Soutenance mémoire
Les articulations sacro-iliaques (S-I) sont une cause fréquente, souvent sous-estimée de lombalgies basses et pygalgies (1). Ce type de douleurs possède une forte prévalence et incidence dans la population générale, pour exemple la prévalence des lombalgies basses atteignait dans l’étude de Meucci et al. près de 20% des sujets de l’étude, âgés entre 20 et 59 ans, toutes étiologies confondues (2). Les articulations SI seraient à l’origine de 15 à 30% de ces douleurs (3–5). Les pathologies S-I représentent donc un enjeu non négligeable de santé publique. L’arthrose S-I est une pathologie courante (6–11), probablement la plus fréquente parmi l’ensemble des pathologies touchant cette articulation, avec pour exemple une prévalence 20 à 100 fois supérieure aux sacro-iliites d’origine inflammatoire (9). Elle reste malgré tout peu étudiée (194 références en avril 2021 dans pubmed en utilisant les mots clés « sacroiliac osteoarthritis » contre 19 752 pour « hip osteoarthritis » ou encore 40 283 avec « knee osteoarthritis ») bien qu’elle participe grandement aux symptômes liés à la pathologie S-I (12). Le diagnostic d’arthrose, de manière générale, repose en premier lieu sur l’interrogatoire et l’examen clinique. On recherchera des douleurs d’horaire mécanique, un dérouillage matinal bref, des limitations fonctionnelles, des « crépitants articulaires », un élargissement de l’articulation… Le recours à l’imagerie n’est pas la règle. Elle interviendra devant des tableaux atypiques avec doutes diagnostiques ou après un échec de la prise en charge initiale, et sera basé initialement sur les radiographies standards. Malheureusement concernant les S-I, l’examen clinique manquera souvent de sensibilité et de spécificité, et ce malgré la multiplication des tests cliniques (1,4,13,14). La difficulté diagnostique des pathologies S-I réside dans le polymorphisme des présentations cliniques et notamment des douleurs (1,15). Cette faible spécificité des tableaux cliniques favorise l’errance diagnostique, en multipliant les étiologies potentielles que ce soit en termes d’organe atteint (hanches, rachis lombaire, muscles, fascias, tendons, nerfs) ou de type de pathologie en présence (arthrose, pathologie inflammatoire, instabilité articulaire, infection, traumatismes…). L’imagerie interviendra donc régulièrement en complément.
Les radiographies standards, qui sont l’imagerie de première intention, pourront permettre de dépister une arthrose S-I mais une analyse fine nécessitera une imagerie en coupe, la lecture radiologique S-I étant difficile (16). La modalité d’imagerie la plus adaptée pour caractériser une arthrose S-I est le scanner (10). En effet, l’arthrose S-I présente la particularité de présenter en premier lieu des altérations osseuses (pincement articulaire initialement focal, sclérose de l’os sous chondral, ostéophytose, érosions fines des berges articulaires) qui seront plus difficilement visibles en IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique). La TDM (tomodensitométrie) permettra avec facilité de réaliser un bilan d’arthrose S-I (17) et sera plus précise que les radiographies standards. Malgré cela, les radiographies et l’IRM restent les modalités utilisées le plus fréquemment en pratique courante pour étudier la pathologie S-I. Ce faible recours à la TDM pourrait participer pour une part à la négligence de l’arthrose S-I par les médecins.
Anatomie de l’articulation sacro-iliaque
L’articulation S-I est la plus grande articulation du squelette axial. Elle permet le transfert des forces verticales du poids du corps du rachis au membre inférieur. Chaque S-I supportant donc la moitié du poids du haut du corps en station debout. Elle est un des constituants du bassin et de l’anneau pelvien, elle participe pour une faible part à la mobilité de ce dernier en association avec la symphyse pubienne. C’est une articulation peu mobile, définie comme une amphiarthrose (du grec amphi, des deux côtés ; et arthron, articulation), située à mi-chemin entre une diarthrose -mobile- et une synarthrose -immobile-. Les autres articulations de ce type sont la symphyse pubienne et les articulations disco-vertébrales. Ces dernières sont caractérisées par des surfaces osseuses articulaires unies par du fibrocartilage. Cependant, elle a également les caractéristiques d’une diarthrose (25) puisqu’elle possède des zones de cartilage hyalin, une capsule articulaire, ainsi qu’une synoviale (3) à la différence des deux autres. Testut et Latarjet l’ont redéfinie en 1949 comme une « diarthroamphiarthrose ». L’articulation S-I est donc une articulation unique en son genre dans le corps humain.
Une S-I se compose du sacrum et de l’iléon. Elle comprend habituellement les vertèbres S1, S2 et S3. La participation de S3 est plus rare chez les femmes (28). Chez celles-ci, les S-I sont en moyenne plus petites et ont des surfaces articulaires plus plates, présentant moins d’irrégularités et d’ondulations de surface (31). Rarement, les S-I peuvent s’étendre à S4, mais aussi à L4 ou L5 (27,28). Cette incorporation des vertèbres lombaires s’appelle anomalie transitionnelle et est fréquente, retrouvée chez environ 30% de la population (32). Elle se caractérise par la présence d’une hypertrophie plus ou moins marquée des dernières apophyses transverses lombaires, pouvant aller jusqu’à la formation de néo-articulations transverso-sacrées.
L’iléon est de forme convexe en regard du promontoire de S2, et le sacrum plutôt concave (3). L’interligne articulaire a une largeur de l’ordre de 2 mm et possède une partie composée de cartilage hyalin sur le versant sacré et de fibrocartilage, principalement sur le versant iliaque (33,34). Le cartilage est deux à trois fois plus épais sur le versant sacré (33–35). La plaque sous-chondrale est à l’inverse plus épaisse sur le versant iliaque (36), et est la moins dense au niveau de la partie moyenne de la surface articulaire (37). Ces caractéristiques pourraient expliquer l’atteinte prépondérante sur le versant iliaque dans les sacro-iliites inflammatoires (28), mais aussi dans l’arthrose S-I.
Cette articulation se compose d’une part articulaire et d’une part ligamentaire :
– Les facettes articulaires possèdent une forme de C, de L inversé ou encore une forme auriculaire (38) (figure 3). A la naissance, les S-I ressemblent à celles des mammifères quadrupèdes, elles possèdent une surface plane et sont parallèles à la colonne vertébrale (27). S’ensuit à la puberté l’apparition d’une courbure dans une direction caudo-dorsale et une augmentation de la surface articulaire. L’étude de l’anatomie comparative avec les mammifères quadrupèdes et de la paléontologie, ont mis en lumière le rôle de la bipédie dans l’apparition de ces changements (27,39). La forme adulte des S-I n’intervient qu’entre 25 et 30 ans (28). La surface articulaire possèdera alors une orientation complexe : une moitié supérieure orientée vers le haut, l’avant et le dedans, et une moitié inférieure orientée sagittalement. A la différence des autres articulations portantes, elle n’est donc pas orientée perpendiculairement aux contraintes qui lui sont appliquées. Pour compenser cette orientation particulière, les surfaces articulaires S-I (SASI) acquièrent à l’adolescence des circonvolutions ou ondulations, complémentaires entre-elles, en miroir l’une de l’autre, donnant une surface « vallonnée », augmentant la congruence. Il s’y associe également une rugosité des surfaces osseuses articulaires, donnant un aspect poreux. L’ensemble de ces modifications ont un but de stabilisation, en augmentant les coefficients de friction de l’articulation (31,34,40).
– La part ligamentaire est complexe (28), composée des ligaments suivants :
o Le ligament sacro-iliaque interosseux (ou ligament axile), qui est l’axe de nutation et contre-nutation du sacrum. Il comble en arrière le creux de la facette articulaire.
o Le ligament sacro-iliaque antérieur qui est un renforcement de la capsule articulaire.
o Les ligaments sacro-iliaques postérieurs, plus épais, qui recouvrent en arrière le ligament sacro-iliaque interosseux.
Cette structure ligamentaire complexe, auquel s’ajoutent en périphérie de l’articulation les ligaments sacroépineux et sacrotubéral, stabilise les S-I et s’oppose à l’écartement des ailes iliaques lors de l’application des forces de contrainte verticale (28,31,40). L’élasticité ligamentaire est supérieure chez la femme et l’est encore plus pendant la grossesse (27), dans le but d’acquérir de la mobilité pour ouvrir l’anneau pelvien. La mobilité S-I reste limitée hors de ce contexte (39). Les S-I jouissent d’un mouvement principal de nutation et contenutation autour de S2 de l’ordre de 2° à 4° en moyenne (27,41) avec l’existence de variations inter-individuelles. L’axe de nutation de l’articulation se situe à hauteur du changement d’orientation des SASI et passe par la zone « antéromoyenne » de l’articulation, étudiée dans notre travail.
|
Table des matières
1. Introduction
a. Contexte
b. Anatomie de l’articulation sacro-iliaque
c. Variations de forme des articulations sacro-iliaques
d. Principales pathologies des articulations sacro-iliaques
e. L’arthrose
f. Articulations sacro-iliaques et arthrose
g. Articulations sacro-iliaques et douleurs
h. Etat des lieux sur le diagnostic des pathologies sacro-iliaques à travers le prisme de l’arthrose
i. Hypothèse et Objectifs
2. Matériel et méthodes
a. Recueil des données
b. Population
c. Analyse de l’arthrose sacro-iliaque
d. Analyse de la forme des surfaces osseuses sacrées et iliaques antérieures
e. Analyse statistique
3. Résultats
4. Discussion
a. Méthodes de mesure des angles et de l’analyse morphologique
b. Choix de la méthode d’acquisition des images
c. Méthode de classification de l’arthrose sacro-iliaque
d. Confrontation à la littérature
e. Forces
f. Limites
5. Conclusion
6. Bibliographie
