour le traitement des lithiases de l’uretère pelvien chez 248 patients sur une période de 4 ans, au sein du service d’urologie de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech avec analyse des résultats, et revue des données de la littérature médicale.

Historique

L’urétéroscopie a été décrite, pour la première fois, par Hugh Hampton Young (1) en 1929 qui a utilisé un cystoscope pédiatrique afin de réaliser une endoscopie des uretères terminaux dilatés chez un enfant de deux mois atteint de valves de l’urètre postérieur. L’avènement des premières fibres optiques (2,3) au cours des années 1950 a procuré un grand progrès endoscopique. Au cours des années soixante, le remplacement des lentilles prismatiques collées par une succession de cylindres en verre séparés les uns des autres par des cavités remplies d’air (4), apermis d’allonger et de miniaturiser les optiques tout en améliorant l’illumination et la transmission de l’image.

Cette technique, dont le montage est simple, a facilité la conception des urétéroscopes rigides et semi-rigides actuels munis de canaux d’irrigation et de travail appropriés. En 1964, Marshall fut le premier à rapporter l’urétéroscope flexible 9 Fr afin de réaliser les premières urétéroscopies diagnostiques (5). Deux années plus tard, Bush (6) décriva l’urétéroscope flexible 7 Fr. En 1971, Takagi (7) innova l’urétéroscope avec système de déflexion permettant ainsi d’explorer le haut appareil urinaire. C’est en 1976 que Lyon et Goodman (8,9) décriva leurs premières urétéroscopies rigides utilisant un cystoscope pédiatrique de 11Fr ayant permis le franchissement du méat urétéral et l’exploration du bas uretère. La première extraction de lithiase de l’uretère pelvien est décrite par Lyon en 1979 avec un urétérocystoscope.

Anatomie de l’uretère

L’uretère est un conduit musculo-membraneux contractile, dont le rôle est de véhiculer les urines depuis le bassinet à hauteur de L1 jusqu’à la vessie. Sa longueur totale moyenne est de 25 a 30 cm. Son calibre varie de 3 à 6 mm. Il présente un trajet descendant, rétro péritonéal au contact des structures ostéo musculaires dans sa portion pariétale avant de croiser les vaisseaux iliaques, gagner la loge pelvienne et pénétrer dans la vessie. Il décrit globalement un S dont la courbure inférieure pelvienne est la plus prononcée. On distingue à l’uretère 3 portions : lombaire, iliaque et pelvienne. Dans chapitre, on détaillera l’anatomie de l’uretère pelvien avec rappel anatomique des uretères lombaire et iliaque.

Anesthésie

L’urétéroscopie se réalise au bloc opératoire sous anesthésie locorégionale ou générale. L’anesthésie locorégionale est particulièrement indiquée en cas d’urétéroscopie basse, car l’uretère pelvien est peu sensible aux mouvements respiratoires (52). Elle est de plus en plus pratiquée avec ou sans sédation intraveineuse et comporte moins de risques pour le patient. Elle permet d’envisager le retour à domicile le jour même de l’intervention. Pour DELIVELIOTIS (66), cette anesthésie avec ou sans analgésie intra veineuse n’accroît pas le risque de plaies urétérales et n’entraîne pas de complications particulières ; et puisqu’il est possible de réaliser une anesthésie générale en cours d’intervention, il n’y aucune raison pour ne pas commencer toutes les urétéroscopies sous analgésie intra veineuse simple. L’anesthésie générale se réalise avec intubation ou masque laryngé selon la durée de l’intervention et du type de l’anesthésie (utilisation de curare ou non). Son inconvénient est la plus grande morbidité. De plus elle ne permet pas le retour à domicile le jour même de l’intervention dans la majorité des cas.

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
I-Historique
II-Rappel anatomique
1- Anatomie de l’uretère
1-1 Anatomie descriptive
1-2 Anatomie radiologique
1-3 Anatomie endoscopique
2- Histologie de l’uretère
2-1 La muqueuse
2-2 La musculeuse
2-3 L’adventice
III- Rappel physiologique
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
I- Aspects épidémiologiques
1- Fréquence
2- Age
3-Sexe
4- Antécédents
II- Données cliniques
1- Symptomatologie
2- Examen physique
III- Données para cliniques
1- Radiographie de L’arbre urinaire sans préparation
2- Echographie vésico rénale
3- Urographie intra veineuse
4- Tomodensitométrie hélicoïdale
5- pyélographie descendante
6- bilan biologique
IV- Caractéristiques de la lithiase
1- Type
2- Taille
3- Nombre
4- Latéralité
5- Retentissement sur le haut appareil urinaire
6- Association à d’autre localisation
V- Technique thérapeutique
1- Anesthésie
2- Position du malade
3- Antibioprophylaxie
4- Urétéroscopie
5- Fragmentation et extraction des calculs
6- Drainage urétéral
7- Séjour post opératoire
8- Evolution post opératoire
VI- Résultat global
1- Succès
2- Echec
DISCUSSION
I – Epidémiologie de la lithiase de l’uretère pelvien
1- Prévalence
2- Facteurs de risque
3- La genèse des calculs
II – Diagnosticde la lithiase de l’uretère pelvien
1- Diagnostic clinique
2- Diagnostic radiologique
III – Caractéristiques de la lithiase de l’uretère pelvien
1- Type
2- Taille
3- Nombre
4- Latéralité
5- Retentissement sur le haut appareil urinaire
IV – Préparation des patients
V – Urétéroscopie : Matériels et technique
1- Matériels utilisés
1-1Cystoscope
1-2 Dilatateurs urétéraux
1-3 Urétéroscope utilisé
1-4 Système d’irrigation
1-5La chaîne vidéo camera
1-6 Lithotripteur endogène
1-7 Moyens d’extraction des calculs
1-8 Matériel à usage unique
1-9 Système de repérage radiologique
2- Technique de l’urétéroscopie
2-1 Anesthésie
2-2 Position du malade
2-3 Etapes de l’urétéroscopie
a- Cystoscopie et Mise en place du guide de sécurité
b- Dilatation urétérale
c- Mise en place de la gaine d’accès urétérale
d-Introduction de l’urétéroscope et passage du méat urétéral
e-Montée dans l’uretère et progression del’urétéroscope
f-Fixation et fragmentation du calcul
g-Extraction du calcul et retrait de l’urétéroscope
h- Retrait de l’urétéroscope
i- UPR et drainage urétéral
VI – Complications de l’urétéroscopie
VII – Résultats de l’urétéroscopie
VIII – Etude comparative des différents moyens de traitement de la lithiase de l’uretère pelvien
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE