Anatomie de la trachée

Anatomie de la trachée 

Situation 

La trachée se situe en avant de l’œsophage et présente deux segments : un cervical et un thoracique. La trachée cervicale s’étend du bord inférieur du cartilage cricoïde jusqu’à l’incisure jugulaire du sternum, en regard de la 2éme vertèbre thoracique. La  trachée thoracique débute à hauteur de l’incisure jugulaire et se termine par une bifurcation (carène), à hauteur de la 5éme vertèbre thoracique, donnant naissance aux bronches principales droite et gauche. Dès leur origine, les bronches divergent formant un angle de 70◦ l’une par rapport à l’autre. La bronche souche droite est courte (20 à 25 mm), de fort calibre (15 à 16 mm) et verticale faisant un angle de 25◦ avec l’axe trachéal, ce qui explique la fréquence des corps étrangers bronchiques droits. À l’inverse, la bronche souche gauche est plus longue (40 à 45 mm), de plus petit calibre (10 à 11 mm) et horizontalisée faisant un angle moyen avec l’axe trachéal de 45◦.

Orientation

La trachée se porte obliquement en bas et en arrière. Ainsi dans sa portion cervicale, elle n’est qu’à 15 mm de la peau, tandis qu’en regard de la fourchette sternale, elle se trouve à 3 cm des téguments. Dans le thorax, par cette obliquité et l’inclinaison inverse de la paroi thoracique antérieure, la trachée devient encore plus postérieure et difficile d’accès par voie antérieure. De plus, la trachée est déviée légèrement à droite par la crosse de l’aorte qui peut être responsable de compression trachéale pathologique.

Morphologie

La trachée est un conduit membrano-cartilagineux ayant la forme d’un cylindre aplati à sa face postérieure. Cette face postérieure représente un quart à 1/5 de la circonférence. Sa partie cylindrique antérieure présente des saillies transversales superposées, correspondant aux anneaux trachéaux. La forme de ces anneaux a été classée en six types : Circulaire, en « Fer à cheval », elliptique, triangulaire, semi-circulaire, et en U inversé.

Dimensions 

La longueur moyenne de la trachée est de 12 cm chez l’homme et de 11 cm chez la femme. Les segments cervical et thoracique sont pratiquement de même taille: 6 à 7 cm. Cependant, cette longueur varie selon l’âge, le sexe et les sujets. De plus, chez un même sujet, elle peut varier également selon que le larynx est en repos ou en mouvement, selon que la tête est en extension ou en flexion. Cette amplitude de variation est de l’ordre de 3 à 4 cm. Cette laxité permet les résections–anastomoses chirurgicales de trachée pouvant emporter jusqu’à six anneaux trachéaux. Le calibre trachéal dépend également du sexe (plus grand chez l’homme que chez la femme) et de l’âge, ce qui explique les différentes tailles des canules de trachéotomie et des sondes d’intubation.

Rapports anatomiques 

Sur toute sa hauteur, la trachée est entourée d’un tissu cellulo-adipeux lâche, jouant le rôle de séreuse et favorisant les mouvements trachéaux. Au niveau thoracique, ce tissu s’étend à tout le médiastin, expliquant la diffusion thoracique des infections cervicales ou des emphysèmes, lors de plaies trachéales.

Trachée cervicale

Rapports antérieurs 

Au niveau des deux ou trois premiers anneaux, la trachée est en rapport avec l’isthme thyroïdien qui adhère fortement par le ligament suspenseur de la thyroïde. Plus superficiellement se trouvent les muscles infra-hyoïdiens, avec en profondeur les muscles sterno-thyroïdiens, délimitant un triangle à base supérieure. En superficie, les muscles sterno-hyoïdiens forment un triangle à base inférieure et sont compris dans la lame pré-trachéale musculaire du fascia cervical. La lame superficielle du fascia cervical est recouverte en superficie par le platysma (muscle peaucier du cou). Entre ces deux plans se trouvent les veines jugulaires antérieures droites et gauches.

Rapports postérieurs
Sur toute sa hauteur, la trachée répond à l’œsophage auquel elle est unie par un tissu cellulaire plus ou moins dense et des tractus musculo-élastiques. À gauche, l’œsophage déborde légèrement de la trachée, rendant les rapports avec le nerf laryngé récurrent plus intimes.

Rapports latéraux
Dans sa partie supérieure, la trachée est en rapport avec les lobes thyroïdiens qui peuvent provoquer une déviation, voire une compression trachéale en cas de goitre volumineux. Ils peuvent également envoyer des prolongements postérieurs entre la trachée et l’œsophage. À gauche, la trachée est en rapport étroit avec le nerf laryngé récurrent qui chemine verticalement dans l’angle oeso-trachéal contre la face antérieure de l’œsophage. À droite, le nerf laryngé récurrent a un trajet plus oblique, dessinant la bissectrice de l’angle formé par la trachée et l’artère thyroïdienne inférieure droite. Dans sa partie plus inférieure, la trachée cervicale est en rapport avec le paquet vasculo-nerveux du cou : artère carotide commune, veine jugulaire interne, nerf vague.

Trachée thoracique 

La trachée thoracique est située dans le médiastin moyen.

Rapports antérieurs
Dans sa partie supérieure, la trachée thoracique est en rapport direct avec le tronc veineux brachiocéphalique. Elle croise plus bas le tronc artériel brachiocéphalique et l’artère carotide commune gauche qui se dirigent en haut et en dehors en s’écartant l’un de l’autre. Dans sa partie inférieure, la carène est en rapport avec la branche droite de l’artère pulmonaire, la bifurcation artérielle se faisant normalement à gauche de la carène. En avant monte la crosse de l’aorte dont la partie horizontale passe au-dessus de l’artère pulmonaire droite et croise la partie antérolatérale gauche de la trachée.

Rapports postérieurs
Comme à l’étage cervical, la trachée thoracique est appliquée contre l’œsophage qui déborde légèrement sur la gauche.

Rapports latéraux
Latéralement, la trachée thoracique est en rapport avec, à gauche, la crosse de l’aorte qui la croise d’avant en arrière, au-dessus du pédicule pulmonaire gauche, le nerf pneumogastrique, le nerf laryngé récurrent gauche, la chaîne ganglionnaire récurrentielle gauche, le canal thoracique, la plèvre médiastinale et le poumon gauche. Du côté droit, la crosse de la grande veine azygos croise la trachée d’arrière en avant, pour aller se jeter dans la veine cave supérieure, en passant au-dessus du pédicule pulmonaire droit. Le nerf vague se place entre la trachée en dedans et la veine azygos en dehors. Enfin la plèvre médiastinale sépare la trachée du poumon droit.

Vascularisation

Artères trachéales

Au niveau cervical, les artères proviennent principalement des artères thyroïdiennes inférieures (parfois de l’artère thyroïdienne moyenne). Au niveau thoracique, la vascularisation artérielle est plus variable. Elle provient surtout des artères thymiques et de l’artère bronchique droite. L’artère thyroïdienne moyenne, lorsqu’elle est présente, y participe aussi, ainsi que l’artère oeso-trachéale ascendante. L’artère thoracique interne, branche de l’artère sub-clavière, donne trois ou quatre branches qui vascularisent la partie latéro-trachéale inférieure.

Veines trachéales
Les veines du segment cervical de la trachée sont nombreuses et de petit calibre. Elles se jettent par les veines thyroïdiennes inférieures et les veines œsophagiennes dans le système cave supérieur. Au niveau thoracique, les veines se drainent également dans les veines œsophagiennes.

Vaisseaux lymphatiques
Au niveau cervical, les vaisseaux lymphatiques se dirigent latéralement et en dehors pour rejoindre les noeuds lymphatiques qui s’échelonnent à la face latéro-postérieure de la trachée ; ce sont les chaînes ganglionnaires récurrentielles en rapport étroit avec le nerf récurrent. Les lymphatiques du segment thoracique, quant à eux, se drainent également dans les noeuds lymphatiques latéro-trachéo-oesophagiens. Ces noeuds trachéo-bronchiques constituent le groupe ganglionnaire le plus important du thorax.

Innervation 

L’innervation de la trachée est végétative, sympathique et parasympathique. L’innervation sympathique est issue de la chaîne sympathique cervicale et des trois premiers ganglions thoraciques. L’innervation parasympathique est médiée par le nerf vague droit et les nerfs laryngés récurrents. La trachée thoracique est innervée par le nerf vague droit et le nerf récurrent gauche, tandis que la trachée cervicale est innervée par les deux nerfs laryngés récurrents. Ils assurent l’innervation motrice du muscle trachéal, sensitive de la paroi et sécrétrice des glandes trachéales .

L’innervation végétative sensitive périphérique dépend des mécanorécepteurs situés au niveau de la bifurcation trachéale, de l’arbre bronchique et des hiles pulmonaires, mais également des chémorécepteurs carotidiens et aortiques. Ainsi, le réflexe de toux est déclenché par des stimulations mécaniques et chimiques de la muqueuse et évite l’encombrement trachéo-bronchique endogène par des sécrétions ou exogène par des corps étrangers.

Physiologie 

Respiration 

La respiration, au sens strict du terme, est un échange gazeux entre le milieu ambiant et l’organisme, échange possible grâce aux successions d’inspiration et d’expiration. L’air inhalé chemine dans la trachée puis les bronches jusqu’aux alvéoles pulmonaires où a lieu l’hématose sanguine. La trachée constitue, avec la cage thoracique, le système respiratoire passif qui subit, à chaque cycle respiratoire, les variations de pression induites par les muscles ventilatoires.

Phonation

Elle met en jeu plusieurs organes :
• le larynx, organe vibratoire ;
• la trachée et les poumons pour la dynamique ventilatoire ;
• l’ensemble naso-bucco-pharyngé qui constitue les résonateurs.
Lors de la phonation, l’adduction des cordes vocales crée un obstacle qui augmente la pression sous-glottique. Le son émis est d’intensité d’autant plus forte que la pression sous-glottique est élevée.

Drainage mucociliaire
La trachée est recouverte d’un épithélium pseudo-stratifié cilié à cellules muqueuses caliciformes, dit « de type respiratoire », qui sécrète un mucus. Ce mucus présente deux phases d’état : une phase aqueuse « sol », profonde, très fluide, dans laquelle battent les cils, et une phase « gel », viscoélastique, située à la partie apicale des cils.

Barrière immunitaire
La fonction immunitaire de la trachée est assurée par les organes lymphoïdes secondaires associés à la muqueuse respiratoire : bronchial associated lymphoid tissue (BALT). Ces organes lymphoïdes sécrètent des lymphocytes qui migrent vers la lumière trachéale à la rencontre d’un antigène. Lorsqu’un lymphocyte B entre en contact avec un antigène, il devient mature et se transforme en plasmocyte sécréteur d’immunoglobulines (Ig). C’est l’immunité humorale. Il existe également, au niveau trachéal, une immunité de type cellulaire. Elle met en jeu les lymphocytes T et les macrophages.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPELS
1. La Trachée
1.1. Anatomie de la trachée
1.1.1. Situation
1.1.2. Orientation
1.1.3. Morphologie
1.1.4. Dimensions
1.1.5. Rapports anatomiques
1.1.5.1. Trachée cervicale
1.1.5.1.1. Rapports antérieurs
1.1.5.1.2. Rapports postérieurs
1.1.5.1.3. Rapports latéraux
1.1.5.2. Trachée thoracique
1.1.5.2.1. Rapports antérieurs
1.1.5.2.2. Rapports postérieurs
1.1.5.2.3. Rapports latéraux
1.1.6. Vascularisation
1.1.6.1. Artères trachéales
1.1.6.2. Veines trachéales
1.1.6.3. Vaisseaux lymphatiques
1.1.7. Innervation
1.1.8. Histologie
1.2 Physiologie
1.2.1. Respiration
1.2.2. Phonation
1.2.3. Drainage mucociliaire
1.2.4. Barrière immunitaire
2. L’intubation trachéale
2.1. Historique
2.2. Indications de l’intubation orotrachéale
2.3. Matériel
2.3.1. Le laryngoscope
2.3.2. Sondes d’intubation
2.3.3. Matériel complémentaire
2.4. Préparation du patient
2.5. Monitorage Standard
2.6. Technique
2.6.1. Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe
2.6.2. Intubation nasotrachéale
2.7. Pression de gonflage du ballonnet de la sonde d’intubation
2.8. Surveillance du patient intubé
2.9. Complications
2.9.1. Complications locorégionales immédiates
2.9.2. Complications locorégionales secondaires
2.9.2.1. L’épanchement intra-sinusien
2.9.2.2. Les nécroses septale, vélaire, ou columellaire
2.9.2.3. L’œdème glottique
2.9.2.4. Les granulomes
2.9.2.5. La paralysie récurrentielle transitoire uni- ou bilatérale
2.9.2.6. Les sténoses glotto-sous-glottiques ou trachéales
2.9.2.6.1. La physiopathologie des STPI
2.9.2.6.2. Facteurs favorisant les sténoses trachéales post-intubation
2.9.2.6.3. Diagnostic
2.9.2.6.3.1. Clinique
2.9.2.6.3.2. Paraclinique
3. Prise en charge de la STPI
3.1. Le traitement médical
3.1.1. La corticothérapie
3.1.1. L’antibiothérapie
3.1.1. La Mitomycine C
3.2. Traitements endoscopiques
3.2.1. Techniques de désobstructions
3.2.1.1. Dilatation
3.2.1.2. Techniques laser
3.2.2. Calibrage
3.3. Le traitement chirurgical
3.3.1. La résection anastomose trachéale
3.3.2. La laryngo-trachéoplastie
3.3.3. Gestion de la Ventilation en peropératoire
3.3.3.1. Ventilation conventionnelle
3.3.3.2. Jet-ventilation
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
2. PATIENTS ET METHODES
2.1. Patients
2.1.1. Critères d’inclusion
2.1.2. Critères de non inclusion
2.1.3. Population d’étude
2.2. Méthodes
2.2.1. Type d’étude
2.2.2. Période d’étude
2.2.3. Données
2.2.3.1. Procédure de collecte
2.2.3.2. Paramètres étudiés
2.2.4. Collecte et analyse des données
2.3. Ethique
3. RESULTATS
3.1. Épidémiologie
3.1.1. L’incidence
3.1.1. L’âge
3.1.2. Le genre
3.1.3. Les antécédents médico-chirurgicaux
3.2. Lieu de réalisation des intubations trachéales
3.3. Indications de l’intubation trachéale
3.4. Durée de la ventilation mécanique
3.5. Données cliniques de la STPI
3.5.1. Signes cliniques
3.5.2. Délai d’apparition de la dyspnée
3.5.3 Données paracliniques
3.5.3.1. Radiographie du thorax
3.5.3.2. TDM cervico-thoracique
3.5.3.3. Endoscopie
3.5.3.3.1. Siège de la sténose
3.5.3.3.2. Type de sténose
3.5.3.3.3. Degré de la sténose trachéale
3.5.3.3.4. Étendue de la sténose trachéale
3.6. Modalités thérapeutiques
3.6.1. En réanimation
3.6.2. En ORL
3.6.2.1. Structure ORL de prise en charge de la STPI
3.6.2.2. Traitement médical
3.6.2.3. Traitement endoscopique
3.6.2.4. Traitement chirurgical
3.6.2.4.1. Trachéotomie chirurgicale
3.6.2.4.2. Chirurgie curative
3.7. Données évolutives
3.7.1. Evolution favorable
3.7.2. Complications
3.7.3. Mortalité
3.7.3.1. Causes de Décès
3.7.3.2. Mortalité en fonction du type de chirurgie
DISCUSSION
4. DISCUSSION
4.1. L’incidence des STPI
4.2. L’âge
4.3- Le genre
4.4- Les indications de l’intubation trachéale
4.5- La durée de l’intubation trachéale
4.6- La pression de gonflage du ballonnet
4.7- Les signes cliniques
4.8- Délai d’apparition des symptômes
4.9- Le type de sténose
4.10- Le degré de sténose
4.11- L’endoscopie
4.12- La chirurgie curative
4.13- Les complications
4.14- La mortalité
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE

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