Soutenance mémoire
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une altération progressive et irréversible des fonctions rénales due à des lésions anatomo-histologiques intéressant l’unité fonctionnelle du rein (Néphron).
L’évolution se fait à bas bruit et ce n’est que lorsque la fonction rénale globale est réduite de 30 p. cent de sa valeur normale qu’apparaissent les manifestations extra rénales : hypertension artérielle, anémie, manifestations osseuses et neurologiques, etc. (1), ce qui fait la gravité de l’insuffisance rénale chronique car le diagnostic se fait souvent tardivement à l’occasion de ces premiers signes extra rénaux. Ensuite, lorsque l’IRC atteint son stade avancé (dit terminal), il devient indispensable de pallier la carence de l’organe malade pour la survie du patient, soit en assurant artificiellement ses fonctions exocrines par Epuration Extra Rénale ou EER (qui doit être réalisée à vie ou dans l’attente d’une transplantation rénale), soit en faisant une greffe de rein (encore non disponible à Madagascar actuellement). En l’absence de ces moyens thérapeutiques, le pronostic vital d’une IRC est mis en jeu.
ANATOMIE DE L’APPAREIL URINAIRE ET DU REIN
APPAREIL URINAIRE
L’appareil urinaire comprend deux parties essentielles : l’organe sécréteur représenté par les deux reins et le système excréteur. Ce dernier est formé par le bassinet qui fait suite au rein, l’uretère, la vessie et l’urètre. Les rapports anatomiques de l’appareil urinaire sont différents selon le sexe.
ANATOMIE FONCTIONNELLE DU REIN
Chez l’homme, chaque rein pèse 150g environ. C’est un organe pair situé dans la cavité rétro-peritonéale ayant la forme d’un haricot. Il mesure 10 à 12 cm de long, 6 cm de largeur et 2,5 à 5 cm d’épaisseur. Le rein comporte 2 régions :
– le cortex correspondant aux glomérules rénaux,
– et la médullaire dont l’extrémité interne ou papille se projette dans la cavité excrétrice (petits calices).
L’urine sort du tube collecteur et s’écoule respectivement dans les calices, le bassinet et l’uretère. Les 2 uretères s’abouchent dans la vessie après un trajet sous muqueux qui assure un dispositif anti-reflux. Le système excréteur se termine par l’urètre.
Le rein est un organe très richement vascularisé et reçoit environ un quart du débit cardiaque. L’artère rénale principale se divise en artères lobaires. Après avoir pénétré dans le parenchyme rénal, à ces artères font suite les artères inter-lobaires qui se dirigent vers le cortex pour former les artères arquées situées à la base de la médullaire. Les artères inter-lobaires se branchent à angle droit sur les vaisseaux arqués pour traverser le cortex jusqu’à sa périphérie. Elles donnent ensuite naissance aux artérioles afférentes, chacune d’entre elles se terminant par un fin réseau capillaire appelé glomérule.
Chaque glomérule est donc alimenté par une seule artériole afférente et drainé par une artériole efférente qui se ramifie en plusieurs capillaires péri-tubulaires entourant le segment tubulaire du cortex.
HISTOLOGIE FONCTIONNELLE DU REIN
Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein. Chaque rein comprend environ 1.2 millions de néphrons déterminés génétiquement (0.7 à 1.5 millions). Cette variation importante pourrait expliquer la susceptibilité à certaines maladies rénales. Le néphron comprend deux constituants principaux :
• le glomérule rénal ou corpuscule rénal
C’est la partie responsable de la filtration du plasma. Elle résulte de l’association de deux structures : la capsule de Bowman et les réseaux capillaires.
➤ la capsule de Bowman : constituée par une assise unique de cellules aplaties reposant sur une membrane basale.
➤ les réseaux capillaires : constitués de capillaires anastomosés étroitement, et pelotonnés. Ils s’invaginent dans la capsule de Bowman. Dans celle-ci, les réseaux capillaires sont enveloppés par une couche de cellules épithéliales (podocytes) qui constituent le feuillet viscéral de la capsule de Bowman. Ce feuillet viscéral se réfléchit autour du pied vasculaire des réseaux capillaires et se continue par le feuillet pariétal ou la capsule de Bowman proprement dite.
L’espace de Bowman ou chambre glomérulaire sépare le feuillet viscéral et le feuillet pariétal. Il est en continuité avec la lumière du tubule rénal. L’épithélium pariétal de la capsule de Bowman est en continuité avec l’épithélium bordant le tubule rénal. L’artériole afférente vascularise le glomérule et l’artériole efférente draine le glomérule. Ces artérioles pénètrent et quittent le corpuscule au pôle vasculaire qui est habituellement situé à l’opposé du pôle urinaire.
• le tubule rénal
Le tubule rénal s’étend de la capsule de Bowman jusqu’à la jonction avec un tube collecteur. Il a plus de 55 cm de long chez l’homme et est bordé par une couche unique de cellules épithéliales. Chez l’homme, la filtration glomérulaire est produite à un débit constant d’environ 120 ml/min dont environ 119 ml/min sont réabsorbés dans les tubules rénaux. Le tubule rénal, très contourné, comprend 4 zones histo-physiologiques distinctes :
➤ Le tube contourné proximal : c’est la partie la plus longue et la plus contournée. Il constitue l’essentiel du cortex rénal. Approximativement, 75 p. cent de tous les ions et eau du filtrat glomérulaire y sont réabsorbés.
➤ L’anse de Henlé : elle part du tube contourné proximal sous forme d’une branche droite à parois minces (branche grêle). Elle descend du cortex dans la médullaire ; elle y forme une boucle vers l’arrière et remonte par une branche à paroi plus épaisse (branche large) dans le cortex rénal. Chez l’homme, une proportion relativement faible de l’eau du filtrat glomérulaire est réabsorbée au niveau des anses dans les vaisseaux droits. La principale fonction de l’anse de Henlé est de provoquer une forte pression osmotique dans le fluide extracellulaire de la médullaire rénale. Le mécanisme pour lequel cela se réalise est le système à contre-courant rénal.
➤ Le tube contourné distal : c’est la partie la plus courte et moins contournée que le tube contourné proximal. Les ions Na+ sont activement réabsorbés à ce niveau par un processus hormono-dépendant (Aldostérone). Cette réabsorption est en partie couplée avec la sécrétion d’ion H+ ou K+ au niveau du tube contourné distal.
➤ Le canal d’union : c’est la partie terminale du tube contourné distal. Il transporte l’urine aux tubes collecteurs qui convergent pour former de volumineux canaux de Bellini dans la médullaire rénale.
Normalement, ces tubes collecteurs et canaux de Bellini sont imperméables à l’eau. Cependant, en présence de l’Anti-Diurétic Hormon (ou ADH) sécrétée par la post hypophyse, ils deviennent perméables à l’eau qui sera réabsorbée en raison de la forte pression osmotique dans les fluides extracellulaires médullaires. L’eau réabsorbée retournera dans la circulation générale par les vasa recta.
L’anse de Henlé et l’ADH sont donc responsables de l’hyper concentration, d’où l’hypertonie de l’urine par rapport au plasma.
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Table des matières
INTRODUCTION
I- PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-1- Anatomie de l’appareil urinaire et du rein
I-1-1- Appareil urinaire
I-1-2- Anatomie fonctionnelle du rein
I-2- Histologie fonctionnelle du rein
I-3- Rappels physiologiques
I-3-1- Fonctions exocrines du rein
I-3-2- Fonctions endocrines du rein
I-4- Rappels sur l’insuffisance rénale chronique
I-4-1- Définition et généralités
I-4-2- Epidémiologie de l’insuffisance rénale chronique
I-4-3- Physiopathologie de l’insuffisance rénale chronique
I-4-4- Rappels cliniques sur l’insuffisance rénale chronique
I-4-5- Diagnostic positif de l’insuffisance rénale chronique
I-4-6- Etiologies de l’insuffisance rénale chronique
I-5- Les principes de la prise en charge des IRC
II- DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
II-1- Matériels et méthodes
II-2- Résultats
III- TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
III-1- Commentaires et discussions
III-2- Perspectives et suggestions
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
